经输尿管镜钬激光碎石术知情同意书
经皮肾输尿管镜碎石取石术手术知情同意书精编版
手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室及病区：泌尿外科A病区床号：ID号：尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患疾病：双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案：1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术2、体外冲击波碎石3、口服药物治疗。
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑，自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、术中术后出血：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。
出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管压迫止血，二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术；若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血，甚至行肾部分切除或肾切除术。
出血量大致休克，需输血抢救。
术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血。
2、如果术中证实为脓肾，为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术。
3、邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸，损伤肝脏、脾脏致出血，损伤结肠致感染和肠瘘。
4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔；严重的撕脱伤需改开放手术治疗。
5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症，发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。
6、术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。
7、术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡，严重者可发生心衰、呼吸困难，甚至危及生命。
8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液，严重者需腰部切口置管引流。
9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变，需进一步行相应治疗。
经输尿管镜钬激光碎石术知情同意书
经输尿管镜钬激光碎石术知情同意书姓名性别年龄科别病案号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有1、需要在xx下进行术。
经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术是治疗输尿管结石的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外及并发症由麻醉师交待。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：1）术中因结石位置特殊或；输尿管解剖变异，致；输尿管镜进镜失败，需特其他方式治疗；2）术中可能会损伤周围毗邻血管、神经、组织；或损伤周围脏器；如尿道、膀胱损伤，可能需再次行尿道扩张或手术；3）术中、术后结石或尿液内细菌、毒素释放，肾周血肿、水肿、尿外渗，致严重感染、高热，甚至感染性休克，危及生命；4）结石嵌顿或多次体外碎石致局部输尿管腔炎性水肿、狭窄，致腔镜手术不能完成，需进一步行开放手术；术中、术后出血；术后管腔狭窄、肾积水无改善、加重，需再次手术切除狭窄段。
5）由于结石粘连、不光滑，可能导致输尿管穿孔、撕脱、出血，输尿管狭窄；6）结石较大、较硬，术中结石漂移入肾；术后结石残留、复发、不能排净，需再次手术碎石或体外碎石治疗；7）术中酌情留置输尿管导管、支架管，可能引起术后尿频、尿急、血尿等不适，或因输尿管返流出现感染、高热；8）术中、术后诱发原有疾病恶化，出现意想不到的严重心脏、肺、脑并发症或肝肾等脏器功能障碍，血栓性静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等，可能危及生命；9）因病灶或患者健康原因中断手术，但其相应较高治疗费用仍需患者承担；10）术中发现结石已排出或结石漂移入肾脏，仅行输尿管镜检查，其相应较高治疗费用仍需患者承担；11）根据患者情况术后可能转入监护病房；12）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；13）如遇其他不可预知意外，我们即时诊断并给与相应处理。
输尿管软镜碎石手术协议书
输尿管软镜碎石手术协议书甲方（患者或其家属）：_________身份证号/统一社会信用代码：_________联系地址：_________联系电话：_________乙方（医疗机构）：_________法定代表人/负责人：_________联系地址：_________联系电话：_________鉴于甲方因患有_________疾病，需要进行输尿管软镜碎石手术治疗，乙方具备实施该手术的医疗资质和能力，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就手术治疗事项达成如下协议：一、手术内容乙方将为甲方实施输尿管软镜碎石手术，以治疗甲方所患的结石疾病。
二、手术风险及并发症1. 输尿管软镜碎石手术存在一定的风险和并发症，包括但不限于：感染、出血、输尿管损伤、肾功能损害等。
乙方已就上述风险及可能出现的并发症向甲方或其家属进行了充分说明。
2. 甲方或其家属已充分了解手术风险及并发症，并愿意承担相应的风险。
三、手术费用及支付方式1. 甲方应向乙方支付手术费用共计人民币_________元整。
2. 甲方应在签订本协议后____个工作日内支付手术费用的___%作为定金，余款在手术前_________个工作日内付清。
四、术后护理与康复1. 乙方应为甲方提供术后护理服务，指导甲方进行康复训练。
2. 甲方应遵医嘱，按时服药、定期复查，积极配合术后康复。
五、违约责任1. 甲乙双方应严格履行本协议约定的义务，如因一方违约导致另一方损失的，违约方应承担赔偿责任。
2. 若因不可抗力因素导致本协议无法履行的，双方均不承担违约责任。
六、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 若双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 未尽事宜，可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
手术知情同意书
手术知情同意书
姓名：性别：年龄科室住院号床号：
术前诊断：
诊断依据：
拟行手术：拟行手术时间：
手术适应症：
经皮肾镜手术目前已是一项成熟的技术，但鉴于结石疾病的特点及该手术的特点，术中及术后可能发生以下意外或并发症：
1、麻醉意外。
2、穿刺失败改开放或二期手术或改其它治疗方法。
3、大多数结石不能一次取净，需分次或术后由于目前医学科学发展水平的限制和医学科学的特殊性，尚难以完全避免医生告知的上述手术意外和并发症。
由于病情需要，我要求进行经皮肾镜手术治疗。
患者签名：患者家属签名：
经治医师签名：上级医师签名：
年月日
11、术后高热、感染及败血症。
12、术后肾造瘘管脱出，需进一步采取其它措施。
13、术后动静脉瘘长期血尿。
14、结石复发。
15、其他意外情况。
以上各种意外或并发症均有导致肾脏丢失的可能甚至危及生命。
医生将尽职尽责，尽最大努力防止或降低手术意外及并发症发生，但仍有发生可能，甚至导致死亡，请患者及家属慎重考虑。
4、肾脏或血管损伤出血，严重时致休克甚至死亡，必要时需开放手术或介入栓塞止血。
5、尿液或冲洗液外渗致肾周积尿积液，严重时呼吸心跳骤停。
6、上尿路或集合系统损伤，严重时需改开放手术。
7、肺空气栓塞。
8、肾盂输尿管连接部断裂或术后狭窄。
9、临近脏器损伤，如肠管、肝、脾、胰、胸膜及肺等损伤。
10、水电解质紊乱。
碎石知情同意书
1.全身出血性疾病不宜碎石。
2.妊娠妇女、带有心脏起搏器者、新发的脑血管疾病、心力衰竭及严重的高血压、心率紊乱、肺功能障碍者不宜碎石。
3.传染病活动期、泌尿系感染急性发病期不宜碎石。
4.糖尿病患者病情未控制的不宜碎石。
5.血尿：治疗后出现血尿时正常现象，必要时需要输液并用止血药物。
6.绞痛：排石过程中结石颗粒梗阻于输尿管狭窄处，可用解痉药物对症处理。
7.发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。
8.皮肤红斑：个别病人会出现皮下出血பைடு நூலகம்，一般不用处理。
9.内脏损伤：肾周围及肾膜下血肿，有出血倾向及高血压的病人较易发生。
10.结石不宜破裂：需多次碎石治疗（如结石过大）。
11.结石不能破裂：需改行其他方法碎石或手术切开取石。（如结石与组织粘连等）
病人或病人家属意见：我已经了解了我的病情及体外冲击波碎石术同样接受体外冲击波碎石治疗。
病人签字_________（或）病人家属签字__________
年月日
太和医院体外冲击波碎石术治疗知情同意书
病人姓名：性别：年龄：诊断：
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等。
经输尿管软镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的护理体会
经输尿管软镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的护理体会
一、术前护理
1.了解患者病史及手术相关情况，并向患者耐心解释手术的操作过程和术后护理要点，消除患者的紧张和恐惧心理。
2.术前测量患者身高、体重、血压、心电图等基础生命体征，根据患者的疾病情况，
确定术前禁食禁水时间。
3.安排好手术床位、手术器械和药品等，确保手术的顺利进行。
1.细心观察患者的意识状态、呼吸、心跳等生命体征变化，配合麻醉医生对患者进行
监护和护理。
3.协助医生对患者进行钬激光碎石、冲洗、取石等操作，密切注意患者的疼痛感觉，
控制好疼痛程度，给予必要的镇痛和舒适护理。
4.保持手术室整洁卫生，根据需要配合医生将碎石、血液等废物清除。
5.注意消毒、隔离和安全措施，避免手术过程中发生意外事件，保障患者和医护人员
的安全。
1.患者术后应在恢复室内密切观察，监测生命体征的变化，及时发现和处理异常情
况。
2.对术后患者进行必要的护理和宣教，如病情恢复情况、饮食起居注意事项、药物使
用方法和副作用等。
3.密切关注患者排尿情况，观察尿液颜色、量、味等，发现异常情况及时通知医生处理。
4.术后应加强患者的营养和水分补充，促进身体的康复，加快恢复期。
总之，经输尿管软镜钬激光碎石取石术是治疗肾结石的一种高效、安全、低创的方法，能够减少患者的痛苦和疾病对生活的影响，对其术前、术中和术后的全程护理工作也要求
护士具备较高的专业素质和护理技能。
希望通过本次实践，能够提高自身的护理质量和水平，更好地为患者服务。
输尿管软镜钬激光碎石术治疗经皮肾镜取石术术后的残留结石
前后 的生 活 质 量 。 疗效判定标准 ： 术 后 １个 月 ， 对 本 组
结石 ， 则多采用体外震波碎石术治疗 ， 但 为 硬 膜外 麻 醉 联合 腰麻 ．手 术 体 位 为 截 患 者 实施 影 像 学检 查 ，若 影 像 学 检 查 结 较 长 一 段 时 间 的 临 床 应 用 发 现 ．体 外震 石位 。术 中手 术 医师 先 使 用 ８ ． ０ ， ９ ． ０ 输 尿 果显 示 患 者体 内无 残 留 结 石 或残 留 结 石
临 床 问 题 之 －［ ” 。 国＃ ｂ ｒ ｔ ￣ 床 数 据 调 查 结果 中 ６例 为 上 盏 结 石 ， ２例 为 中盏 结 石 ， ｌ １ 实 施 影 像 学 检 查 ，明 确 留置 双 Ｊ管 的 具
显 示 复 杂 性 肾 结 石 患 者 术 后 结 石 残 留 发 例 为 下盏 结 石 ，最 小 结 石 直径 为 １ ． １ ｅ ｍ， 体位 置 和残 留结 石 治 疗 效 果 。
． ４ ｅ ｍ． 无 明显 临 床 症 状 ， 不 影 波 碎 石 术 的 治疗 效果 易受 多 种 因 素 的影 管硬 镜 探 查 患 者 患 肾 同侧 输 尿管 ，并 将 直 径 小 于 ０
响， 如患 者 机 体 状 况 、 结 石 硬度 等嘲 。 输尿 输尿 管硬 镜 推 行 至 患者 。 肾盂 ，明确 患 者 响 日常生 活 即判 定 为 碎 石 成 功 。 管 软 镜 钬 激 光 碎 石 术 是我 国 临 床 治疗 肾 是否 合 并 输 尿 管 狭 窄 、 扭曲变形等病变 ， 生 活 质 量 评 价 标 准 ：使 用 Ｓ Ｆ 一 ３ ６量
生率约为 ３ Ｏ ％ ，残 留 结 石 不 仅 会对 患 者 最 大结 石 直 径 为 １ ． ９ ｃ ｍ。 本 院 本 次 研究 开 １ ． ３ 评 价 指 标 ：本 次 研 究 １ ９例 患 者 的 的 机 体 健 康 造 成 危 害 ，也 会对 患 者 的生 展前 ，已 向本 组 患 者讲 解 研 究 目的 和 方 评价 指标 包 括 手 术 时 间 、一 次性 碎 石 成
输尿管软镜下钬激光碎石取石术和微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术
DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2019.12.019 作者单位：361003 厦门，厦门大学附属第一医院泌尿外科 通信作者：邢金春，E-mail：att@
毒铺单，插入导尿管，再接上尿袋。然后调整患者体位为俯 卧位，使用超声定位结石部位后，将 18 G 的穿刺针通过穿刺 架插入肾盏，见到尿液从穿刺针流出便可确认穿刺成功，沿穿 刺针置入导丝并退出穿刺针，尖刀切开皮肤约 1 cm 后将筋膜扩 张器沿导丝扩张通道至 16 F，然后放置 16 F 工作鞘建立取石通 道，置入肾镜，找到肾盂或肾盏内结石，并使用 200 μm 钬激 光光纤碎石，检查无结石残留后找到肾盂输尿管连接处，在 直视下置入斑马导丝，放置 5~6 F 双 J 管，术后 5~7 d 复查， 确认无残留结石后拔出肾造瘘管，术后 2~4 周拔出双 J 管。 1.3 观察指标 （1）两组手术情况比较。记录手术时间、 术 中 出 血 量、 住 院 时 间、 观 察 术 后 4 周 结 石 清 除 情 况； （2）术前和术后 1 天比较两组肾功能指标。血清胱抑素 C （Cystatin C, Cys-C）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋 白（Neuteophil Gelatinase-associated Lipocalin, NGAL） 均 使 用微球增强透射免疫比浊法检测，尿肾损伤分子 -1（Kidney Injury Molecule 1, KIM-1）水平使用酶联免疫吸附法检测； （3） 术 前 和 术 后 1 天 比 较 两 组 氧 化 应 激 指 标。 丙 二 醛 （Malondialdehyde，MDA）使用硫代巴比妥酸法检测，谷胱 甘肽过氧化物酶（Glutathione Peroxidase，GSH-Px）使用双 硫代对硝基苯甲酸显色法检测，超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）水平使用黄嘌呤氧化酶法检测；（4）观 察记录并发症发生情况。 1.4 统计学处理 采用统计学处理软件 SPSS 22.0 进行数据 处理，计量资料、以 —x±s 表示，比较采用 t 检验，计数资料 用频数和率表示，比较采用 χ2 检验，以 P<0.05 表示差异有 统计学意义。
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经输尿管镜钬激光碎石术知情同意书
姓名性别年龄科别病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有
1、需要在xx下进行术。
经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术是治疗输尿管结石的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外及并发症由麻醉师交待。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：
1）术中因结石位置特殊或；输尿管解剖变异，致；输尿管镜进镜失败，需特其他方式治疗；
2）术中可能会损伤周围毗邻血管、神经、组织；或损伤周围脏器；如尿道、膀胱损伤，可能需再次行尿道扩张或手术；3）术中、术后结石或尿液内细菌、毒素释放，肾周血肿、水肿、尿外渗，致严重感染、高热，甚至感染性休克，危及生命；
4）结石嵌顿或多次体外碎石致局部输尿管腔炎性水肿、狭窄，致腔镜手术不能完成，需进一步行开放手术；术中、术后出血；术后管腔狭窄、肾积水无改善、加重，需再次手术切除狭窄段。
5）由于结石粘连、不光滑，可能导致输尿管穿孔、撕脱、出血，输尿管狭窄；
6）结石较大、较硬，术中结石漂移入肾；术后结石残留、复发、不能排净，需再次手术碎石或体外碎石治疗；7）术中酌情留置输尿管导管、支架管，可能引起术后尿频、尿急、血尿等不适，或因输尿管返流出现感染、高热；8）术中、术后诱发原有疾病恶化，出现意想不到的严重心脏、肺、脑并发症或肝肾等脏器功能障碍，血栓性静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等，可能危及生命；
9）因病灶或患者健康原因中断手术，但其相应较高治疗费用仍需患者承担；
10）术中发现结石已排出或结石漂移入肾脏，仅行输尿管镜检查，其相应较高治疗费用仍需患者承担；11）根据患者情况术后可能转入监护病房；
12）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；
13）如遇其他不可预知意外，我们即时诊断并给与相应处理。
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
术后注意事项包括但不限于：
1、
2、
3、
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的xx。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名日期____年__月__日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日
医生xx
已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。