胆囊超声

胆道疾病超声检查
川北医学院附属医院超声诊断科 主讲人：张宁
第一节
胆系解剖概要
胆道系统是指将肝细胞所分泌的胆汁输送至十二指肠内的管 道，分为肝内和肝外两部份。肝内部份称为肝内胆管，由毛细胆 管、小叶间胆管、段（叶）胆管及逐渐汇合而成的左右肝管组成， 在肝内形成胆管树。肝外部份包括肝总管、胆总管、胆囊。
胆总管扩张、结石（多个融合）
三、肝内胆管结石（Stones in the Intrahepatic Bileduct）
声像图：
肝内出现强回声，呈圆形、斑点状、条索状或边界不规则 的片状。强回声沿着与门脉伴行的左右肝管及其分支分布，常 有声影。结石部肝内胆管呈囊状或多叉状平行管征。被堵塞的 胆小管反复发炎、淤胆，相应部位肝实质回声粗大不均，甚至 萎缩。常与肝外胆管结石并存而出现相应声像图改变（图示）。
第三节
一、正常胆囊
胆系正常声像图
当胆囊内储存有胆汁时，其纵断面呈梨形，长茄形或椭圆形， 由胆囊壁构成的轮廓线清晰明亮，曲线光滑，整齐，胆囊腔内呈 无回声区，后壁回声增强。有时胆囊颈部曲折而使胆囊腔显示两 个无回声区，在移动探头角度或改变患者体位后两无回声暗区相 通或合成一个无回声区。胆囊纵轴指向肝门，颈部位置较深，靠 近PV可带有声影。自胆囊颈部至门静脉右支或门静脉主干之间的 肝裂内，有一条由结缔组织形成的线状高回声，这是识别胆囊位 置的重要标志。胆囊管纤细常不能显示。胆囊体前壁贴于胆囊床， 底部游离于肝下缘邻近腹前壁。 正常胆囊超声测值：正常胆囊长径一般不超过7cm，前后径 多数不超过3cm，4cm以上者为胆囊肿大，胆囊壁厚小于0.3cm。
由左、右肝管在肝门处汇合而成，长的3—4cm内径约0.4-0.6cm，在肝十二指肠韧带外缘行走于门静脉的右前方，下行与 胆囊管汇合成CBD，肝总管背侧有右肝动脉横行通过。
三、胆总管（Common Bile Duct）
长约7—9cm，内径约0.6--0.8cm，壁厚约0.2--0.3cm。胆 总管的行程可分为四部分： 1、十二指肠上段：位于肝十二指肠韧带内，在PV之右前 （固有）肝动脉之右。这一段相当于胆总管上段。体表投影与 PV一致，超声易于显示。 2、十二指肠后段：紧贴于十二指肠第一段之后 ，在下行 中逐渐向右弯曲离开门静脉，走在门静脉右侧，下腔静脉前方。 3、胰腺段：约2/3穿过胰腺实质，1/3位于胰头背侧沟内， 下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方，十二指肠后段和胰 腺段相当于胆总管下段，其其体表投影基本与下腔静脉一致， 超声对胆总管下段显示比较困难，此段管腔狭窄，结石容易停 留，胰头癌，胰腺炎等亦易引起阻塞。 4、十二指肠内段：此段斜行穿入十二指肠壁内，开口于十 二指肠乳头部，其开口前形成膨大的乏特氏壶腹，胰管常在此 与其共同汇合。周围有括约肌围绕，称俄狄（oddi）氏括约肌。 除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。
（4）、内部回声呈高回声或中等回声，后方无声影；
（5）、体积较小，有的仅为强回声点，最大直径多 ＜1.0cm； （6）、一般为多发，以胆囊体部多见； （7）、炎性息肉声像图表现与胆固醇息肉基本相同，唯 其内部回声稍低，且常合并有慢性胆囊炎，蒂较细的息肉可 以从囊壁脱落并从胆囊排出，故术前一日复查是必要的。
结石声影
结石性胆囊炎
结石性胆囊炎伴胆汁淤积
“胆囊－结石－声影”三征 Wall-echo-shadow complex(WES)
鉴别诊断
1、胆囊内充满结石应与肝门附近的肠气回声鉴别：肠气回 声形态不固定，其声影内有多重反射的回声，为“混浊声影”， 不如结石后方声影清晰，整齐，且声影随肠袢蠕动而移动。
二、正常胆管声像图
左、右肝管分别走行在门脉左、右支的腹侧，紧贴在它们 的前壁，内径约0.2cm。声像图上肝外胆管分为上下两段。上段 相当于肝总管和胆总管的十二指肠上段，自肝门发出后与PV伴 行，易于显示，其纵断声像图表现为位于门静脉腹侧并贴近其 前壁的一条平行管道，与门静脉形成双管结构。其间有时可见 肝动脉、肝外胆管、门静脉共同显示为三个圆形的管腔结构， 即“米老鼠征”，门静脉是头，肝外胆管和肝动脉分别为“左 耳”和“右耳”。肝外胆管下段与下腔静脉伴行并向胰头背外 侧延伸，由于胃肠气体强回声干扰，超声不易显示，作胰腺长 轴扫查时。可显示其横切面位于下腔静脉之前，胰头背侧，采 用探头加压扫查和饮水充盈胃窦和十二指肠等方法，可以显著 提高其显示率，肝总管显示率98.7%，胆总管上段（十二指肠上 段）为88%，胆总管下段为64.8%。 正常肝外胆管超声测量：正常成人肝外胆管内径约0.4--0.7cm，≥0.9cm有普遍诊断意义。十二岁以下小儿肝外胆管内径 约为0.2---0.3cm，一般＜0.4cm。
一、左右肝管（Left and Right Hepatic Ducts）
左右肝管属于胆管在肝内的一级分支，是由叶或段胆管汇合 而成，左肝管较右肝管长。左右肝管内径0.2cm，分别走行在左 右门脉的腹侧面，从左、右肝管到小叶间胆管却有同名的门脉和 肝A分支伴行。
二、肝总管（Common Hepatic Duct）
1、典型的胆囊结石
1）、在胆囊腔的无回声区内出现结石的强回声，一个或 多个光团、光斑，可呈新月形、半圆形、桑椹状等，形态结构稳 定，能在两个交叉的断层中得到证实。 2）、在结石强回声的后方伴有声影，其边缘清晰，内部 无多重反射的回声。结石强回声后方的一条无回声暗带(图示)。
声影：超声束投射到反射体，由于反射体对超声的反射，吸 收、折射，导致超声衰减，以致于位于反射体后面的介质缺少超 声的现象。通常造成声影的骨骼、结石、钙化灶等。 3）、结石强回声一般可见随体位改变并沿重力方向移动， 除非结石在颈部嵌顿或与胆囊粘膜有粘连。
2、胆囊内非结石性强回声病变：如软组织肿瘤，凝血块、 胆泥、陈旧性胆汁、粘稠的脓团等，这些均无声影，或无移动性， 或移动较结石缓慢，一般鉴别不难。（3）、胆囊内伪回声伪像： 改变体位，改变扫查方向，既可排除。（产生原因：多次反射、 声束旁瓣、部分体积效应）。
二、肝外胆管结石（Stones in Intrahatic Bileduct）
3、泥沙样结石
胆囊轮廓显示清楚，在胆囊后壁前可见层状的光点群，回 声强弱不等，直径多小于０.５cm，这一层状小光点群可随体位 而沿着胆囊后壁移动。层状回声较厚或颗粒光点粗大时可伴有 声影。如果光点细小，沉积层较薄，仅表现为胆囊壁线粗糙， 回声较强，但声影不明显，应变动体位，仔细观察有无沉积光 点移动。坐位或立位使小结石积聚于胆囊底部，较易显示。
四、胆囊（Gallbladder）
胆囊位于肝脏下面的胆囊窝中，呈梨形，长约7---9cm，宽 约3---4cm，前后径约3cm，容量35—50ml，其体表投影的位置 相当于右锁骨中线和第九肋软骨交界处。 胆囊可分为底、体、颈三部份。 底部游离，微露于肝脏下缘，表面标志相当于右腹直肌外 缘和右肋弓下缘交点处。 体部呈漏斗形，紧贴于胆囊窝内，标志着肝中裂的位置。 颈部在胆囊窝最深部，仰卧位时处于最低位，固定在肝下 面的结缔组织中，常呈“S”状扭转，其膨出的后壁形成一个漏斗 状的囊，称为哈氏囊（Hartman），胆囊结石多藏于此处。 超声探查须注意此部位。胆囊管长约3---4cm，内径约0.2--0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。靠胆囊端为 螺旋瓣部，为含有弹力纤维和平滑肌纤维的粘膜皱襞形成，靠 胆总管端为平滑部，其中弹性纤维与腔内光滑程度与CBD相似。 胆囊的前面大部分为肝右叶脏面，内后方为十二指肠和胰头， 下后方自前是右肾上极和横结肠。
2、胆囊内充满结石 1）、胆囊因缺乏胆汁而不能显示无回声区，无论作何种扫 查，仅在胆囊区内出现一条弧形光带，其后带有一条宽而清晰 的声影。 2）、胆囊轮廓的前壁呈弧形或半圆形中等或强回声带，后 方出现多个光团互相聚集在一起，其后方有一条宽声影，致使 胆囊轮廓完全不显示。这是胆囊内充满小结石而缺少胆汁的特 征性图像。 3）、胆囊轮廓缩小，增厚的胆囊壁低回声带包绕结石的强 回声团，其后方带有声影。简称为“囊壁、结石、声影三结合 征”(WES)。
左肝内胆管结石
四、胆囊息肉样病变
（一）、胆囊胆固醇性息肉
1、病理： 本病是由于胆固醇代谢的局部紊乱，使胆汁中胆固 醇含量增高而沉积于胆囊粘膜表面突出的黄色小结节， 称之为胆固醇沉着症。结节的分布有弥漫型和局部型 两种，后者多见，呈息肉样改变，故又称之为胆固醇 性息肉。
2、声像图：
（1）、胆囊的形态大小一般正常； （2）、胆囊壁可轻度增厚； （3）、形态多呈颗粒状或乳头状，多有长短不等的蒂， 或基底较窄，不随体位改变而移动(下图示)。；
2、声像图：
腺瘤呈自囊壁向腔内隆起的乳头状或圆形高回声或中等 回声结节，基底较宽，偶有蒂，好发于颈部和底部，可多发。 平均体积较胆固醇息肉大，多数不超过1.5cm，无声影， 无移动性。凡大于1.0cm基底部较宽，表面不光滑或呈分叶状 的结节，要考虑恶变的可能。
二、体位
（2）、左侧卧位：使肝脏和胆囊向左下移 位，减少了胃肠气体回声的干扰。
（3）、半坐位：适用特别肥胖者，或高位
胆囊显示较差者。
三、扫查技术
扫查时探头置于右侧7、8肋间隙断扫查，沿探头长轴缓慢 移动探头，可显示胆囊、PV右支及其伴行的肝总管直到胆总管 的纵断图像。以同样手法，逐渐转移到纵断扫查，再延续为右 肋缘下沿腹直肌外缘纵断扫查，以门脉主干和下腔静脉为标志， 追踪观察胆总管下段，扫查中不断嘱患者作深吸气屏气动作， 可清晰显示胆囊纵断图，门静脉和下腔静脉及其伴行的胆总管 各段的纵断图，然后将探头与肋缘平行放置，声束向后上倾斜， 侧动探头，可显示胆囊、门脉左支及其伴行的左肝管。如此有 系统的扫查可以观察到整个胆道系统。
临床表现
胆绞病是胆囊结石典型症状，可突然发作又突然消失，疼痛 始于右上腹部，放射至后背和右肩胛角。部份病人疼痛发作伴高 烧和轻度黄疸，即复科三联征。查体可见右上腹部有压痛，有时 可扪及到肿大充满结石的胆囊。
声像图表现
根据胆囊内结石的大小，胆汁贮存的多少，胆囊璧萎缩以及 胆囊壁增厚情况，其声像图可分为三型。