第一章 健康保险概述

二、健康保险 （理解）

有广义和狭义之分 狭义定义： 以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病 或意外伤害事故所发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失 所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导 致长期护理的损失提供经济补偿的一种保险。


健康保险的不同定义范围
德国健康保险股份公司（DKV）对健康保险的定义和 分类: “补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种”，分 为医疗费用保险，住院日额津贴保险和收入损失补偿保险三 种类型。
按照给付 方式不同 划分
费用补偿型健康保险
提供服务型健康保险
健康保险主险
按照保险 合同结构 形式不同 划分
健康保险附加险
第二节 国外健康保险的发展 了解
一、国外健康保险的起源 欧洲是商业健康保险的发源地 健康保险源于意外伤害保险 早期的健康保险主要是疾病保险具有附加性质 第一份团体保单在美国签发 相关数据的缺乏，条款苛刻 社会保险的风行,商业健康保险突破。
我国对健康保险的定义和分类 （掌握了解）
2006年8月《健康保险管理办法》：健康 保险是指保险公司对因健康原因导致的损失 给付保险金的保险。根据给付的条件不同， 可以分为疾病保险、医疗保险、失能收入损 失保险和护理保险4类，更加全面的明确了我 国健康保险的类别和范围
疾病保险 按照保障 范围不同 划分
（五）是监管框架逐步确立，风险防范能力进 一步
三、在中国新医改战略背景下的商业健康保险的发展 医疗体制改革既是一个民生问题，又是一个经济问题，更是一 个政治问题。奥巴马 “全民医保”；他信 “三十铢计划”

2009年4月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的 意见》，改革的目标，到2020年，要基本建立覆盖城乡居--民 的基本医疗卫生制度（包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、 医疗保障体系和药品供应保障体系），实现人人享有基本医疗 卫生服务。 初步建立了一个“以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充 医疗保险和商业健康保险为补充”的“覆盖城乡居民的多层次 医疗保障体系”，具体包括：
2 健康风险的含义（记一下） 健康风险是指在人的生命过程中，因自然、 社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现 疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。这 种威胁人的健康的可能性即是健康风险。
（二）健康风险的管理 记 通常采用下面两种方式。 1 公共预防 ：健康教育，具体措施 2 转移
第一节 健康风险与健康保险

（1）社会基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险； 城镇居民基本医疗保险； 新型农村合作医疗； 城乡医疗救助
（2）补充医疗保险 国家对公务员实行的医疗补助 社会医疗保险机构开展的补充医疗保险 商业保险公司开办的补充医疗 （3）商业健康保险
（二）新医改背景下我国商业健康保险发展中面临的问题 及原因分析

1995年，我国首次推出个人附加定期重大疾病保险






2002年《保险法》修改，从2003年开始，财产保险公司也 可以经营短期健康保险 2003年上半年，中国保监会颁布了《人身保险新型产品精算 规定》， 2002年，中国保监会主办首届商业健康保险发展论坛，宣传 专业化经营理念，扩大健康保险的行业影响。 2003年底，中国保监会发布《关于加快健康保险发展的指导 意见》 2004年，人保健康、平安健康等5家专业公司获得批筹 ， 2005年，人保健康、平安健康等4家专业公司顺利开业 2006年6月，国务院下发的《国务院关于保险业改革的若干 意见》(国发【2006]23号)明确指出，商业保险是社会保障 体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专 业公司的扶持力度，促进商业健康保险的发展。 2006年8月，中国保监会颁布《健康保险管理办法》，这是 健康保险第一部专门化监管规章。
（3）缺乏建立有效支持商业保险在医疗保 障体系中发挥重要作用的政策支持
2 其次是配套措施还不到位。

一是没有税收方面的支持政策 二是缺乏医疗基础数据 三是医保合作模式尚未取得实质性突破， 我国实行的是买单式医疗模式，国外先进的 预付医疗费用、按人头付费、按病种付费、 二次诊疗等管理式手段尚未引入。
第三节我国新医改背景下的商业健康保险
二、我国商业健康保险的发展成就 (一) 是业务规模迅速增长，产品及服务内容不 断丰富。
从产品形态来看，1992年，健康保险产品仅 有70余种，至2003年底已经超过300种，到 2007年健康保险产品近千种。 从服务内容来看，服务范围也不再局限于简 单的费用报销和经济补偿，而是逐步向预防 保健、健康教育、医疗指导等附加值服务的 纵深方向发展
第三节我国新医改背景下的商业健康保险 一、我国健康保险的历史沿革 人保上海分公司经办了“上海市合作社职工医疗保 险”，并经1982年的试点后于1983年1月实施。据 现有资料显示，这是我国大陆恢复保险业务后第一 笔健康保险业务。 90年代后期， 积极探索医疗保障制度改革， 为商 业健康保险的发展腾出较大空间。 保险市场格局急剧变化




作为社会保险的补充，商业保险的发展空间在于六个方面: 1、社会医疗保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封 顶线部分。包括门诊、住院起付标准以下个人自付部分:统筹 基金支付需个人按比例自付部分。门诊、住院大额医疗互助 支付需个人按比例自付部分。超封顶线部分。 2、社会统筹医疗保险不保的特殊药品。 3、社会统筹医疗保险不保的诊疗项目，如健康体检护理费用、 如高科技技术移植手术等。 4、社会统筹医疗保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构。 如康复治疗、陪护费、急救车费、高级床位费、私人诊所、 特需病房等。生活水平的提高和对健康的关注，必然引发护 理、看护、私人门诊、健康咨询、好的病房环境等消费需求。 5、收入补贴型和护理津贴型费用。 6,社会统筹医疗保险的未覆盖人群。包括非就业群体或职工 家属，如幼儿、学生、老年退休人员、个体业主、乡镇企业 职工及农民。
医疗保险 失能收入保险
长期护理保险
个人健康保险
按照投保 对象不同 划分 团体健康保险
简易健康保险
按照承保 标准不同 划分
老年健康保险
特种风险健康保险
次健体健康保险
不可撤销健康保险
保证续保健康保险 搞清楚 有条件续保健康保险 无续保条款健康保险 可撤销健康保险

按照续保 条件不同 划分
定额给付型健康保险
第一章 健康保险概述
第一节 健康风险与健康保险 第二节 国外健康保险的发展 第三节 我国健康保险的发展
第一节 健康风险与健康保险
记一下
一 健康风险 （一）健康风险的含义 1 健康的概念 传统医学和世俗观念 ：无病、无残、无伤 1948年，世界卫生组织（WHO） ：“健康不仅是没有疾病 或不虚弱，而是身体的、心理的和社会的完美状态。” 1990年， WHO ：“一个人在身体健康、心理健康、社会适 应健康和道德健康四个方面皆健全”,并且提出了“健康”应 具备的标准
(1)商业健康保险整体规模较小 第一，商业保险在医疗保障体系中的作用小。 第二，健康保险在人身保险业的比重小 第三,赔付率（赔付/保费收入）不稳定 第四，专业化程度不高

（2）商业健康保险行业的发展存在困境 第一：商业健康保险风险管控能力较低 第二， 中国保险市场短期行为问题突出 第三，产品创新成本高，风险大 第四， 市场激励不充分。主要表现在两个方面： 一是利润空间小 二是市场竞争压力还没有达到必须依靠健康险来获 取利润的程度 第五：寡头垄断不利于市场的健康发展

(二) 是市场主体不断增加，市场体系不断完善 (三) 是积极稳妥参与医疗保障管理，地位与影 响不断提升 （四）是持续推进专业化经营，发展思路逐步 理清
既有专业公司的经营模式，包括集团内专业 健康险公司和单独设立的专业健康险公司，又有寿 险公司框架下的健康险专业化经营模式，包括设置 事业部和专门业务部门