意识障碍的概念
意识障碍的概念及诊疗思路精讲课件
实验室检查
通过血液、脑脊液等实验 室检查，了解患者体内生 化指标变化，为意识障碍 的诊断提供依据。
02
CHAPTER
意识障碍的病因与发病机制
病因分析
01 02
病因分类
意识障碍的病因多种多样，可分为颅内疾病和全身性疾病两大类。颅内 疾病包括颅内感染、脑外伤、脑血管病等；全身性疾病则包括中毒、代 谢性疾病、心脏疾病等。
脑代谢异常
脑内能量代谢异常，如糖 代谢紊乱、氧利用障碍等 ，影响神经元活动，导致 意识障碍。
意识障碍的评估方法
量表评估
使用如格拉斯哥昏迷量表 （Glasgow coma scale） 等量表对意识障碍程度进 行评估。
神经心理测试
通过测试患者的记忆、语 言、注意力等方面的能力 ，评估意识障碍对认知功 能的影响。
时，可能导致意识障碍。
脑血流学说
脑血流的减少或中断可能导致脑组 织缺血缺氧，进而引发意识障碍。
神经元兴奋性学说
某些疾病可能影响神经元的兴奋性 ，导致意识障碍。例如，癫痫发作 时，神经元的异常放电可能导致意 识丧失。
意识障碍的流行病学特点
发病率
意识障碍的发病率因病因不同而异。颅内感染、脑外伤等疾病的发病率相对较高，而代谢 性疾病、心脏疾病等全身性疾病导致的意识障碍相对较少见。
根据意识障碍的程度进行鉴别
轻度意识障碍、中度意识障碍、重度意识障碍等 。
3
根据伴随症状进行鉴别
如发热、头痛、呕吐、抽搐等。
意识障碍的并发症及其预防
并发症
长期卧床导致的褥疮、肺部感染、泌尿系感染等。
预防措施
定期翻身拍背、保持呼吸道通畅、定期更换尿袋等。
04
CHAPTER
意识障碍的治疗与康复
意识障碍的概念
意识障碍的概念意识障碍是指由于某种原因导致个体的意识状态发生异常或受损，表现为意识的清晰度、连贯性、稳定性或内容的改变。
意识是人类思维和行为的基础，它涉及到对自身、外界和现实的感知和理解，是人们与世界进行有效交互的关键因素。
而意识障碍的出现可能会严重影响个体的日常生活和社交功能。
意识障碍有许多不同的形式和原因。
首先，意识障碍可以是自然产生的，如睡眠和昏睡状态。
这种情况下，人们在睡眠或昏睡时将无法清晰地感知和理解外界的信息。
然而，在自然睡眠过程中，大脑仍然在进行必要的修复和整理工作，所以它是一种正常的生理现象。
其次，意识障碍也可以是由疾病或外部因素引起的。
例如，脑部损伤、神经系统疾病、中毒和药物滥用等情况都可能导致意识障碍。
这些疾病或因素可能会干扰神经系统的正常功能，从而影响个体的认知和知觉能力。
意识障碍的严重程度可以有所不同。
有些人可能只是在特定条件下经历短暂的意识障碍，如晕倒或迷失在熟悉的环境中。
而对于一些人来说，意识障碍可能是一种长期存在的问题，严重干扰了他们的生活质量和社交功能。
意识障碍的症状多种多样，取决于个体的原因和严重程度。
常见的症状包括意识模糊、困惑、迟钝、冷漠、言语不清、注意力不集中、行为异常等。
在一些严重的病例中，意识障碍可能会引起幻觉、妄想和情绪失控等严重的精神症状。
对意识障碍的治疗取决于其原因和症状的严重性。
对于一些暂时性的意识障碍，如昏厥，一般情况下只需要休息和恢复就可以解决。
但是，对于一些慢性的意识障碍，如脑损伤或神经系统疾病所引起的，可能需要长期的医疗干预和康复治疗。
意识障碍对个体和社会都有严重的影响。
对于个体来说，意识障碍可能导致他们无法正常工作和生活。
他们可能会失去独立性和自理能力，需要依赖他人的帮助。
对于社会来说，意识障碍患者的护理和治疗也将成为一个重要的负担。
总之，意识障碍是一种常见且复杂的神经系统问题，它可以由多种原因引起，包括脑部损伤、神经系统疾病、中毒和药物滥用等。
意识障碍的概念及诊疗思路ppt
眼征
1.瞳 孔 2.眼 底 3.眼球位 置 4.眼球运 动
眼征
①瞳孔
v一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝
v双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧\阿托品类中毒等
v双侧瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血\有机磷中毒\吗啡类中毒
v一侧瞳孔缩小--Horner征
瞳孔散大 瞳孔缩小
瞳孔散大
眼征
②眼底
v 有否视乳头水肿、出血
视乳头出血
视乳头水肿
眼征
③眼球位置
v突出:甲亢、眶内肿瘤、 动眼神经麻痹
v凹陷: Horner征\颈髓病变
眼征
④眼球运动
v双眼同向性偏斜 v垂直性眼球运动障碍 v眼球向下向内偏斜 v分离性眼球运动 v眼球浮动
对疼痛刺激的反应
v用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 v定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 v健侧上肢防御反应, 病侧无 v面部疼痛表情可判断有无面瘫 v去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应
v 尽快排除低血糖、中毒、癔症
谢谢观看
脑干反射
②眼前庭反射（冷热水试验）
v注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 v半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧强直性
同向运动 v反应完全缺如: 脑桥水平病变
脑干反射
③角膜反射
v 如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在
脑干反射
④睫脊反射
v 给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存 在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正 常
意识障碍检查
检查内容
一
眼
般
检
对 疼 痛 刺 激
脑
瘫
脑
【人卫九版神经病学】16-2意识障碍
❖ห้องสมุดไป่ตู้
过低---深昏迷、休克、安眠药中毒
❖ 气味：酒味---急性酒精中毒
❖
肝臭味--肝昏迷
❖
苹果味—糖尿病酮症酸中毒
❖
氨味—尿毒症
❖ 皮肤粘膜：黄染、发绀、多汗、苍白
神经系统检查
❖ 瞳孔： ❖ 瞳孔不等大，一侧散大固定---动眼神经损害
---小脑幕切迹疝 ❖ 两侧瞳孔散大固定---中脑受损或阿托品中毒 ❖ 针尖样瞳孔---脑桥被盖部受损 ❖ 眼球位置： ❖ 有助于判断脑干损害的位置和范围
缺血缺氧性脑病
女，34岁，过敏性休克，致死性 哮喘，昏迷。发病第6天CT显示全 脑肿胀，脑沟、裂变浅。
发病第63天头MRI：双侧基底节区 灰质核团、双侧额叶及双侧大脑半 球皮层信号异常。
❖ 局部原因：（中枢 神经系统本身病变）
❖ 幕下病变：脑干和 小脑梗死或出血， 炎症、肿瘤等
❖ 幕上病变：肿瘤， 脑血管病
诱发电位p14以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。 脑死亡观察时间：首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认为
脑死亡。 去大脑强直或去皮层强直都说明脑干功能存在，不能诊为脑死亡。
TCD脑死亡图形： 振荡波（收缩期正向而舒张期反向的血流） 钉子波（尖小收缩波） 血流信号消失
谵妄状态(delirium)
❖ 意识障碍可以是意识水平异常，也可以是意识内容 异常
❖ 意识水平：意识清晰程度下降，觉醒或警醒异常
❖ 意识内容：即高级神经活动（理解力、定向力、
❖
注意力、思维、情感等）
发生机制
❖ 最重要的结构为脑干非 特异性网状上行激活系 统（ascending reticular activating system)，发放的兴奋 传至丘脑的非特异性核 团，再弥散性投射至整 个大脑皮层，使皮层不 断的维持觉醒状态，为 意识的“开关”系统
意识障碍的评估和护理
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定时翻身是预防褥疮最有效的方法。
剪切力是摩擦力和压力的合力，与体 位的关系极为密切。
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瘫痪肢体康复护理
正确的体位摆放、关节的被动活动是预防关 节挛缩、变形的主要措施，有研究显示：制动超 过3周，关节周围的疏松结缔组织会变为致密结缔 而导致关节挛缩变形。
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2．全面而有重点的查体：因病因繁多故 需全面检查：因时间紧迫，故需有重点进 行。 （1）掌握生命体征，以便尽速确定抢救 措施。
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3、重点检查神经体征和脑膜刺激征， 以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索 范围。应根据提供的线索确定查体的重点。 注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩 膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气 的气味等。
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4、特殊类型的意识障碍
最低意识状态： 1、之行简单指令； 2、有姿势或言语表达式或否（无论是否正确）； 3、表达可理解的言语； 4、有目的的行为，包括偶尔发生的对应于环境 刺激的，非反射性的运动或情感活动。
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去大脑皮质状态
大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失， 而皮质下结构的功能仍然存在。患者表现双 眼凝视或无目的活动，无任何自发言语，呼 之不应，貌似清醒，实无意识。存在觉醒— 睡眠周期，
觉醒状态：指与睡眠呈周期性交替的清
醒状态。
二、意识障碍的分类
1、以意识内容改变为主的意识障碍 2、以觉醒状态改变为主的意识障碍 3、以意识范围改变为主的意识障碍 4、特殊类型的意识障碍
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1、以觉醒状态改变为主的意识障碍：
嗜睡:表现为病理性的思睡 昏睡: 昏迷:是一种严重的意识障碍.患者意识完 全丧失,各种刺激不能使其觉醒,无自主活 动,不能自发睁眼.分浅、中、深三度.
意识障碍
高压氧与脑复苏
高压氧可迅速、大幅度地提高血氧分压，增加血 氧含量，增加毛细血管氧弥散率和弥散距离，使 组织缺氧迅速纠正； 高压氧在脑复苏时的作用：
提高脑缺氧细胞线粒体和细胞器中酶的合成能力； 促进脑组织侧支循环开放与重建，改善无灌注和低灌注； 降低颅内压； 改善脑电活动，促进苏醒。
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药物与脑复苏
变性病和代谢病所致的PVS几乎没有 恢复的可能。 成人PVS平均生存时间为2-5年。
3年和5年病死率分别为65%和73%， 10年高达90%。
儿童PVS病死率低于成人。
意识障碍的概念及程度区分
植物状态
脑死亡
脑复苏
脑死亡
包括脑干在内的全脑功能持久而不可 逆转的丧失。 基本特征：
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维持意识的解剖结构
维持意识清醒并能进行意识活动的解 剖结构主要有两部分：
特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统； 双侧大脑半球皮质。
脑干网状结构
上行网状激活系统 丘脑非特异性核团 紧张性激活的驱动结构 非特异性上行投射系统 上行网状抑制系统
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意识障碍的原因
原发性脑损害
脑组织缺血缺氧最为常见
神经-肌肉功能、精神状态和 危重症病情评分
神经-肌肉功能评分：
0~Ⅵ级 Ⅴ级 辅助通气 Ⅵ级 死亡
精神状态评分：
Hamilton Anxiety Scale, HAS Hamilton Depression Scale, HDS
危重症病情评分：
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE(Ⅱ)
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试意识障碍是指个体对周围环境及自身状态的感知能力出现障碍。
根据意识清晰度下降的程度，可以将意识障碍分为以下几个级别，以及相应的鉴别要点：
1.嗜睡：这是意识障碍的早期阶段，患者睡眠时间增多，但仍然能够被唤醒，醒后能够配合回答一些简单的问题。
鉴别要点在于嗜睡患者虽然入睡较多，但仍可被外界刺激唤醒。
2.昏睡：昏睡是比嗜睡更严重的一种状态，患者无法通过正常的外界刺激唤醒，需要高声呼唤或疼痛刺激才能唤醒。
此时，患者对反映问题的回答能力明显下降。
鉴别要点在于昏睡患者无法在无外界强烈刺激的情况下唤醒。
3.昏迷：昏迷是最严重的意识障碍状态，患者完全失去对周围环境的感知能力，无法被唤醒。
鉴别要点在于昏迷患者无法感知外界刺激，也无法做出任何反应。
除了根据意识清晰度下降的程度进行分类外，意识障碍还可以根据病因进行分类，如颅内疾病、全身性疾病、药物或毒素等引起的意识障碍等。
对于意识障碍的鉴别诊断，需要根据患者的病史、体格检查和必要的辅助检查进行综合分析。
同时，需要注意与其他疾病进行鉴别，如癫痫、晕厥、休克等。
总之，对于意识障碍的分级和鉴别诊断需要综合考虑多个因素，包括患者的症状、体征、病史和实验室检查结果等。
正确的诊断和治疗对于患者的康复至关重要。
意识障碍的评价及护理幻灯片
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觉醒性意识障碍分类
? 嗜睡 ? 昏睡 ? 意识模糊 ? 昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷
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觉醒性意识障碍
运功反应
遵嘱动作
6
刺痛定位 5
刺痛躲避 4
异常屈曲 3
异常伸直 2
无动作 1
? 三者得分相加表示意识 障碍程度，最高分 15分， 表示意识清醒， 13～ 15分者为轻度颅脑损伤； 9～12分者为中度颅脑 损伤； 3～8分者为重度 颅脑损伤。当总分低于 8分即表示病人处于昏 迷状态。分数越低表明 意识障碍越严重。 16
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意识障碍的病因
? 1．重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑 疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。 2．颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、 蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；② 脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡、 脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；④癫痫。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ11
觉醒意识障碍
? 意识模糊(clouding of consciousness) ? 属轻度意识障碍，主要表现为觉醒与认识功
能方面障碍以及嗜睡、眼球活动及眨眼减少， 注意力不集中思维迟钝且不清晰
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觉醒意识障碍
? 3.昏迷：
? （1）浅昏迷：随意活 动消失，对疼痛刺激有 反应，各种 生理反射 （吞咽、咳嗽、 角膜反 射、瞳孔对光反应等） 存在，体温、脉搏、呼 吸多无明显改变，可伴 谵妄或躁动。
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谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢 急性活动失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱
伴随症状
对于病因定性至关重要 伴发热 伴呼吸缓慢 伴心动过缓
瞳孔散大 瞳孔缩小 伴高血压
谢谢
临床表现
嗜睡 意识模糊
昏睡 昏迷 谵妄
嗜 睡 （somnolence)
最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问 题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡
意识模糊（confusion)
比嗜睡深 能保持简单精神活动 定向力发生障碍
昏 睡 （stupor)
接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入 睡 醒时回答问题模糊或答非所 问
昏 睡 （stupor)
严重的意识障碍 任何刺激不能使意识障碍程度 减轻或转为清醒 分为三阶段
昏迷三阶段
Ⅰ轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存 在，眼球可转动
Ⅱ中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应， 角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球 无转动
Ⅲ重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种 刺激全无反应，深浅反射均消失，生 命体征不平稳
意识定义
是大脑高级神经中枢功能 活动 的综合表现
是人对周围环境及自身状态的识 别和察觉能力
意识组成
意识内容 知觉 情感意志行为等（皮层功能） 开关系统 维持觉醒状态（投射系功能）
意识维持
冲内 动感
觉
脑
干丘
网
大 脑
冲外 动感
状 结
脑
构
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
皮 层
觉
意识障碍
病因
重症感染 内分泌及代谢障碍 心血管疾病 水电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理或缺氧性损害 颅内非感染性疾病