多发性硬化诊断和治疗中国专家2011版

（ｎｅｌｌｌｏｍｙｅｌｉｌｉｓ
ｓｐｅｃｔｒｕｍ
ｏｐｌｉｃａ，ＮＭＯ）及ＮＭＯ谱系疾病（ＮＭＯ
ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＰＲＭＳ），疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔 出现较明显的复发及部分缓解过程”…，约５％的Ｍｓ患者表 现为本类型。 （二）ＭＳ的其他类型 根据ＭＳ的发病及预后情况，有以下两种少见临床类型 作为补充，其与前面国际通用ｌ临床病程分型存在一定交叉。 １．良性型ＭＳ（ｂｅｎｉｇｎ ＭＳ）：少部分ＭＳ患者在发病１５ 年内几乎不留仟何神经系统残留症状及体征，日常生活和工 作止明显影响…１。目前对良性型无法做出甲期预测”１。 ２．恶性型ＭＳ（ｍａｌｉｇｎａｎｔ ＭＳ）：义名爆发型Ｍｓ（ｔｕｌｍｉｎａｎｔ ＭＳ），亦名Ｍａｒｂｕｒｇ变异型ＭＳ（ｍａｒｂｕｒｇ
ｒｅｍｉｔｔｉｎｇ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，
爆发起病．短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚全 死亡…。。 二、ＭＳ的诊断 （一）ＭＳ的诊断原则 首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；其次，应充 分结合辅助检查特别是磁共振成像（ＭＲＩ）特点，寻找病变的 ＤＩＴ及ＤＩＳ证据；第三，还需排除其他可能疾病。此外，除满 足以上３项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证 据。鉴于ＭＲＩ在ＭＳ诊断中的重要地位，我们推荐最好臆用
行动态Ｍｉｌｌ随访，当观察到新增病变或观察到２次ｌ临床非 ＡＤＥＭ样发作方可诊断Ｍｓ”。 ３．业洲及拉ｊ一美洲ＭＳ人群：对于视神经脊髓炎
ＰＰＭＳ），病程大于１年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发 过程一１。约１０％的ＭＳ患者表现为本类型。 ４．进展复发型Ｍｓ（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ
ｒｅｌａｐｓｉｎｇ ｍｕｌｔｉｐｌｅ
万方数据
・２７６
生生盟垒型苤盘！！！！生！旦箜！！鲞笠！塑！！也』盟！！趔，垒Ｐ！！！！！！：！！！．箜：！！：！ ３６％，８３％的新增Ｔ，病变数目，减少３３％～８８％的新增强 化病变数目】１ ９。”。对最终发展为Ｍｓ的临床孤立综合征 （ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ
ｉｓｏｌａｔｅｄ
程，不主张小剂量长时间应用”５。”。 推荐：（１）糖皮质激素治疗，短期内能促进急性发病的 ＭＳ患者神经功能恢复（Ａ级推荐）。（２）延长糖皮质激素用 药对神经功能恢复无长期获益且副作用较大（Ｂ级推荐）。 推荐使用甲泼尼龙。根据患者发病的严重程度及具体 情况．临床常用的有２种方法：（１）病情较轻者．从１ ｇ／ｄ开 始，静脉滴注３～４ ｈ．共３～５ ｄ，如临床神经功能缺损明显恢 复可直接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法。（２）病 情较严重者，从１ ｇ／ｄ开始，静脉滴注３～４ ｈ，共３～５ ｄ．此后 剂量阶梯依次减半，每个剂量用２～３ ｄ，至１２０ ｔｒｉｇ以下，可 改为口服６０～８０ ｍｇ．１次／ｄ，每个剂量２—３ ｄ，继续阶梯依 次减半，直至减停，原则上总疗程小超过３—４周。若存减量 的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和（或）出现新 的ＭＲＩ病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗。糖皮质激素治疗 的大部分副反应如电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消 化道出血等是可预防的。应尽量控制疗程，以预防长期使用 引起的骨质疏松、股骨头坏步匕等并发症。
Ａ级：在特定的人群和给定的条 件下建寺起来的有效、无效和 有害。条件：至少需要ｌ项可 信的Ｉ级研究，或者至少２项 一致可信的Ⅱ级研究
Ｉ级：在特定人群中进行的具 有盲态结果评估的前瞻性、 随机、对照临床试验，需要满 足以下几项：ａ．明确定义了１ 个或多个主要疗效结果；ｂ． 明确定义了排除和入组标 准；ｃ．合理地界定了脱落和 交叉病例计数方法，并足以 把潜在的偏差降到最低；ｄ． 相关的基线特点明确，在不 同的组间具有致十牛，对基 线差异用恰当的统计学方法 进行了调整 Ⅱ级：在代表性人群中进行盲态 结果分析的前赡性配比组队 列研究满足以上条件的ａ—ｄ． 或者在代表性人群中缺乏ａ～ ｄ中任何一项的ＲＣＴ研究 Ⅲ级：在代表性人群中进行的所 有其他对照试验（包括明确的 自然病史对照或患者自身对 照），而且结果评估与患者治 疗是独立的
ｖａｒｉａｎｔ
ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＮＭＯＳＤｓ）可能的人群，如脊髓受累超过３
个椎体节段以Ｉ。、颅内缺乏典型ＭＳ病变、严重视神经炎、合 并多项自身免疫疾病或相关抗体阳性者，包括复发性长节段 性横贯性脊髓炎（ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ
ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌｌｙ ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ ｍｙｅｌｉｔｉｓ。ｒ－ ｏｐｔｉｃ
ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ ｍｕｈｉｐｌｅ
ＲＲＭＳ），疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均 基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症５－７］。８０％～８５％ＭＳ患 者最初为本类型。 ２．继发进展型ＭＳ（ｓｅｃｏｎｄａｒｙ
１５％一２０％儿童ＭＳ，尤其是小于１１岁儿童ＭＳ，疾病首次发 作类似于急性脑病或急性播散性脑脊髓炎（ａｅｕ［ｃ
性期治疗；（２）疾病修正治疗；（３）对症治疗。本文中研究证 据及治疗推荐分级，参考美国神经病学会（ＡＡＮ）针对免疫 修正治疗中的分级（表３）”４。 （一）ＭＳ的急性期治疗 ＭＳ的急性期治疗以减轻恶化期症状、缩短病程、改善残 疾程度和防治并发症为主要目标。推荐首选治疗方案为大剂 量甲泼尼龙冲击治疗，对病情严重者或对此治疗无效者也可 试用血浆置换（ｐｌａｓｍａ ｅｘｃｈａｎｇｅ，ＰＥ）或静脉大剂量免疫球蛋 白（ｉｎｌｒａｖｅｎｏｕｓ ｉｍｍｕｎｏｇｌａｂｕｌｉｎ，ＩＶＩｇ）治疗，但证据欠充分。 １．精皮质激素：精皮质激素治疗的原则为大剂量，短疗
Ｂ级：在特定的人群和给定的条 件下很可能有效、无效或自害＝ 条件：至少需要Ｉ项可信的Ⅱ 级研究，或者至少３项一致的 Ⅲ级研究 ｃ级：在特定的人群和给定的条 件下可能有效、无效或有害。 条件：至少需要２项一致并可 信

ｕ级：数据不合理或冲突。条件： Ⅳ级：来自非对照研究、病例系 在当前知识水平下，治疗不能 列、病例报告或者专家观点的 被证明证据等级与推荐等级的 证据 转化
脑血管病
感染性疾病
结缔组织病
肉芽肿性疾病
肿瘤类疾病 遗传代谢性疾病
功能性疾病 有１次发作８；存在１个病变的客具有证明病变空间（同前ＤＥＳ） 及时问多发（同前ＤＩＴ）的证 观临床证据（临床孤立综合 征） 据 提示Ｍｓ的隐匿的神经功能障碍疾病进展１年（回顾性或前瞻性 进展（原发进展型ＭＳ） 确定）同时具有下列３项标准 的２项“：（１）脑病变的空间多 发证据；根据ＭＳ特征性的病 变区域（脑室周围、近皮质或 幕下）内≥１个Ｂ病变；（２） 脊髓病变的空间多发证据：根 据脊髓≥２个Ｒ病变；（３）脑 脊液阳｜生：等电聚焦电泳的寡 克隆带证据和（或）ＩｇＧ指数 增高］ 注：ＭＳ：完全符合标准，其他疾病小能更好地解释临床表现。可 能ＭＳ（ｐｏｓｓｉｂｔｅ Ｍｓ）：不完全符合标准，临床表现怀疑ＭＳ。非ＭＳ （ｎｏｔ ＭＳ）：在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疚 病诊断。４发作（复发、恶化）：指在排除发热或感染的前提下，由患者 描述或客观观察到的当时或既往的至少持续２４ ｈ的典型的ＣＮＳ急 性炎ｌ生脱髓鞘事件，发作要同时具有客观神经系统检查的医学记 录，应该除外那些缺乏合理的、客观的神经系统检查和医学记录的事 件。一些符合Ｍｓ临床症状以及发展演变特点的既往事件，能够为 前期脱髓鞘事件提供合理的证据支持。然而，有关阵发性症状（既 往或当时）的报告，应该由持续至少２４ ｈ以上的多段发作事件组成： 在做出ＭＳ确诊前，至少要有１次发作是由以下证据来证实的（客观 神经系统检查证据；可早于患者视觉功能障碍描述的视觉诱发电位 证据；或ＭＲＩ检查发现ＣＮＳ内存在能够解释既往神经系统症状的脱 髓鞘责任病变的证据）。“基于２次具有客观神经系统检查阳性的发 作做出的临床诊断是最可靠的。在缺乏各观的神经系统检查阳性的 情况下，既往１次发作中的合理历史证据．可以包括支持既往的炎性 脱髓鞘事件蹦及相关临床症状及其演变特征等证据；然而，至少有１ 次发作是必须由客观发现证据支持的。‘不需要额外的检查。但是， 最好仟何ＭＳ的诊断都能在影像的协助下基丁这些标准而做出。如 果影像或其他检测（例如脑脊液）已实施并呈阴性结果，做出Ｍｓ诊 断前需要极为谨慎．并必须考虑是否需要作出其他诊断。客观证据 必须存在并支持ＭＳ诊断，同时找不到更合理的疾病解释临床表现。 “钆增强病变并不是必需的；脑干或脊髓病变引起的相关症候应该被 排除在典型症状性病变之外（除外视神经脊髓炎可能）
ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ
ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＳＰＭＳ），约５０％的ＲＲＭＳ患者任患病ｌｏ～１５年后 疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程”８。 ３．原发进展型ＭＳ（ｐｒｉｍａｒｙ
ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，
ｃｎｃ（－ｐｈａｌｏｍｙｅｌｉｔｌｓ．ＡＤＥＭ）过程，推荐对患儿进
Ｌ上＝‘１１Ｍ），复发性视神经炎（ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ
ｎｅｕｒｉｔｉｓ，Ｉ－ＯＮ）等疾
病，ＭＳ应与其进行鉴别＝建议进行水通道蛋白４（ＡＱＰ４）抗 体的检测，如结果阳性提示非Ｍｓ可能、ｌ…。 （二ｉ）ＭＳ的鉴别诊断 对于早期的ＭＳ，尤其应注意与其他临床及影像ｆ：同样 具有ＤＩＴ和ＤＩＳ特点的疾病进行鉴别（表２１．尽可能完善实 验室及其他相关辅助检查，如ＡＱＰ４抗体、其他自身免疫相 关抗体筛查，排除其他疾病可能，切忌仅凭脑室周边多发长
ＭＳ），疾病呈
ＤＯ］：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１２．０４．０１５ 通信作者：吴卫平，１００８５３北京．解放军总医院神经科，Ｅｍａｉｌ： ｗｕｗｐ＠ｒｉｐ．ｓｉｎ＆ｃｏｉｎ；胡学强，５１０６３０广州．中ＩＩＩ大学附属第‘ｉ医院 神经科．Ｅｍａｉｌ：ｈｕｘｕｅｑｉａｎｇｑｍ＠ｙａｈｏｏ．ｃｕⅡＪ．㈨
≥２次发作。；具有≥２个以ｒ客无。 观临床证据的病变或者存在１ 个客观临床订Ｆ据的病变同时伴 有既往发作“台理的病史证据 ≥２次发作３；具有１个病变的客具有以下证明病变空间多发的 观临床证据 证据（ＤＩＳ）：在ＣＮＳ的４个 ＭＳ典型区域（脑室周闱、近皮 质、幕下和脊髓）“中至少有２ 个区域有≥１个Ｔ２病变：或者 等待以后涉及ＣＮＳ不同部位 病变的临床发作“ １次发作４；具有≥２个病变的客 观临床证据 具有以下证明病变时间多发的 证据（ＤＩＴ）：在任何时司同时 存在无症状的钆增强的与非 增强的病变；或者在随后的 ＭＲＩ检查可见新的Ｔ，和ｒ或） 钆增强病变（１或多个），不考 虑参考基线ＭＲＩ的时问性；或 者等待第２次临床发作８