农民专业合作社发展情况调查表
合作社发展情况调查问卷
农民专业合作社发展情况调查-----面向负责人的问卷调查地区_________市_________县_________乡（镇）_________村，共户一、调查对象姓名_________性别_________1.您在合作社的身份是A 社长B 理事C 监事D 社员E 其他_________2. 您的文化程度为A 初中以下B 初中及中专C 高中D 大专及以上3. 您的年龄为A 30岁以下B 30-40岁C 40-50岁D 50-60岁E 60岁以上二、合作社概况1. 合作社名称合作社级别A 国家级示范社B 省级示范社C 市级示范社D 其他2. 合作社创设时间如果合作社是由某类组织转制而成立的，则原来组织是3. 合作社区位：距最近大中城市km；距干道交通线km4. 合作社具体属于__________________（种植/养殖/加工/运输/其他）合作社5. 合作社的组建方式A 农民自发组建B 农村能人或大户领办C 加工营销企业领办D 农技部门领办E 基层政府推动组建F 村委会领办G 供销社领办H 其他（说明组建方式）。
6. 合作社经营方式A 集体采购，统一销售B 集体采购，分散销售C 分散采购，集体销售D 分散采购，分散销售7. 你认为的合作社应该是A 和企业一样，以营利为目的B 为农民提供服务的互助性组织C 说不清楚8. 合作社的社员情况人的，是否设立有成员代表大会A 是B 否10. 合作社是否有独立的办公场所 A 是 B 否如果没有，合作社设立在11. 合作社成立之初的资产总额为万元；目前资产总额为万元12. 合作社有无依托的实体 A 有 B 没有如果有，依托的实体是A 村级基层组织B 基层农技部门C 供销社D 龙头企业E 农产品批发市场F 大户能人13. 合作社有无注册的商标/品牌 A 有 B 没有如果有，品牌是14. 合作社有无从农户手中流转的土地 A 有 B 没有如果有，流转的形式是；共流入土地亩15. 是否进行产品加工 A 是 B 否如果是，加工的产品主要有。
农民专业合作社发展建设情况调查问卷1
此调查问卷是省里出台扶持农民专业合作社发展相关政策的调查，请清原、新宾各选择8个合作社、抚顺县选择4个合作社认真填写该调查问卷。
选择合作社时，尽量注意行业覆盖面。
请各县用A3纸，反正面打印，于7月15前将调查问卷报送到市农委农经处。
联系人：王红邮箱：fsnwzhcwh@请各各作社按照要求，认真填报。
清原县农发局经管站：邮箱：qyxnfjjgz@农民专业合作社发展建设情况调查问卷尊敬的农民专业合作社负责人：为掌握农民专业合作社发展建设情况，进一步研究制定推进农民专业合作社发展的政策，我们编制了这份调查问卷。
随机选取贵社作为调查对象，您所填报资料只做分析参考，不作工作使用依据。
所选项目如涉及多项的，可以多选。
诚恳希望您在百忙之中协助我们完成这项重要调查。
一、农民专业合作社基本情况1、牵头发起人身份：（5 ）设立人数量：__20____人①村组干部②基层农技服务组织③社会团体法人代表④企业法人代表⑤能人⑥其他2、现有成员数：（ 3 ）①50人以下②50-100人③100-300人④300-500人⑤500人以上3、是否有团体成员：是□否□；团体成员身份：（）①企业②事业单位③社会团体④科研院所⑤其他4、成员出资总额：__308万元____5、成员出资形式：（）□①货币出资，所占成员出资总数比例：___50%___□②实物出资, 所占比例：_20%___□③土地出资, 所占比例：__30%____□④技术、知识产权抵资, 所占比例：______□⑤其他, 所占比例：______6、未出资成员所占成员总数的比例：___0%___7、成员分布范围：（②）①村内②乡内③市、县内④省、区、直辖市内⑤跨省、区、直辖市8、合作社带动非成员农户数：（③）① 100户以下②100-300户③300-500户④500户以上9、合作社经营服务内容：①产销一体化服务②生产技术服务为主③提供农资服务为主④销售农产品服务为主⑤加工农产品销售服务为主⑥其他二、组织机构构成情况1、是否设有理事会：是□否□理事会成员人数：① 3人以下②3-5人③5-7人④7-11人⑤11人以上2、是否设有监事会：是□否□监事会成员人数：① 3人以下② 3-5人③ 5-7人④ 7人以上是否设有执行监事：是□否□3、是否召开过成员大会：是□否□召开成员大会次数：①每季度1次②每年1次③每年2次④遇重大事项时召开4、是否设立成员代表大会：是□否□召开成员代表大会频率：①每季度1次②每年1次③每年2次④遇重大事项时召开5、是否单独设立了经营管理部门：是□，否□，单独设立的经营管理部门有（）只设置了专门的负责人，包括（）①销售部部门人员总数__2___ ①销售负责人，人数_____②采购部部门人员总数_____ ②采购负责人，人数_____③财务部部门人员总数____2_ ③财务负责人，人数_____④技术服务部部门人员总数_____ ④技术服务负责人，人数_____⑤培训部部门人员总数__2___ ⑤培训负责人，人数_____⑥信息部部门人员总数_____ ⑥信息负责人，人数_____⑦其他____ 部门人员总数_____ ⑦其他负责人____，人数_____6、合作社是否聘用专职工作人员：是□否□聘用专职工作人员数：①1-3人②3-6人③6-8人④8-10人⑤10人以上聘用专职工作人员身份：①大学生②科研院所专业人员③专业技术人员④其他三、规章制度设立情况1、是否有成员入社、退社制度：是□否□2、是否有成员大会制度：是□否□3、是否有财务管理制度：是□否□4、是否有工作人员聘用制度：是□否□5、是否有合作社资产管理制度：是□否□6、是否有成员盈余分配制度：是□否□7、是否有公积金提取制度：是□否□8、是否有统一的生产标准：是□否□9、是否有统一的产品检验制度：是□否□10、是否有成员培训制度：是□否□11、是否有理事会、监事会工作制度：是□否□四、合作社生产运营情况1、合作社与成员间的结算方式：（①）①当时结算②销售后结算③其他2、合作社是否建立实体：是□否□实体类型：①销售店面②加工车间③仓储库房④其他3、是否统一购进生产资料：是□否□统一购进生产资料占农民成员所需生产资料的比例：（）①10% ②30% ③50%左右④100% ⑤其他4、合作社盈余构成情况：（）①收取农产品销售手续费②销售利润提留③上级资金扶助盈余④社会资金捐赠⑤其他5、合作社盈余使用情况：（）①用于发展生产（提取公积金），比例___10%__②分给成员（盈余返还），比例__10%___③开展培训，比例_____④其他，比例_____6、合作社成员农产品年生产总量：___500吨___7、合作社统一组织销售农产品总量：_400吨_____；其中统一组织销售成员的农产品总量______。
农民专业合作社发展情况统计表2EXCEL模板
序号 项目
畜牧 养殖 数量 资产总额 销售总额万 利润总 种植基地 头、 成员出资总额万元 万元 元 额万元 面积亩 只
水 产 养 殖 水 面 亩
林 业 种 植 面 积 亩
大 型 农 机 具 台 套
创 办 加 工 企 业 等 实 体 个
主 要 产 品 名 称
注 册 商 森 标 林 数 绿 有 产 量 无公害 色 机 品 个 个 个 个 个
水 产 养 殖 水 面 亩
林 业 种 植 面 积 亩
大 型 农 机 具 台 套
创 办 加 工 企 业 等 实 体 个
主 要 产 品 名 称
注 册 商 森 标 林 数 绿 有 产 量 无公害 色 机 品 个 个 个 个 个
省 级 以 上 名 牌 （ 个 ）
国 省 家 直 部 省 部市 县 委 级 门级 级
35 42 28 12
75 53 43 18
1万 1.2万 1.3万 1万
68 2201万 35 26 2万
14 15 16 17 18 19 20
固始县凤凰种植专业合作社 11.3.16 瓦坊、东庙
固始县金地蔬菜种植专业合作社 12.1.20 大棚
固始县祁氏养殖专业合作社 11.9.11 固始县东方金地种植专业合作社12.1.5 固始县勇翔养殖专业合作社 12.3.15 固始县彩群养殖专业合作社 12.10.15
瓦坊 大棚 陈圩 学堂
刘延国 霍克峰 祁广学 郑开中 殷光勇 方开友
1.394E+10 1.384E+10 1.385E+10 1.38E+10 1.384E+10 1.564E+10
蔬菜 蔬菜 畜牧猪 花卉 畜牧鸡 畜牧鸡
150 ## 1万 45 61 1.5万 21 36 2.1.3万 30 15 1万
农民合作社调查表
省
合作社名称
农民合作社调查表（由调查人员填写）
市
玉田县
虹桥镇 填表人：
_______________
玉武Байду номын сангаас民专业合作社
合作社2
合作社3
联系电话： 合作社4
理事长姓名
王玉武
所在村组
大胡庄村
联系电话
13931535249
社员数量（户）
5
耕地经营规模（亩）
251
粮食总面积（亩）
251
粮食总产量（公斤） 其中： 水稻面积（亩）
散水头村
十里坨村
江家桥
15612865776
13582848115
15612551278
18733316680
21
13
5
5
耕地经营规模（亩） 粮食总面积（亩） 粮食总产量（公斤） 其中： 水稻面积（亩）
水稻产量（公斤）
小麦面积（亩）
小麦产量（公斤）
玉米面积（亩）
玉米产量（公斤） 有无烘干设施
500 1000 60万
262000
水稻产量（公斤）
小麦面积（亩）
251
小麦产量（公斤）
100400
玉米面积（亩）
251
玉米产量（公斤）
161600
有无烘干设施
无
注：1.粮食包括水稻、小麦、玉米、大豆、薯类、杂粮杂豆等，其中薯类按5:1折粮。
附表3
农民合作社调查表（由调查人员填写）
省
市 玉田 县陈家铺 乡 填表人：
联系电话：_______________
140000
玉米面积（亩）
350
玉米产量（公斤）
农民合作社发展调研表
农民合作社发展调研1、时间安排：4月10日—4月30日2、调研内容：①内部制度建立执行情况。
是否按本社实际订立《章程》并严格执行；是否建立财务制度，设立成员帐户，按交易量比例返还可分配盈余，是否实行财务、社务公开；是否做到民主管理社务，每年至少召开一次成员大会，涉及重大财产处置和重要生产经营活动等事项由成员大会决议通过。
②服务带动作用发挥情况。
组建合作社对促进产业发展有何作用；社员对合作社的评价如何；成立社会化服务组织及作用发挥情况。
③存在的困难问题及建议。
合作社最迫切需要解决的困难及问题；④合作社对组建联合社有何想法和建议；⑤希望市、县政府及相关部门出台哪些政策措施支持合作社发展和规范化建议。
4、工作要求调研按果业、农机、畜禽、水产、植保、蔬菜、粮油、农产品加工与营销等8个产业类别分组，每组选择10家以上本产业类合作社，每社5户以上社员及部分县、乡、村干部进行交谈、访问式实地调研。
各小组要认真填写《赣州市农民合作社调研情况表》（附件二），并对调研情况进行汇总分析，形成专题调研材料，于5月10日前交市局农经科。
请相关县选择2-3家合作社协助调查，填写好《赣州市农民合作社调研情况表》（附件二），报市畜牧兽医局邮箱。
联系人：刘弘附件二赣州市农民专业合作社调研情况表合作社名称：瑞金市东升蛋鸡养殖专业合作社注：调查内容填写不下可另附纸，表格不够自行复印。
调查组成员（签字）：赣州市农民专业合作社调研情况表合作社名称：瑞金市九堡镇慈坑种养专业合作社注：调查内容填写不下可另附纸，表格不够自行复印。
调查组成员（签字）：赣州市农民专业合作社调研情况表合作社名称：瑞金市恩旺种养专业合作社注：调查内容填写不下可另附纸，表格不够自行复印。
调查组成员（签字）：对合作社规范、发展的意见建议一、全面提高社员素质。
一是培养社员团队合作意识。
尽可能让文化素质比较高的农民先入社，增强社员自觉学习的观念，提升社员的市场主体地位，促进社员整体素质的不断提高，增强合作社规模化发展的后劲。
农民专业合作组织调查表
农民专业合作组织调查表standalone； self-contained； independent； self-governed；autocephalous； indie； absolute； unattached； substantive附录1对农民专业合作经济组织领导人的调查问卷您好！为了全面了解当前我国农民专业合作经济组织发展现状，为各级政府和管理部门制定更加有效地扶持农民专业合作经济组织的发展政策，进一步优化合作经济组织的发展环境。
为此，课题研究小组成员对此开展专项调研活动，恳请您认真填写调查问卷。
本次调查采用无记名的方式，答案无对错之分，只是用于学术研究所需。
我们将严格遵守保密制度，保证绝不会对外泄漏任何个人信息。
感谢您对我们调查工作的支持！教育部“异化的农民合作社及其组织治理研究”课题组一、农民专业合作社（或行业协会）基本情况1.组织名称：。
2.建立时间：。
3.登记部门（如未登记，可填无）：。
4.现有登记人数：人，建立时会员人数：人。
5.合作社投资入股情况：。
（可多选）（1）每个成员出资相同，一人一股；（2）按出资额多少决定股数；（3）按销售给合作社农产品的金额多少决定股数；（4）按购买合作社的农业生产资料金额多少决定股数；（5）按成员家庭人口数量投资入股；（6）其他。
6.合作社是否有经济实体（包括合作经济社投资兴办和依托的经济实体），（1）是；（2）否，详细的经济实体主要有哪些（列举3项）。
7.合作社是否为社员统一采购农业投入品：。
（1）是；（2）否8.合作社是否从事农产品的加工业务：。
（1）是；（2）否9.合作社组建的时候，是否有供销社和其他组织参与：。
（1）是；（2）否10.合作社的业务是否依托当地主要产品：。
（1）是；（2）否11.在同一个乡镇内是否有经营同类产品的同行：。
（1）是；（2）否12.合作社属于哪一级别国家级/省级/市级/县级（请在相应的位置打“√”）依托部门：。
农民专业合作社发展情况统计表2
35 4000 5 1
合计
农民专业合作社发展情况统计表（续）
填表单位 项目 成ຫໍສະໝຸດ 种植 销售 出资 资产总 利润总 基地 总额 总额 额（万 额（万 面积 （万 （万 元 元） （亩 元） 元） ） 600 100 5000 2300 65 1800 52 863 16 500 畜牧 养殖 数量 （头 、 只） 水产 养殖 水面 （亩 ） 林业 种植 面积 （亩 ） 大型 农机 具 （台 套） 番城办事处 合作社资产、出资、经营 填表人 生产情况 创办 加工 企业 等实 体 （个 ） 程士林 填表时间 #### 产品商标注册及质量认证 有 机 （ 个 ） 省级 森林 以上 产品 名牌 （个 （个 ） ） 合作社认定情况
110 70 400 160 150 70 200 250 0 0 3600 763 400 150 500 450 200 120 350 150 2000 850 1000 380 180 2100 520
35 20 25 37.5 0 450 26 210 15 20 320 40 220
500 2000 1000 #### 0 0 5200 2150 1500 380 40 1850 360 2万鸭 6000 20 蔬菜、花卉 1 1 市 鹅 263 1淮堰 1 1 1 省 省 省
农民专业合作社发展情况统计表
填表单位 项目 序号 其 其 种植 食用 合作社名称 注册时间 所在地 理事长联系电话 中： 蔬菜 林业 中： 花卉 业 菌 粮油 林果 其 畜牧 中： 牛 猪 畜牧猪 畜牧猪 畜牧猪 农机 畜牧猪 畜牧猪 畜牧猪 畜牧猪 林业 畜牧 羊 鸡 渔业 番城办事处 填表人 合作社基本情况 程士林 填表时间
序号
在大 中城 注册 绿 无公 市设 商标 色 害 立直 主要产品 数量 （ （个 销窗 名称 （个 个 ） 口 ） ） （个 ）
农民专业合作社经营调查问卷
农民专业合作社经营基本情况调查问卷尊敬的先生、女士：您好！我们是山东农业大学经济管理学院的学生。
十八大报告中强调了“新型农业经营体系”，指出其是破解“三农”问题的关键点，也是全面建成小康社会的必由之路。
为此，为了积极参与贯彻国家农村经济发展的方针，在老师指导下我们组织了这次对于合作社的调查活动。
请您给予支持，调查不记名，全部资料用计算机处理，绝对保密和安全。
请您根据实际情况如何填写，花费您的一些宝贵时间。
谢谢！合作社的名称：企业（单位）详细地址：区（县）B、经营情况（凡选择题直接打√，下同）1.合作社性质：①工商注册②未经工商注册其中经过工商注册，请继续选择 a国有 b集体c股份制 d个体2.创立形式：①大户牵头②企业牵头③供销社牵头④其它3.基地面积：①少于10亩②10-100亩③100-500亩④500-1000亩⑤1000亩以上4.注册资金：①10万元以下②10-20万元③20-50万元④50-100万元⑤100万元以上5.2013年统一销售社员产品产值:①100万元以下②100-500万元③500-1000万元④1000万元以上其中统一销售产品比例: ①50%以下②50-80% ③80-100% ④100%6.2013年经营情况: ①亏损②基本持平③盈利10万以下④盈利10-100万元⑤盈利100万元以上7、在市场推广中经常采取什么措施？①网上推广（何种网络渠道）②媒体广告（注明所用媒体）③电话营销④经纪人推销⑤定向供货8、产品主要针对什么样的市场？①出口国外②国内销售③本地销售④定向加工9、产品进入市场或刊登广告时，期望的结算方式是什么？①现金支付②产品抵扣③一部分现金，一部分产品④按揭支付⑤易货交易10、企业是否有融资意向？①有②没有③正在考虑④已经融资11、交易方式：①对手交易占总交易量的----- %；②网上交易占总交易量的----%；③拍卖交易占总交易量的----%；④委托代理交易占总交易量的---- %；⑤其它-----%。
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农民专业合作社发展情况调查表
填表单位（公章）：填表时间：年月日
内容单位数量
一、专业合作社发展基本情况- - （一）各类专业合作社总数*个
其中：由供销社出资的专业合作社*总数个
供销社出资总额万元
（二）专业合作社成员数个
其中：农民成员数个
（三）专业合作社出资总额万元
（四）专业合作社带动非成员农户数*户
（五）土地流转入专业合作社的面积万亩
（六）专业合作社联合社个
二、专业合作社分类情况- - （一）按从事行业划分- - 1．种植业个
2．畜牧业个
3．渔业个
4．服务业（农机、植保等服务）个
5．林业个
6．其他个
（二）按领分类别划分- - 1．各级供销社领办的专业合作社个
其中：基层社领办的专业合作社个2．社有企业带动发展的专业合作社*个
个3．供销合作社创建的农村合作经济组织联合会（简称农合
会）吸纳的专业合作社*
4．通过供销社经营服务支持的专业合作社个
三、专业合作社经营服务情况- -
（一）拥有注册商标的专业合作社数个
（二）专业合作社拥有注册商标数个
（三）通过农产品质量认证*的专业合作社数个
（四）专业合作社获得质量认证的产品数个
个
（五）与超市、批发市场、学校等建立稳定产销关系的专业合
作社数
万元
（六）专业合作社通过超市、批发市场、学校、机关等销售收
入
（七）在城市社区建直销门店的专业合作社数个
（八）专业合作社在城市社区建的直销门店数个
（九）专业合作社所建门店销售收入万元
（十）开展电子商务的专业合作社数个
（十一）专业合作社开展电子商务的销售收入万元
四、专业合作社可分配盈余万元
（一）可分配盈余按交易量（额）返还的专业合作社数个
（二）按交易量返还成员总额万元
五、专业合作社其他情况- - （一）创办加工企业的专业合作社数个
（二）开展信用合作的专业合作社数个
（三）开展信用合作的互助资金万元
（四）在专业合作社基础上经银监部门批转成立资金互助社数个
注：
1.注明“-”的栏不填
2.带“*”的指标说明：
（1）各类专业合作社总数：调查口径包括供销社出资和未出资的，涵盖各级供销社领办、社有企业带动发展、农合会吸纳和供销社经营服务支持的专业合作社。
（2）供销社出资的专业合作社：指各级供销社、社有企业、事业单位、主管团体出资的专业合作社。
（3）专业合作社带动非成员农户数：除出资成员外，专合社实际带动的农户数。
（4）社有企业带动发展的专业合作社：包括社有企业出资入股的专业合作社、与社有企业形成稳定产品购销关系的专业合作社。
（5）农合会吸纳的专业合作社：包括成为供销社领办的农合会会员的专业合作社、长期享受农合会提供服务的专业合作社、自愿接受农合会业务指导的专业合作社。
（6）农产品质量认证：包括无公害农产品、绿色食品、有机产品、地理标志、食品质量安全生产许可证（QS）认证。