自理能力及护理分级评估表
患者自理能力评估表
6分-经常失禁，在协助下床边排便
10分-完全失禁，在床上排便
移动站立、转移、行走、上下楼梯
0分-独立完成
3分-借助较小外力或助行器完成
6分-在搀扶下完成站立、转移、行走、上下楼梯
10分-卧床不起，床上运动在协助下进行
判断评分参考值：0-5分生活自理能力正常
6-15分生活自理能力轻度依赖
16-26分生活自理能力中度依赖
27分或以上生活自理能力重度依赖
患者生活自理能力评估表
护士对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯等日常活动的独立程度进行评估，以确定患者的自理能力。
项目
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
进食使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤
0分-独立完成
1分-需要将食物送至床边完成
3分-需要协助将食物切碎、搅碎后完成
5分-完全需要喂食完成
个人卫生修饰、洗澡
0分-独立完成
1分-能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助
3分-在他人协助下完成
5分-完全依赖他人帮助完成
穿衣穿脱衣服
0分-独立完成
1分-送至床边，在指导下自行穿脱
3分-在部分协助下完成
5分-在完全协助下完成
入厕Байду номын сангаас排泄
0分-入厕、小便、大便独立完成
自理能力评估标准+Barthel指数（BI）评定量表
自理能力评估标准+Barthel指数（BI）评定量表xx医院自理能力评估标准表1：自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41—60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61—99分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护表2：Ｂarthel指数（BI）评定量表Ｂarthel指数评定细则1、进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：可独立进食；5分：需部分帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：在洗澡过程中需他人帮助。
3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可独立完成；0分：需他人帮助。
4、穿衣：包括穿（脱）衣服、扣扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
5、控制大便10分：可控制大便；5分：偶尔失控或需他人提示；0分：完全失控。
6、控制小便10分：可控制小便；5分：偶尔失控或需他人提示；0分：完全失控。
7、如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需部分帮助；5分：需极大帮助；0分：完全依赖。
9、平地行走15分：可独立在平地上行走45米；10分：需部分帮助；5分：需极大帮助；0分：完全依赖他人。
10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需极大帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
患者自理能力评估
患者自理能力评估一、Barthel指数评定量表（BI）项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食10 5 0 -2.洗澡 5 0 - -3.修饰 5 0 - -4.穿衣10 5 0 -5.控制大便10 5 0 -6.控制小便10 5 0 -7.如厕10 5 0 -8.床椅移动15 10 5 09.平地行走15 10 5 010.上下楼梯10 5 0 -合计得分二、自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖100分完全能自理，无需他人照护三、Barthel指数评定细则1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助。
3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。
4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
5、大便控制10分：可控制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
6、小便控制10分：可控制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；0分：完全依赖他人。
护理评估表(共14个表格)
如厕
需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
15
床椅转移
需部分帮助 需极大帮助
10 5
完全依赖帮助
0
完全独立行走45m 15
平地行走
需部分帮助 需极大帮助
10 5
完全依赖帮助
0
可独立上下楼
10
上下楼梯 需部分帮助
5
需极大帮助
0
总分
重度依赖（≤40分）
自理能力 中度依赖（41～60分） 分级 轻度依赖（61～99分）
自理能力评估
Barthel指数评定量表（BI）
项目
内容说明
分值
完全独立
10
进食
需部分帮助
5
需极大帮助
0
洗澡
完全独立 需部分帮助
5 0
修饰
完全独立 需他人帮助
5 0
完全独立
10
穿衣
需部分帮助
5
需极大帮助
0
可控制大便
10
控制大便 偶尔失控
5
完全失控
0
可控制小便
全独立
10
无需依赖（100分）
特级护理
护理分级
一级护理 二级护理
三级护理
病危/抢救
病情等级
病重/病情不稳
病情稳定/康复期
责任护士签名
日期
日期
日期
日期
日期
日期
日期
备注：1.自理能力重度依赖为一级护理；中度依赖为二级护理；轻度或无需依赖为三级 2014年8月18日修订
住院患者生活自理能力评估表完整
住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。
1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。
结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。
- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。
- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。
- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。
综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。
评估人员签名：_________________ 日期：_________________。
新自理能力评估表(参照ADL量表)
总分100分：无需依赖，无需他人照护（医嘱： 三级护理）
]
自理能力评估表
床号姓名性别年龄住院号
序号
项目
评分
标准
评估日期
1
>
进食
0
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
5
需部分帮助
10
可独Байду номын сангаас进食‘
2
《
洗澡
0
在洗澡过程中需他人帮助
5
准备好洗澡水之后，可自己独立完成洗澡过程
3
（
修饰
0
需他人帮助
5
可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）
4
·
穿衣
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
5
)
控制大便
0
完全失控
5
偶而失控或需他人提示
10
可控制大便
6
—
控制
小便
0
完全失控或留置导尿
5
偶而失控或需他人提示
10
可控制小便
\
7
如厕
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
）
8
床椅转移
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立完成
'
9
平地行走
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立在平地上行走45m
住院患者自理能力评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：入院时间：
一、评估情况：
项目
进食
洗澡
修饰
穿衣
控制
大便
控制
小便
如厕
床椅
转移
平地
行走
上下
楼梯
得分及措施落实
情况记录
完全独立
10
5
5
10
10
10
10
15
15
10
总
评
分
措施
签名
部分帮助
5
0
0
5
5
5Hale Waihona Puke 51010
5
极大帮助
0
-
-
0
0
0
0
5
5
0
完全依赖
注：此表用于患者入院、手术、转科时由责任护士对其生活自理能进行评估，评分≤65分者，需要交班观察。
-
-
-
-
-
-
-
0
0
-
评估日期
各项评分
二、、自理能力等级及评估频次：
分值
级别
依赖程度
评估时间
＜40分
重度依赖
全部生活需要他人照顾
每周评估一次
41-60分
中度依赖
大部分生活需要他人照顾
每2周评估一次
61-99分
轻度依赖
少部分需要他人照顾
无需再评估
100分
无依赖
无需他人照顾
无需再评估
三、护理措施：
1、晨/晚间护理2、协助进食进水3、卧位护理4、排泻护理5、床上擦浴6、健康宣教7、其他
家长对儿童自理能力的评定表(标准版)
家长对儿童自理能力的评定表（标准版）
为了更好地评估儿童的自理能力，我们特制定此评定表，以帮助家长了解孩子在生活自理方面的表现。
请根据孩子近期的表现，如实填写。
我们建议您在填写时，尽量客观、全面地评价孩子的自理能力。
评定项目
1. 个人卫生
2. 饮食起居
3. 衣物整理
4. 学习用品整理
5. 家务劳动
6. 社交能力
评定标准
评定方法
请根据孩子近期的表现，在对应的序号后打勾（√）或划掉（×）。
家长寄语
请在此处填写您对孩子自理能力的期望或建议。
---------------------
感谢您的参与！通过您的评价，我们将更好地了解孩子的自理能力，从而有针对性地开展教育工作。
希望孩子在未来的日子里，自理能力越来越强，生活更加独立自主！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
入厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
2、评估表应用的时间：①入院（转科）当班；②每周评估一次；③患者病情或自理能力发生变化时动态评估。
生活自理能力及护理分级评估表
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
内容
评估日期
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
分值
分值
分值
分值
分值
分值
分值
进食
10
5
0
-
洗澡
5
0
-
-
修饰
5
0-Biblioteka -穿衣10
5
0
-
控制大便
10
5
0
-
控制小便
10
5
0
-
入厕
10
5
0
-
床椅转移
15
10
5
0
平地行走
15
10
5
0
上下楼梯
10
5
0
-
Barthel指数
自理能力分级：①重度依赖②中度依赖③轻度依赖④无需依赖
护理级别：①特级、②一级、③二级、④三级
评分结果已告知医生（告知请打√）
责任护士签名：
责任护士手写签名
签名日期：
自理能力登记和护理分级划分标准说明
自理能力分级
等级划分标准
需要照顾程度
护理分级
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照顾
特级或一级护理
中度依赖
总分41`60分
大部分需要他人照顾
二级护理
轻度依赖
总分61`99分
少部分需要他人照顾
二级或三级护理
无需依赖
总分100分
无需他人照顾
三级护理
1、说明：评分根据Barthel指数评定量表评定
进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物咀嚼、吞咽的过程对碗（碟）的把持等过程。