腹腔镜外科技术
(外科)腹腔镜手术基本原则
腹腔镜手术基本原则王秋生北京大学人民医院普外科教授，硕士生导师腹腔镜外科实质上是微创理念指导下的微创技术在外科领域发扬光大结出的硕果之一。
近20年的现代腹腔镜外科实践表明,腹腔镜手术的基本原则源于传统外科又高于传统外科。
任何手术基本上都是暴露、切开、分离、止血、缝合、打结六项操作基本功的有机组合与完整体现。
但腹腔镜手术由立体视觉变成了平面视觉,以气腹和腹腔镜手术专用器械暴露手术野,代替了传统的暴露方式，失去了手指直接触诊和紧急处理功用,变成了较为依赖现代电外科设备和长杆器械远程操作。
此外,原来开腹手术需在半盲状态下操作的部位(膈顶、盆腔)在腹腔镜手术时由于图像放大、光照良好,以及腹腔镜手术器械善于在狭小腔隙内操作的优势而变得较为容易;原来在开腹手术中易于操作的缝合打结技术因穿刺套管将操作器械限制于立体锥形的空间内而在腹腔镜手术中变得困难费时。
但只要精心钻研技术,不仅可以扬腹腔镜技术之长,而且可以不断克服开展腹腔镜手术时遇到的种种困难。
一、镜视轴枢原则以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。
人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。
二、平肘站位原则调节手术台使患者造气腹后前腹壁的高度与术者90°屈肘持平,可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度,最符合人体工程学基本原理。
三、上肢等长原则手术台上的各种缆线(冲吸管线、电外科缆线、光缆、摄像缆线等)固定点以上的长度与术者上肢等长,大致等于术者身高减去100cm。
四、三角分布原则腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒等边三角形,其他辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。
五、60°交角原则指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60°就越符合人体工程学原理。
六、自下而上原则由于腹腔镜手术的视角中心轴与传统开腹手术的视角中心轴发生了90°的转移,因此,腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离,而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。
腹腔镜诊疗技术管理规范
腹腔镜诊疗技术管理规范为规范外科腹腔镜诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范为技术审核机构对医疗机构申请临床应用腹腔镜治疗技术进行技术审核的依据，是医疗机构及其医师开展外科腹腔镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的外科腹腔镜诊疗技术是指应用腹腔镜进行手术诊治外科疾病，包括经腹腔途径和手助腹腔镜手术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展外科腹腔镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）三级医院，开展外科临床诊疗工作10年以上，5年内累计完成外科腹腔镜手术病例300例以上。
具有卫生行政部门核准登记的外科诊疗科目，有与开展外科腹腔镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。
（三）开展外科腹腔镜手术的医疗机构设备、设施基本要求：1、具备经国家食品药品监督管理部门认定的腹腔镜设备和手术器械，有符合要求的手术场所及管理人员。
2、有器械消毒灭菌设施和医院感染管理系统。
（四）有至少2名主治医师以上具备外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，经过不少于6个月外科腹腔镜诊疗相关知识和技能培训，有与开展外科腹腔镜手术相适应的其他专业技术人员。
（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大的外科腹腔镜手术，如：腹腔镜肝脏切除术，腹腔镜下胆管切开取石术等的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求：1、开展外科腹腔镜手术累计100例以上。
2、具备满足危重病人救治要求的重症监护室。
3、具备满足实施复杂外科腹腔镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。
4、手术权限应严格按照医院手术分级管理规范执行。
二、人员基本要求（一）外科腹腔镜诊疗医师1、取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。
2、有5年以上外科诊疗工作及开放手术经验，取得主治医师以上专业技术职务任职资格。
3、拟开展复杂外科腹腔镜手术的外科腹腔镜诊疗医师还应当满足以下要求：（1）在三级医院从事外科临床诊疗工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。
最新普通外科腹腔镜诊疗技术管理规范资料
普通外科腹腔镜诊疗技术管理规范为加强普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科腹腔镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展普通外科腹腔镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的普通外科腹腔镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛腹腔镜微创技术（TEM）等诊疗技术。
普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化腹腔镜诊疗技术参照《消化腹腔镜诊疗技术管理规范》执行。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展普通外科腹腔镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。
医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。
2.手术室条件要求。
（1）符合国家相关规定。
（2）有满足普通外科腹腔镜诊疗工作需要的腹腔镜设备和相关器械、耗材。
（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科腹腔镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科腹腔镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。
（三）有经过普通外科腹腔镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。
（四）有腹腔镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科腹腔镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于100例，技术水平在本地区处于领先地位。
腹腔镜技术在普通外科应用的现状及发展方向
腹腔镜技术在普通外科应用的现状及发展方向德国医师Kelling于1901年首次将腹腔镜技术应用于动物实验。
1987年3月法国的Mouret教授完成了世界上首例腹腔镜胆囊切除术（LC），并于1989年在美国外科医生学会年会上介绍。
而国内首例腹腔镜胆囊切除术于1991年由云南曲靖第二人民医院筍祖武医师独立完成。
同年我国第一个腹腔镜胆囊切除手术学习班在广州举行。
随着腹腔镜设备、手术器械的不断改进和创新，外科医师手术操作技术与经验的积累与提高，腹腔镜技术的手术适应证与手术范围已逐步扩大，几乎涉及腹腔内所有脏器的外科手术。
现就腹腔镜技术在普通外科的应用现状及发展方向作如下评述。
1 腹腔镜技术在普通外科常见的应用据不完全统计，腹腔镜手术种类目前已有近百种，主要用于腹部外科，近年来腹腔镜还常用于急腹症、外伤、疝、妇产科、泌尿科等手术。
1.1 胆道外科1.1.1 LC 经实践证明，LC是目前腹腔镜手术中手术例数最多、操作技术最为成熟与规范的手术，已成为金标准术式。
其适应证也已由原来相对单一的慢性胆囊炎、胆囊结石，胆囊息肉扩大到急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、萎缩性胆囊炎、亚急性胆囊炎甚至有上腹部手术史的胆囊疾患。
其操作术式也由传统的四孔法、逐渐演变为三孔、二孔法，目前在有条件的单位已开展经脐单孔LC，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、更加美观的微创效果。
由于具有良好的经济效益及社会效益，因此，目前在国内许多基层医疗单位均购置了腹腔镜设备，值得注意的是，LC的适应证具有相对性，会因设备器械条件、手术者的经验及技术掌握的熟练程度不同而有所不同，由此而产生的术后并发症也出现较大的差异，应积极预防。
1.1.2 胆总管结石常规的开腹胆总管切开取石、T管引流存在住院时间较长、手术创伤较大、带管时间较长等缺点，但随着腹腔镜技术的熟练掌握，可以实施腹腔镜下胆总管切开取石，切开胆管的处理可以放置T管引流，也可视情行胆管一期缝合以免术后带管之苦。
腹腔镜技术在普外科的广泛应用
腹腔镜技术在普外科的广泛应用腹腔镜技术在普外科的广泛应用(以下从网络上复制而来)微创是现代科技发展和外科创新相结合而形成的一种新的医学理念，其目的是以最小的侵袭或损伤达到最佳的外科治疗效果。
微创的诞生使传统外科治疗模式受到了冲击，外科传统手术理念被打破，微创外科已成为21世纪发展的重要趋势。
随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的渐进和转换，人们对健康和美容提出了更高的要求，而医学和相关学科如材料、信息、医学工程学等的相互融合和飞速发展，尤其是内镜、腔镜和介入治疗等新技术的出现，更是推动了微创技术的广泛应用和不断进步，并逐渐形成了微创外科的新理念。
腹腔镜外科可以堪称是微创外科应用的典范。
腹腔镜手术是指应用当代先进的电子、电热、光学设备和技术，以腹腔镜的摄像系统代替肉眼直视、以细小的专用腹腔镜器械代替手指，医师通过电视屏幕完成手术，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤，对机体干扰最轻的情况下，完成对体内病灶的探查、诊断、病灶切除、重建及其它治疗。
1987年法国Mouret医生成功地施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术，开创了微创外科的先河。
随着外科医生腹腔镜临床经验的不断积累，技术的不断提高，器械和仪器的不断改进充实，其应用范围日益得到拓展，已在普外、胸外、妇产科和泌尿外科等各个学科领域迅猛发展，部分传统手术已经被腹腔镜手术所取代，为医学界带来诊断与治疗上的巨大革命。
所有的微创技术均因其具有创伤小、痛苦轻、全身反应小、脏器功能恢复快、住院时间短、后遗症少和较美观等特点而受到青睐。
微创外科是继麻醉、无菌、临床营养治疗学、器官移植之后外科发展史中又一个伟大里程碑。
一、腹腔镜手术的优越性1.体壁神经和肌肉免遭切断:腹部外科传统的开放手术切口多数不可避免地要伤及体壁神经、撕开或离断腹壁肌肉。
腹腔镜手术腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕影响运动功能，也不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。
(完整版)腹腔镜手术评分标准
(完整版)腹腔镜手术评分标准腹腔镜手术评分标准（完整版）
引言
腹腔镜手术是一种被广泛应用于各种外科手术的微创手术技术。
为了评估和比较不同腹腔镜手术的质量和效果，发展了腹腔镜手术
评分标准。
本文旨在介绍腹腔镜手术评分标准的完整版本。
评分标准
腹腔镜手术评分标准包括以下几个方面的评估指标：
术前准备
术前准备包括患者的全面评估和相关检查。
评估指标包括患者
的年龄、性别、身体状况、病史等。
手术操作
手术操作包括手术时间、手术难度、手术步骤等。
手术时间可
以用于评估手术的效率和熟练程度，手术难度可以根据手术的复杂
程度和操作风险进行评估，手术步骤可以用于评估手术的规范性和准确性。
术中并发症
术中并发症包括手术期间出现的不良事件和并发症。
评估指标包括术中出血、器官损伤、感染等。
术后效果
术后效果包括手术后的恢复情况和治疗效果。
评估指标包括术后疼痛、恢复时间、并发症后遗症等。
结论
腹腔镜手术评分标准是评估和比较不同腹腔镜手术的工具，可以帮助医生判断手术的质量和效果。
通过合理运用腹腔镜手术评分标准，可以提高手术的安全性和效果。
以上是腹腔镜手术评分标准的完整版介绍。
腹腔镜技术在外科手术中的应用进展
富 ， 性 胆 囊 炎 、 囊 积 液 、 囊 颈 部 结 石 嵌 顿 等 许 多 原 来 被 急 胆 胆
认 为禁 忌证 的 疾 病 也 逐 渐 能 顺 利 施 行 Ｌ 。 Ｒ ｉ Ｃ ａ 等 认 为
急性胆囊炎 行 Ｌ Ｃ与 开 腹 胆 囊 切 除 术 （ Ｃ 相 比 ， 发 症 和 病 Ｏ ） 并 死 率 并 无增 加 ， 应 严 格 掌 握 手 术 适 应 证 。 急 性 结 石 性 胆 囊 但
也 是 我 国第 一 例 腹 腔 镜 外 科 手 术 。腹 腔 镜 技 术 不 但 具 有 创 伤
小 、 苦 轻 和 恢 复 时 间快 等 优 点 ， 且 能 够 达 到 最 佳 的 治 疗 效 痛 而
果 ， 着 该 技 术 的不 断 成 熟 已 经 被 广 泛 用 于 ： 的各 个 领 域 ， 随 外科
Hale Waihona Puke 包 括 腹 腔镜 下 胆 囊 切 除 术 、 尾 切 除 术 、 切 除 术 、 阑 脾 。 除术 、 肾切 肝 脏 疾 病 的 治疗 、 外 疝 的 治疗 以 及 结 直 肠 疾 病 的治 疗 等 ， 腹 并
且 得 到 了广 大 患 者 的 认 可 。现 将 腹 腔 镜 技 术 在外 科 手 术 中 的 应 用 进 展综 述 如 下 。 １ 在 胆 管 系统 疾 病 中 的应 用 １ １ 腹 腔 镜 技 术 在 胆 囊 疾 病 中 的应 用 腹 腔 镜 技 最 先 应 用 ． 于腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ， 于 最初 的 腹 腔 镜 技 术 不 成 熟 ， 此 在 由 因 手 术 中 有许 多禁 忌 证 及 并 发 症 ， 而 桎 梏 了手 术 的发 展 ， 如 从 例
经过 十余 年 的 发 展 ， 腔 镜 脾 切 除术 已成 为 一 种 成 熟 、 腹 安
普通外科腹腔镜诊疗技术管理系统要求规范
为加强普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科腹腔镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展普通外科腹腔镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的普通外科腹腔镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛腹腔镜微创技术(TEM)等诊疗技术。
普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化腹腔镜诊疗技术参照《消化腹腔镜诊疗技术管理规范》执行。
一、医疗机构基本要求(一)医疗机构开展普通外科腹腔镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
(二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。
医疗机构外科设有普通外科病区或者专业组，每年收治普通外科患者不少于 500 例，完成普通外科手术不少于 200 例。
2.手术室条件要求。
(1)符合国家相关规定。
(2)有满足普通外科腹腔镜诊疗工作需要的腹腔镜设备和相关器械、耗材。
(3)配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或者专业医师，有满足普通外科腹腔镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科腹腔镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。
(三)有经过普通外科腹腔镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。
(四) 有腹腔镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
(五)拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术(附件 1)的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5 年，普通外科病房开放床位数不少于 60 张，近 5 年累计完成普通外科腹腔镜手术不少于 1000 例，其中开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于 100 例，技术水平在本地区处于率先地位。
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现代化的影像信息 集成系统
外科手术要适应未来的网络化 发展趋势
整体化手术室配置
整体化手术室配置
右半结肠切除术
腹腔镜右半结肠手术
中路分离：右结肠系膜，
回结肠血管，右结肠血管，
十二指肠，肠系膜上血管
侧下路分离：回盲部，升
结肠侧腹膜，性腺血管，输
尿管
上路分离：胃结肠韧带，
肝曲
右半结肠切除的中路分离
容易被忽视的人体工效学问题
器械的价格与性能发生矛盾时，如何取舍
手术附属设备如电刀、超声刀、冲洗吸引装置布局的合
理性 显示器的角度和数量（显示器和腔镜主机应分离）
室内照明灯光关闭后手术室内可能存在安全隐患
直肠癌手术术者站位
右半结肠切除术者站位
北院1号手术室，直肠癌根治术
— 腔镜手术具有更大的手术空间需求
Target Position The Distance between Trocar
a
α b
and Target: a
The distance between the Trocars: b
理想的操作角度是60°
Trocar 定位的基本方法
确定目标位置 确定观察孔位置
观察孔与目标的距离最好
上路分离
沿横结肠向右钝性与锐性相结合分离，大网膜，胃结肠韧带，肝 结肠韧带，并与中路分离和侧下路分离的间隙相汇合
体外肠切除及吻合
直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术的解剖
腹腔镜下直管，Toldt‘s
fascia，输尿管，
性腺血管
侧路：降结肠侧腹膜，乙状结肠 盆路：
常见腹腔镜手术的主要步骤及要求 术前设备器械准备及调试
术中患者体位，术者站位
设备及器械的摆位 术中可能的变化及应对
从护理科研角度需要考虑的问题及资料收集
器械准备的充分性，手术时间 手术成功率（特别是新手术的成功率） 故障发生率及排除的及时性 术者满意度
手腹 术腔 器镜 械直 巡肠 回癌 规根 范治 术
术前一周无渣流食 术前2天口服导泻盐（聚乙二醇电解质散） 口服抗生素
国内腔镜外科发展的现状
二十年的发展，设备技术已经成熟，且仍在发展，技术上 已达到国际水平，但缺乏多中心随机对照研究 手术领域不断扩展
胆囊→结直肠→胃→胰十二指肠→肝脏 乳腺，甲状腺
大的医疗中心已成为胃结肠手术的首选
器械准备不充分
仪器调试不佳，图像不清晰，失真 仪器位置及管道连接不合理，台面混乱
器械台摆放不合理，器械传递不畅
护士的重要角色
手术成败的重要保证
良好的手术配合可以使手术时间缩短30%以上
既能少花钱又能做好事的关键
强烈的责任心，事业心 积极主动的参与意识和干预意识
系统的规范化培训
真郁闷！站 的地方都没有
本部14号手术室，右半结肠切除术
在术者的右手边增加辅助器械台用于放置主要操作器 械，吸引器，超声刀头等。值得推荐！
哥们，向前挤点！ 实在没地方站了
腹腔镜手术中常见问题
气腹不能维持
劣质或旧一次性Trocar Trocar保养或安装不正确 吸引器设计不合理 没有；或有，但不能用或不好用 不及时，不到位
a α b
在腔镜杆长度的2/3以内
操作孔的定位
操作孔与目标的距离
操作孔之间的距离
操作杆与水平面的夹角 （主操作孔与水平面的夹
a＝18～24cm
角应<60 ° ）
团队协作关系
术者的相互沟通
助手应在术前了解手术的基本步骤，对手术主要视野的
暴露做到心中有数
术者与器械和巡回护士的沟通
dissector
Bowel
grasper
Babcock
grasper
基本器械
基本器械
基本技术
暴露方法
气腹、体位、重力、牵引
分离解剖技术
无（少）血管解剖间隙
止血
特殊器械：超声刀，LigaSure
重建技术
内镜下切割闭合、吻合
穿刺技术－气腹针
穿刺技术－直视穿刺
穿刺器的固定
更为准确的解剖层面
准确的解剖层面意味着更好的出血，甚至
没有出血，同时也是避免副损伤的关键 需要特别研究的几个重要解剖
胆囊床 肾前筋膜，Toldt’s间隙
直肠固有筋膜
骶前筋膜及骶前间隙 胃的系膜解剖－相对较为复杂
基本技术-电钩分离
优点：牵拉和分离同时进行，可通过推、拉、挑、拨等动作完成 高精度解剖，速度快，实用面广；缺点：单极电凝，烟雾大，副 损伤大，止血效果有限，使用中应注意传导性副损伤
1938年，Veress发明气腹针
简要历史
1929，Heinz Kalk采用斜角镜，双穿 刺技术，引入治疗性腹腔镜的概念
简要历史
1987年，Mouret实施 首例电视腹腔镜胆囊切 除，1989年报道时引起
轰动，腹腔镜外科发展
的新纪元由此到来
1991年，Jacobs首例 腹腔镜结肠切除
腹腔镜手术系统的基本构成
高级技能培训
容易被忽视的关键
持镜训练
角度，远近，顺应性
团队协作配合意识
配合的主动性，及时性
人体工效学
器械的设计合理!!! Trocar 位置 台面整洁，管道连线合理 各种辅助器械的位置
WHAT A MESS !
Trocar 的定位
Trocar定位的三个决定因素
沿回结肠血管下缘打开后腹膜；沿Toldt‘s 筋膜、肾脂肪囊浅层向 上钝性分离；越过十二指肠表面向上方和侧方达肝下及结肠肝曲
右半结肠切除的中路分离
沿回结肠血管下缘打开后腹膜；沿Toldt‘s 筋膜、肾脂肪囊浅层向 上钝性分离；越过十二指肠表面向上方和侧方达肝下及结肠肝曲
侧下路分离
沿性腺血管表面打开回盲部下方腹膜，向右侧方和上方分离，并 与中路分离的间隙相汇合
图像系统
摄像头，光源，监视器
气体灌入系统
CO2气腹机
手术器械
分离钳，抓钳，电钩；切 割闭合器，吻合器；超声
刀，LigaSure，等等
图像系统
图像系统－杆形摄像头
摄像技术的进步使图像更加清晰
基本器械
穿刺器 Trocar 穿刺器的作用是提供器械进出腹腔的通道
基本器械
Maryland
腹腔镜手术的优点
出血少、创伤小、术后
恢复快
维护了腹壁的完整性，
避免了切口并发症
放大的视野，更精细的
解剖操作
腹腔镜手术的局限性
放大的、局限的、二 维化的视野 有限的操作空间 固定的操作角度 有限的器械 器械依赖性 团队依赖性
腹腔镜外科技术的挑战
二维图像的立体转换能力
结直肠癌 良性结直肠肿瘤
禁忌症
完全性结肠梗阻
肿瘤严重侵犯邻
炎性肠病
Crohn’s病
近器官
肿瘤
> 8~10cm
憩室炎
肿瘤穿孔
腹腔镜结直肠手术前准备
麻醉相关准备：心、肺功能
肠道准备
目的：减少感染发生率；排空肠道（特别
是小肠），利于术中暴露
方法
骶前间隙（Rectosacral fascia）、 直肠侧韧带 直肠前间隙（Denonvilliers fascia）； 骶直肠筋膜
直肠癌根治 —中路分离
直肠癌根治 —中路分离重要解剖结构
肠系膜下血管的处理
骶前间隙的游离
侧腹膜游离
直肠前间隙及侧韧带游离
腹腔镜结直肠手术
适应证
腹腔镜外科技术
南京大学医学院附属鼓楼医院 肝胆外科 腔镜中心
孙喜太 博士
主要内容
腹腔镜外科的历史及基本知识 腹腔镜外科基本技术 腹腔镜外科的重要技术环节 腹腔镜右半结肠切除的手术路径 腹腔镜直肠癌前切除的手术路径
简要历史
1806年，Bozzini发明Lichtleiter用于腔内观察
侧下路分离
沿性腺血管表面打开回盲部下方腹膜，向右侧方和上方分离，并 与中路分离的间隙相汇合
侧下路分离
沿性腺血管表面打开回盲部下方腹膜，向右侧方和上方分离，并 与中路分离的间隙相汇合
上路分离
沿横结肠向右钝性与锐性相结合分离，大网膜，胃结肠韧带，肝 结肠韧带，并于中路分离和侧下路分离的间隙相会合
沿回结肠血管下缘打开后腹膜；沿Toldt‘s 筋膜、肾脂肪囊浅层向 上钝性分离；越过十二指肠表面向上方和侧方达肝下及结肠肝曲
右半结肠切除的中路分离
沿回结肠血管下缘打开后腹膜；沿Toldt‘s 筋膜、肾脂肪囊浅层向 上钝性分离；越过十二指肠表面向上方和侧方达肝下及结肠肝曲
右半结肠切除的中路分离
穿刺器的固定
成功外科手术的关键环节
良好的暴露：相对于特定视角的暴露
围绕特定视角范围的暴露，放射性视角
合理的手术路径