新版出生医学证明首次签发登记表
首次签发登记表
重庆市《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别出生日期年月日时分出生地省市区县乡出生孕周周健康状况良好一般差体重克（g）身长公分（cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表编号：换发信息婴儿姓名性别出生时间年月日时分出生地省（市）县（区）乡（街）村（居委会）出生孕周周健康状况良好一般差出生体重克出生身长公分（cm）母亲信息姓名年龄国籍民族身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族身份证件号码家庭住址联系电话申请人提供的证明材料材料类别数量《出生医学证明》存根粘贴处：新生儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”家庭接生员出具的接生情况证明家庭接生员技术合格证书复印件新生儿出生所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明亲子鉴定证明申请人确认以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。
母亲/父亲/监护人签字：时间: 年月日。
2021《出生医学证明》首次签发登记表及登记本
附件6《出生医学证明》首次签发登记表注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根。
新生儿父母有效身份证件复印件等材料附后。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
首次签发要求《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。
签发机构审验申请人提交的相关材料后，按照《出生医学证明》首次签发登记表内容签发, 不得涂改，并做好签发登记。
一、新生儿信息1.新生儿姓氏原则上随父姓或随母姓。
有正当理由的，可以依据全国人大关于对民法通则第九十九条第一款、婚姻法第二十二条的立法解释，在父姓和母姓之外选取姓氏，应当提交符合立法解释规定情形的相应凭证。
2.新生儿名字（除姓氏外）原则上应使用国务院最新公布的《通用规范汉字表》中的汉字填写，不得使用汉语拼音、字母、数字和其他符号，不得使用中英文夹杂的姓名。
3.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。
二、新生儿父母信息新生儿父母信息应按照有效证件信息填写。
1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。
2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄，原则上以有效身份证件为准。
3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。
4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。
5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。
6.“有效身份证件号码”包括：①大陆境内的中国居民，为中华人民共和国居民身份证（“有效身份证件号码”栏填写公民身份证号码）；②香港、澳门居民，为港澳居民往来内地通行证（填写通行证号码）或港澳居民居住证（填写通行证号码）；台湾居民，为台湾居民往来大陆通行证（填写通行证号码）或台湾居民居住证（填写通行证号码）③外籍公民，为护照（填写护照号码）。
出生医学证明首次签发登记表
50 公分(cm)
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址（父亲） 家庭住址（母亲） 姓名 领 证 人 联系电话： 有效身份证件号码 王月飞 中国 身份证 152634198706123019 赵美荣 中国 身份证 152634199107153026 年龄 民族 王皓阳 年龄 民族 2015-4-24
152634198706123019
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上 的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 发证人签字： 填表日期： 新生儿出生情况已核实请给予办理出生证。 2015-4-24 2015-4-24
《出生医学证明》首次签发登记表
分 产妇姓名 新生儿性别 出生地 健康状况 赵美荣 男 住院病历号 出生日期 娩 信 4886 息 接生单位 2015 年 02 月 19 日 20 乡 出生孕周 身 长 妇幼保健所 时 00 40 分 周
内蒙古省乌兰察布市市四子王旗（区） 良好 体重
3பைடு நூலகம்00 克(g)
23周岁零9 月9天 汉族
27周岁零10 月12天 汉族
注：1、填写《出生医学证明》首次 签发登记表时，需提供新生儿父母 有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填 写，新生儿姓名及其父母相关信息 领证人在医院填写，所有项目要字 迹清楚。若出现涂改，相应内容须 由接生人员或领证人签字确认。
内蒙古乌兰察布市四子王旗供给堂乡后德义自然村七户 内蒙古乌兰察布市四子王旗供济堂乡后房子自然才十二户 王月飞 与新生儿关系 13190657627 父亲 18604843568
出生医学证明首次申请表
附件1
XXXXXX医院 《出生医学证明》首次签发登记表
出生编号：
分 娩 信 息 产妇姓名 新生儿性别 出 生 地 健康状况 良好 一般 住院病历号 出生日期 分娩形式 差 体重 年 月 接生单位 日
贵州省大方县人民医院
时
分 周
顺产 难产 剖宫产 出生孕周 克（g) 身长
公分（cm)
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 领 证 人 姓 名 与新生儿关系 年龄 民族 岁 年龄 民族 岁 填表日期： 201 年 月 日
《出生容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认， 并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上 的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 201 年 月 日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写， 所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
重庆市《出生医学证明》首次签发登记表
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
常住地址
户籍地址（和身份证或者户口簿一致）
产后修养地址
访视联系电话
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
常住地址
领证人信息
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
《出生医学证明》存根粘贴处：
（以下内容可以被存根覆盖）
注：1.办理《出生医学证明》首次签发时，需提供新生儿父母有效身份证件原件和复印件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。如出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
重庆市《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病例号
接生单位名称
新生儿性别
出生日期及时间
年月日时分秒
出生地
出生孕周
周
孕次
产次
分娩方式
健康状况Βιβλιοθήκη 良好出生身长厘米（cm）
出生体重
克（g）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
《出生医学证明》首次签发信息资料交接登记本
交接日期
证信息，同时交接人员收取首次登记表和新生儿父母亲身份证复印件时和资料交接时，医生、
沐川县《出生医学证明》首次签发信息资料交接登记本
序号 产妇姓名
新生儿 性别
男女
出生日期
母亲身份证号码
父亲身份证号码
接生人员
交接人员
签发人员
首次签发登记 表及新生儿父 母身份证复印
件是否收齐
备注：此登记本仅用于产科登记新生儿出生信息及新生儿父母身份证信息，同时交接人员收取首次登记表和新生儿父母亲身份证复印件时和资料交接时，医生、 交接人员与签发人员三方交接时签字确认无误签字。
医疗机构外首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
（助产机构外分娩）
婴儿姓名、出生信息及其父母相关信息
婴儿姓名
（申请户籍用的大名）
新生儿性别
出生时间
年 月 日 时 分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省 市 县（区） 乡（镇） 村
母
亲
信
息
姓 名
年 龄
国 籍
民 族
住 址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓 名
年 龄
国 籍
民 族
住 址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓 名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领证人需提交的证材料
1、新生儿父母（监护人）出具的“亲子关系声明”；
2、接生人员出具的接生人员身份信息及接生情况证明；
3、亲子（母子）鉴定证明；
4、新生儿父母有效身份证件原件和复印件；
5、领证人有效身份证件原件和复印件。
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息不应变更。
领证人签字： 填表日期： 年 月 日
注:1. 表中各项信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。
2.申领时需携带婴儿父母有效身份证件原件，非婴儿父母亲自办理的，还需提供婴儿父母签字的委托书和领证人有效身份证件原件。
《出生医学证明》签发机构及印章备案登记表
附件1《出生医学证明》签发机构及印章备案登记表单位盖章：组织机构名称组织机构代码是否具备助产机构服务资质是：否：法人代表分管领导姓名职务联系电话姓名联系电话证件申领人公民身份号码姓名联系电话签发人公民身份号码姓名联系电话印章管理人公民身份号码印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：填表时间：年月日— 1 —《出生医学证明》管理人员备案登记表市市卫生计生委（盖章）市卫生行政性别职务部门分管人员姓名手机办公联系方式邮箱分管领导职务联系电话市妇幼保健机构分管人性别职务员姓名手机联系方式办公邮箱分管领导职务联系电话备注：管理人员变更须重新上报备案登记表— 2 —— 3 —附件2《出生医学证明》季度配发表年 第 季度市 县（区） 单位名称： 组织机构代码：单位负责人： 填表人： 联系方式： 填表日期： 年 月 日 注：1.本统计表《出生医学证明》的数量单位为“张”。
2.表中逻辑关系：(7)=(2)+(3)+(4)+(5)+(6)；(13)=(9)+(10)+(11)+(12)；(14)=(7)+(8)+(13)。
3.市级卫生计生行政部门应于每年2月10日，5月10日，8月10日，11月10日前分别完成上一季度季报表审核，报省妇幼保健院。
上季度使用情况医疗保健机构内出生的签发数废证数上季度申领数 (1)当年出生的首次签发数 (2) 既往年度出生的首次签发数 (3) 家庭接生员接生的签发数 (4) 换发数 (5)补发数(6)小 计(7)医疗保健机构外出生的签发数 (8)因打印或填写错误数 (9) 遗 失 数 (10)损 毁 数 (11)其他原因数(12)小计 (13)合 计 (14) 上季度库存数(15)上季度医疗保健机构内活产数 （16）本季度申领数 （17）附件3《出生医学证明》领取审批表申请单位（单位公章）负责人(手写签名)申请日期申请单位上批领取时间申请单位上批领取数量上批全市结余数量本次申请数量领取人(手写签名)领取人电话领取人身份证号码出生证明号段出库经办人(手写签名)省妇幼保健院意见签字：年月日注：1、《出生医学证明》的申领实行首问负责制和审批制。
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有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址有效身份证件类别有来自身份证件号码领证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省（区、市）市县（区）
医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址