血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗
中国血液透析用血管通路专家共识
吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 20°～30°角。推荐动脉针向近 心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近 AVF 瘘口时。 穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号(17～18 G)穿刺针， 较低的血流量(180～200 ml/min)。 透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以 不出血且能触摸到血管震颤为宜。
血管狭窄 尽快做影像学检查，包括：CDU、CTA及 DSA 等，其中
DSA（血管造影） 是诊断金标准。 干预指征：狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如：
内瘘自然血流量＜500ml/min；不能满足透析处方所需 血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。 干预方法：包括PTA及外科手术。 发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术 或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选 PTA。
AVF成熟判断 ①物理检查：吻合口；瘘体段静脉。②测 定自然血流量超过 500ml/min，内径大于等于 5mm， 距皮深度小于 6mm。
血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到 200ml/min。
建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用AVF，特殊情况也要至少1 个月内瘘成熟后开始穿刺。
并发症的预防与处理 穿刺过程避免患者咳嗽。 穿刺急性并发症如危及生命，停止操作，及时请相应科室协同处理。 合理使用肝素封管，预防血栓，建议使用肝素浓度10mg/ml 的普通肝
素溶液封管。少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝 素溶液。有禁忌症不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液封管。 一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理。溶栓无效，原位更换导管或 另选部位重新置管。 严格无菌操作预防感染。出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌 血症或败血症，立即更换导管或拔管。
血液透析通路狭窄相关问题介入治疗进展
血液透析通路狭窄相关问题介入治疗进展王宾【摘要】Issues related with hemodialysis access stenosis affectes dialysis procedure in the patients with end-stage renal disease (ESRD). Intervention technique can maintain the patency of dialysis access quickly and effectively. Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) and percutaneous stent implantation (PTS) have been used and studied in a variety of dialysis pathway-related complications, and are now used for venous outflow tract stenosis and central venous stenosis treatment.PTA and PTS for the treatment of dialysis pathway-related complications show perfect clinical results and prospects.The stentgraft is especially worthy of promotion as a new type of intraluminal treatment.%血液透析通路狭窄相关问题一直影响着终末期肾病病人的透析过程.临床中使用介入干预的方法能够快速且有效地维持透析通路的开放.经皮经腔血管成形术(PTA)及经皮经腔支架植入术(PTS)在各种透析通路相关并发症中均有应用和研究,现已用于静脉流出道狭窄及中心静脉狭窄的治疗.PTA及PTS对处理透析通路相关并发症有着较好的临床效果及应用前景,尤其是覆膜支架的使用,是值得推广的一种新型血管腔内治疗手段.【期刊名称】《国际医学放射学杂志》【年(卷),期】2017(040)003【总页数】6页(P321-325,329)【关键词】透析通路狭窄;介入治疗;覆膜支架;经皮经腔血管成形术【作者】王宾【作者单位】中南大学湘雅二医院放射科,长沙410011;海南医学院第二附属医院放射科【正文语种】中文【中图分类】R816.2血液透析是肾功能衰竭病人的主要替代治疗方法，其中透析通路被称为尿毒症病人的“生命线”。
血液透析患者右颈内静脉狭窄由颈外静脉置入卡夫导管1例报道
中国中西医结合肾病杂志2926年7月第O卷第7期CLTWN,Jmp2929,Voy2nNo.9-763•-病例报告-血液透析患者右颈内静脉狭窄由颈外静脉置入卡夫导管1例报道李康峰①汤小芳①1病例摘要患者，女26岁，因“维持性血液透析1年余，右上臂内痿闭塞1日”入院。
患者4年前因为糖尿病肾病进展至终末期肾脏病行维持性血液透析治疗，病初因为患者外周血管条件欠佳而以右颈内静脉卡夫深静脉导管作为血管通路。
透析1年后卡夫深静脉导管自行脱落出体外,再次行右颈部卡夫深静脉导管置入作为血管通路，术后半年出现导管血流量不佳影响透析效果。
再次评估患者外周血管条件，行左上臂自体血管内痿成形术，内痿成熟且患者穿刺透析平稳后拔出右颈部卡夫深静脉导管。
（年半前患者因为透析中反复低血压出现至左上臂内痿闭塞,重新评估患者外周血管条件，行右上臂自体血管内痿成形术。
其间以右股静脉临时导管作为血管通路过渡，内痿成熟且患者穿刺透析平稳后拔出右股静脉临时导管。
2月前出现内痿震颤、杂音减弱,透析中泵血流量不足,昨日患者再次因为透析中低血压现象至内痿震颤、杂音消失。
行B超探查，右颈内静脉内径（.0mm,右上臂内痿吻合口至穿刺点血栓形成，部分机化为陈旧性血栓。
根据患者既往病情及B超检查结果，行中心静脉CTA检查示:右颈静脉起始段重度狭窄，右侧颈外静脉、锁骨下静脉至右无名静脉、上腔静脉、右心房通畅。
左侧颈内、外静脉、锁骨下静脉汇入左无名静脉至上腔静脉、右心房通畅。
6手术方案的设计及实施根据患者既往病史:超声、影像学检查及透析相关低血压、外周血管耗竭，无自体血管可行动静脉内痿及移植物内痿。
拟行右颈外静脉入路置入卡夫深静脉导管。
术前做好医患沟通及风险评估,完善心肺功能、血凝、生化、传染病学等检查。
选用巴德HemoSp/t顶端分叉导管（导管长36cm,卡夫距离导管末端4cm）°局麻下，切开皮肤游离出颈外静脉。
根据术前影像学资料，体表标记导管由颈外静脉入路的走形，导管末端定位于右心房。
《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》（2019）要点前言《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》自2014年发布以来，在国内产生了非常大的影响，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。
我国作为一个透析人数快速增长的国家，但与国际上发达国家和地区相比，仍然存在着发展中的各种不平衡。
所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的照搬国外。
本版专家共识仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全国同行在工作中参考，随着我国血管通路事业的不断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更好的工作建议。
第1章血管通路的临床目标目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)。
当AVF无法建立时，次选应为移植物动静脉内瘘(AVG)。
带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)应作为最后的选择。
1 维持性血液透析患者血管通路的比例AVF＞80%；TCC＜10%。
从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF 的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。
2 在以下部位初始建立AVG的失败率前臂直型AVG＜15%；前臂袢型AVG＜10%；上臂AVG＜5%。
3 通路并发症和通畅率3.1 AVF并发症和通畅性：血栓形成：＜0.25次/患者年；感染：＜1%；使用寿命：≥3年。
3.2 AVG并发症及通畅性：血栓：＜0.5次/患者年；感染：发生率≤10%；使用寿命：≥2年；PTA 术后使用寿命：≥4个月。
4 首次透析的血管通路类型选择目前超过60%的血液透析患者的首次透析所采用的通路类型为中心静脉导管(CVC)。
我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。
血液透析患者血管通路管理
血管通路管理一、自体动静脉内瘘的管理1.术前注意保护上肢血管资源，避免腕部以上部位血管穿刺和采血；保护手臂皮肤不要破损。
2.术后抬高术肢，促进血液回流，减轻水肿，及时活动手指，降低血栓形成风险。
术后72h可进行握拳锻炼，促进内瘘成熟。
伤口如有渗血可轻压止血，并听诊杂音，避免压迫过重导致内瘘闭塞；严重出血需开放止血。
3-7d换药1次，10-14d拆线。
避免内瘘侧肢体负重、受压、测血压、输血、输液及采血。
3.合并血液高凝状态的患者，如止血良好，术后可给予低分子量肝素或阿司匹林等预防血栓形成，但要注意个体化处理。
4.术后8-12周，内瘘成熟后进行穿刺透析。
如果评估内瘘成熟，也可考虑提前穿刺透析；但尽可能选择其他静脉穿刺作静脉回路，减轻内瘘损伤。
5.穿刺前检查内瘘区域皮肤颜色、温度，有无肿胀、疼痛及破溃，内瘘震颤及杂音情况，血管弹性、张力及搏动情况，举臂试验及搏动增强试验，发现异常情况及时行超声或影像学检查。
6.初期内瘘由经验丰富的护士进行穿刺；有条件的单位，内瘘首次使用或遇疑难情况时建议超声引导下穿刺。
7.血液净化治疗时连接体外循环，应依照无菌原则规范化操作。
8.血液净化结束拔出穿刺针后，压迫穿刺点15~30min。
如遇穿刺区域出现血肿，24h内适当间断冷敷，并注意观察内瘘震颤情况，24h后确认不再渗血可热敷或涂抹消肿类软膏，或采用理疗等方式消肿。
9.日常护理(1)指导患者注意内瘘局部卫生。
(2)每日对内瘘进行检查，包括触诊震颤、听诊杂音情况，观察内瘘区域有无红、肿、热、痛，有无异常搏动，发现异常情况及时向血液透析室(中心)的医护人员汇报。
(3)衣袖宜宽松，以防止内瘘受压，避免内瘘侧肢体负重，睡眠时避免内瘘侧肢体受压。
(4)每次透析前内瘘侧肢体用肥皂水清洗干净，透析后穿刺点敷料应在第2日撤除，避免穿刺点沾水，洗澡时以防水贴保护，以免增加感染风险。
10.建议常规3个月左右进行内瘘超声检查，早期发现狭窄、血栓及血管瘤等并发症，有异常情况时则随时检查；定期评估透析再循环率及透析充分性等。
血液透析患者血管通路的护理
血液透析患者血管通路的护理血管通路是血液透析的关键环节之一，通路问题常会影响患者有效透析治疗，导致不充分，血液透析护士是血管通路的使用者，在血管通路护理中血液透析护士需要掌握正确的方法解决通路问题，才能更好地维护血管通路的功能。
建立一条有效而通畅的血管通路是血液透析患者得以有效透析、长期存活的基本条件，血管通路也是血液透析患者的生命线。
1 临时性血管通路的护理1.1 直接动脉穿刺，对于急诊透析及经济困难者，选用此方法，常用的穿刺部位有桡动脉、肱动脉、足背动脉，让患者采取舒适体位，充分暴露血管，摸清走向，告知患者要配合穿刺，穿刺前可用热水袋热敷穿刺处，使血管充盈，以防痉挛。
其缺点是：透析中和透析后并发症较多，如血肿、大出血、假性动脉瘤，一般不选用此方法。
透析结束时，用创可贴外贴针眼，注意压迫，防止血肿和出血；如出现血肿，可用冰袋局部冷敷，次日（24小时后）可开始热敷或用喜辽妥（多磺酸黏多糖膏软）局部敷，保持清洁，预防感染[5]。
1.2 临时性导管对于血管条件差，动静脉内瘘还未建立或只做短期透析的患者，可采用临时性深静脉导管留置。
但该血管通路并发症较多，最常见的既是感染、导管内血栓形成等。
如护理不当，不仅给患者增加痛苦，甚至还威胁患者的生命。
因此，护理操作的标准化，规范化是预防和控制置管并发症的关键。
1.2.1 按照护理常规、规范操作，严格遵守透析室的消毒隔离制度。
护士操作时，戴口罩、帽子、手套，并为患者戴好口罩，嘱其操作时禁止与工作人员交谈。
严格无菌操作。
1.2.2 每次透析治疗前，铺无菌治疗巾于导管下，用碘伏由向心方向，从肝素帽螺旋消毒至导管外壁l0c m处，共2次，弃去肝素帽，消毒导管端口2次，不可消毒管腔内壁，用5m L无菌注射器抽出导管内的封管液和部分残余血液和(或)凝血块共2m L。
再连接血路管透析。
透析结束,密闭回血，回血后向导管动静脉管腔内各快速注入10m I生理盐水，将管腔内血液成分冲洗干净，并根据导管所标识的容量配置肝素封管，推注肝素时速度应缓慢，预防血栓形成，必要时可用尿激酶溶栓。
血液透析的并发症及预防措施
血液透析的并发症及预防措施欧传厢一、血管通路并发症及预防措施血管通路是血液透析的重要通路，如动静脉瘘或血管内置管。
通路问题是血液透析中最常见的并发症之一，如血栓形成、感染、狭窄等，这些问题会影响透析的效果。
预防措施包括：定期检查通路，避免使用受损的通路，注意通路的保养和清洁，避免感染。
血管通路是患者进行血液透析治疗的必要手段，但是血管通路的建立和使用也会伴随一些并发症，包括：（1）感染：血管通路周围皮肤感染、血行感染等。
感染可导致局部红肿、疼痛，甚至发热、寒战等全身症状。
（2）血管狭窄：长期使用血管通路可能会导致血管狭窄，影响血液流动，从而影响透析效果。
（3）血管瘤：血管通路过度使用后，血管可能会扩张形成血管瘤，从而影响透析治疗。
（4）凝血：血管通路周围的血液凝固会在一定程度上影响透析治疗。
为预防这些并发症，需要采取以下措施：（1）保持血管通路清洁：每次透析前，保持血管通路周围干净卫生，避免感染的发生。
（2）定期检查血管通路：定期检查血管通路的通畅性和血流速度，及时发现血管狭窄等异常情况，保证透析效果。
（3）避免过度使用血管通路：减少血管通路的使用频率和时间，避免血管瘤和凝血的发生。
（4）注意饮食和药物：透析患者需要注意饮食和药物的控制，避免不必要的药物和不良食品对血管通路的影响。
（5）定期进行血液检查：及时发现血液问题，避免血液凝固的发生。
二、低血压并发症及预防措施低血压是血液透析的常见并发症之一，可能会导致头晕、恶心、呕吐等不适症状。
预防措施包括：透析前及透析过程中注意监测血压，调整透析液的温度和浓度，避免过多的液体和钠离子的丢失，保持水电解质平衡。
多喝水：保持身体水分充足可以避免低血压的发生。
（1）避免长时间站立：长时间站立会促使血液往下流，导致低血压，所以要经常活动，休息一下。
（2）避免突然站起来：如果从坐位或躺位突然站起来，会导致血压骤降，引起眩晕和晕厥，因此应该缓慢起身。
（3）衣服不要过紧：过紧的衣服会阻碍血液循环，引起低血压。
血液透析血管通路手术与腔内介入实践指南
《血液透析血管通路手术与腔内介入实践指南》是一本关于血液透析和血管 通路手术的重要著作，对于医学工作者，特别是肾病领域的医生、护士和肾科医 师来说，具有极高的参考价值。通过这本书，读者可以获得深入理解血液透析血 管通路手术和腔内介入实践的知识，从而更好地为肾病患者提供优质医疗服务。
这本书的内容详尽且深入，从基础知识讲起，涵盖了血管通路手术和腔内介 入的基本概念、病理生理机制、临床评估、手术技巧、术后管理等方面的知识。 作者们还结合了最新的临床研究进展和自己的丰富经验，对各种手术方式进行了 详细的描述和评估。这使得这本书不仅是一本理论指导书籍，更是一本实践操作 指南，对于临床医生来说具有很高的实用价值。
血液透析血管通路手术与腔内介入 实践指南
读书笔记
01 思维导图
03 精彩摘录 05 目录分析
目录
02 内容摘要 04 手术
治疗
通路
介入
医生
操作
提供
血管
手术
血管 部分
指南
介入
实践
介绍
患者
血液透析
通路
内容
内容摘要
《血液透析血管通路手术与腔内介入实践指南》是一本关于血液透析血管通路手术和腔内介入治 疗的实践指南，旨在为临床医生提供实用的操作方法和建议，以便更好地治疗患者。
患者的教育和维护是血管通路手术和介入治疗的重要组成部分。患者需要了 解手术的必要性、风险和益处，并遵守医生给出的建议和维护计划。同时，医生 需要密切患者的健康状况，及时调整治疗方案。
血管通路手术和介入治疗需要多学科协作。医生需要与护士、营养师、社工 和其他医疗专业人士密切合作，共同为患者提供全面的医疗服务。
下篇主要介绍了腔内介入技术在血液透析中的应用。共分为15章，从腔内介 入技术的概念、适应症、禁忌症等方面进行详细阐述。同时，针对不同情况下的 介入治疗策略进行了深入探讨，包括导管内介入、球囊扩张术等。这些内容将有 助于读者了解并掌握腔内介入技术的最新进展和实际应用。
透析静脉压上升的常见原因
透析静脉压上升的常见原因透析静脉压上升是指在进行透析治疗过程中，透析机监测到的静脉端压力升高。
这可能由多种原因引起，包括血液透析器本身的问题、血管通路狭窄或堵塞、透析患者的生理状况变化等。
首先，透析机本身的问题可能导致透析静脉压上升。
透析机的血液透析器可能存在问题，比如膜的堵塞或污染等，导致血流无法顺利通过，从而导致透析静脉压上升。
此外，如果透析机的减压阀出现故障，也会导致透析静脉压上升。
其次，血管通路狭窄或堵塞是透析静脉压上升的常见原因之一。
血管通路是透析治疗的关键部位，如果血管通路出现狭窄或堵塞，会导致血流通过困难，从而造成透析静脉压上升。
血管通路狭窄或堵塞的常见原因包括血栓形成、动静脉狭窄等。
再次，透析患者的生理状况变化也可能导致透析静脉压上升。
例如，如果透析患者的体温升高或血容量增加，血管扩张和血容量增加会导致透析静脉压上升。
此外，高血压、心功能不全等患者本身的疾病状况也可能影响透析静脉压。
除了上述常见原因外，其他一些因素也可能导致透析静脉压上升。
例如，如果透析患者的静脉部位出现血栓形成，血流通畅性降低，会导致透析静脉压上升。
此外，患者在透析过程中运动不当、饮食异常或药物使用不当等也可能引起透析静脉压上升。
当透析静脉压上升时，应及时采取措施来解决问题。
首先，应检查透析机的状态，确保透析器正常工作，没有堵塞或污染等问题。
同时，也需要检查血管通路是否狭窄或堵塞，必要时可以进行血管造影检查等进一步评估。
如果患者存在其他慢性疾病，如高血压或心功能不全，也需要调整相应的治疗措施。
总结来说，透析静脉压上升可能由透析机本身的问题、血管通路狭窄或堵塞、透析患者的生理状况变化等多种原因引起。
了解和及时解决这些问题，可以有效预防和减少透析静脉压上升的发生，确保透析治疗的安全和有效性。
血液透析血管狭窄怎么办
特别关注血液透析血管狭窄怎么办袁莉 （乐山市中医医院，四川成都 614000）作为终末期肾病患者赖以生存的重要肾脏替代治疗手段，血液透析目前在临床上被广泛应用，而良好的透析血管通路是血透能够顺利进行的前提和保障。
动-静脉内瘘是目前最常用的血透血管径路形式，内瘘血管狭窄为常见并发症，它是造成内瘘血管闭塞、失去功能的主要原因。
那么，已经成功吻合的内瘘血管为什么会出现狭窄呢？如果出现血管狭窄该如何进行治疗呢？血液透析俗称“人工肾”，可帮助肾功能衰竭患者替代肾脏进行清除体内代谢废物，维持水电解质和酸碱平衡，同时清除体内多余水分。
患者在进行血液透析前，首先要建立一条血管通路，通过这条通路引出体内血液，经过透析仪器处理后再经通路输回患者体内。
按照使用时间的长短将其分为临时性和长期性血管通路。
临时性血管通路主要指经皮中心静脉穿刺置管；而长期血管通路包括动静脉内瘘、长期中心静脉置管等。
本文所提及的血管狭窄即为动静脉内瘘狭窄。
1内瘘血管狭窄的原因和机制自体动静脉内瘘多取自左上肢腕部的桡动脉和头静脉相吻合形成，内瘘狭窄多见于静脉端吻合口。
影响瘘管发生狭窄的因素有很多，包括高龄、性别、合并糖尿病、周围神经病变、透析血压低、瘘管成熟程度、吸烟、护理人员穿刺不当等。
除此之外，还有各种原因引起的血液黏稠度增加，如动脉粥样硬化、高脂血症、营养不良及短期内输血和应用促红细胞生成素等，都可使血流减慢，促使内瘘发生栓塞或狭窄。
还有一些患者自身因素如瘢痕体质者，内瘘部位因血透需要反复穿刺，局部出现瘢痕、硬结也会导致内瘘的狭窄。
研究结果证明，引起狭窄的原因是各种因素导致的新生血管内膜增生，其中以平滑肌细胞或肌纤维细胞出现、新生微血管形成和细胞外基质沉积为基本特征，具体的机制正在研究中。
但是目前可以确定，氧化应激、炎症反应、血管内皮细胞功能损伤、血管紧张素等都参与了狭窄的发生和发展。
2内瘘血管狭窄的治疗如果观察内瘘血管血流量减少或血管杂音改变、血管搏动减弱或局部血管出现曲张、形成结节等均提示存在内瘘狭窄的可能，此时应该尽早就医，完善血管超声检查，明确狭窄情况，选择下一步治疗方案。
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国内
开展介入治疗动静脉 内瘘狭窄相对较晚 由于相对手术价格较 昂贵，故病例数较少
血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）
注意事项 穿刺部位与狭窄部位至少保持5cm的距离，皮肤穿刺部位与瘘管穿刺 部位间也应保持一定的距离，以利于压迫止血和减少假性动脉瘤的形成； 扩张气囊的直径应等于紧邻狭窄区上游或下游的正常血管直径，两 者有差异时应首选较小的直径； 气囊加注压力时应缓慢，扩张狭窄血管应完全，其边缘应与未狭窄 部位完全平行； 常规扩张压力在196Pa左右，持续1-2分钟； 首次扩张后仍有狭窄，可继续稍大的球囊再次扩张。
血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）
小结 血管成形术可应用于多种类型的血管通路狭窄； 高的再发狭窄率（12月内狭窄再发达55-70%）； 再发狭窄可以重复行PTA治疗。
优点 减少血管损害； 最大限度保留可利用的血管长度。
血管通路狭窄的处理（血管内的金属支架术）
为防止扩张后再狭窄，可采用经皮血管内扩张后放置支架治疗 缺点 加速血管内皮增生，反而使再狭窄的发生率更高； 技术复杂，费用昂贵，难以被大多数患者接受。
血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗
血液透析通路
理想的血管通路标准
（NKF-DOQI）guidelines
足够的血流量
长期保持血流通畅
并发症少
NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S182-191
血管通路狭窄
分型 Ⅲ型狭窄： 血管汇合处狭窄：狭窄主要指上臂内瘘血
管汇合处狭窄，多见于肱动脉头静脉内瘘， 狭窄位于头静脉与腋静脉汇合处狭窄。
Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.
血管通路狭窄
分型 II型狭窄： 穿刺处狭窄：狭窄包括两种情况 第一：较短的穿刺处狭窄或两穿刺点之间的静脉狭窄。原
因可能与内瘘成熟前，行静脉穿刺有关； 第二：多处或较长的穿刺处狭窄，原因可能系反复穿刺，
致使静脉壁纤维组织增生所致。
Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.
血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）
优点 治疗血管通路狭窄的金标准； 最低的狭窄再发率。
缺点 需要入院治疗； 缩短了可利用血管的长度。
血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）
手术方法 在狭窄发生部位以上近心端行端端、端侧或侧侧吻合，
吻合口直径为5-8mm；对于整个前臂血管狭窄或栓塞的患者， 建立高位内瘘；也可以行血管移植、搭桥等。
血液透析通路
狭窄
>30%的血液透析患者因为
并
血栓形成
血管通路的并发症入院
发
症
肢端肿与缺血
美国国立卫生 研究院（NIH）
狭窄假性动脉瘤
估计，建立血管通路
和相关并发症住院的费-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access 2006 updates
血管通路狭窄的处理
PTA与传统的外科手术的优缺点
优点
缺点
创伤小，安全性高，可 重复操作性； 并发症相对较少； 延长患者内瘘血管可用 时间； 减少感染； 较高的即时开通率； 最大限度保留血管通道。
复发率也较高，1年内复发率 达55-70%； 严重的血管通路狭窄或闭塞， 导丝不易通过致使治疗失败； 对长段、坚硬狭窄效果不理想； 引起内瘘破裂、假性动脉瘤形 成、栓塞、出血； 治疗的费用相对较高；
NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S152-191
血管通路狭窄
检测方法 K/DOQIguidelines 尿素再循环测定（双针法＞10%）； 彩色多普勒超声； 内瘘血流量 血管腔直径 收缩期血流速度 血管造影方法；
血管通路狭窄的处理（非血栓性）
治疗方式 经皮的血管成形术（Percutaneous angioplasty） 血管内的金属支架术（Endovascular metallic stents） 外科手术治疗（Surgical revision）
血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）
国外
早在20世纪90年代 介入技术已成为治疗 血管路功能不良首选 的方法 无论是前臂血管或 是人造血管其成功率 都＞80%
血管通路狭窄
内膜增生机制 上游事件参与了内膜增生的发生
动静脉吻合手术时的创伤； 动静脉吻合处的血流剪切应力； 透析穿刺引起的血管损伤； 尿毒症造成的内皮功能障碍； 反复的血管成形术造成内皮损伤。
血管通路狭窄
内膜增生机制
下游事件是对上游事件内皮损伤的应答表现，造成平滑肌细胞 从中层到内层的迁移，最后造成内皮异常增生。
血管通路狭窄的临床表现
体检肢端肿张，吻合口部位搏动及震颤性质变 化； 透析时静脉压升高，动脉负压增加，超声显示 内瘘血流量下降； 透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时 间延长； 可见大的侧枝静脉； 尿素再循环>10%（双针法）。
血管通路狭窄
诊断条件 K/DOQIguidelines 血管通路狭窄＞50%，伴有透析时静脉压 升高； 血管通路血流量减低； 血管通路再循环率增加； 血管通路侧肢体肿胀； 无法解释的透析效率减低。
血液通路狭窄
定义？
目前血管通路狭窄 没有具体的定义
管腔直径狭窄≧50%
金标准 血管造影
血管通路狭窄
发病机制 血栓形成 内膜增生
血管通路狭窄
血栓形成的机制
使动机制是内皮细胞损伤； 内皮细胞表面黏附分子上调； 白细胞聚集在被激活和损害的
内皮组织引起针对平滑肌的趋 化性和促有丝分裂的因子释放； 增强平滑肌细胞迁移和增殖； 活化的血小板和炎症细胞分泌毒 素及氧化物导致血管壁损伤。
平滑肌细胞、肌纤维母细胞增殖、迁移； 静脉内膜有微血管形成； 外膜血管生成大量的巨噬细胞； 血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、碱性成纤维
细胞生长因子等表达强烈； 基质蛋白如胶原蛋白和腱糖蛋白大量生成。
血管通路狭窄
分型 I型狭窄： 吻合口狭窄：狭窄位于吻合口或紧靠吻合口处
Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.