ICU医疗质量控制制度
ICU(重症监护病房)管理制度
ICU（重症监护病房）管理制度（一）医院重症ICU 质量与安全管理委员会集中救治危重病人的ICU 病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。
为进一步规范ICU 病房诊疗行为，提高医疗救治水平，必需加强对ICU 病房的管理。
1.人员组成（1）主持：主管业务院长（2）成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、医院感染科等部门主任；ICU 病房负责人；相关临床科室主任。
2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU 工作临床正常运行。
（1） ICU 的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。
（2）护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。
（3 ）定期与不定期对ICU 工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。
（4 ）对ICU 与院内各科室，提出协调意见。
（5）对ICU 临床技术的准入与培训提出意见（6）完成院长交办的其它工作。
3.工作要求：（1 ）由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。
（2 ）有会议记录、内容纪要。
（3 ）对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。
（二）ICU 病房医师与护士配备1 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。
2根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU 床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。
3 应由在ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12 个月。
4 制定与实施ICU 护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。
5 对ICU 在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准重症监护室
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1。
重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度,并组织实施.3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5。
加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准、核心制度及其他重要制度（十二）交接班制度是否执行到位,是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分（十三）临床用血审核制度见临床用血项三、临床合理用药四、临床用血五、医院感染管理六、感染性疾病管理七、病案管理八、患者安全目标管理目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1 .多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程 序.健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。
在 标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格 执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法， 如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一 依据） 2 .实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正分; 确的患者实施正确的操作3。
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 、产房之间查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的 流程）的患者识别措施差错扣每次扣30分；环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣 每次扣30分;目标十、鼓励患者参与医疗安全1。
icu各项规章制度
icu各项规章制度ICU 各项规章制度ICU（重症加强护理病房）是医院中救治危重症患者的重要场所，为了确保患者能够得到高质量的医疗护理服务，保障医疗安全，提高医疗效率，特制定以下各项规章制度。
一、患者收治与转出制度1、收治标准急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU 的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。
存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU 严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。
在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU 的治疗可能恢复到原来状态的患者。
2、收治程序由主管医师提出申请，ICU 医师会诊评估患者病情，认为符合收治标准后，通知 ICU 护士做好接收准备。
患者转入 ICU 时，原科室医护人员应与 ICU 医护人员进行详细的床边交接，包括患者的病情、治疗经过、目前的用药等。
3、转出标准患者病情稳定，脱离生命危险，重要器官功能恢复到可以在普通病房进行后续治疗的水平。
患者病情恶化，无法继续治疗，或患者及家属要求放弃治疗。
4、转出程序ICU 医师根据患者病情评估决定转出，提前通知相关科室做好接收准备。
ICU 护士整理好患者的病历资料和物品，与接收科室的医护人员进行详细的床边交接。
二、医疗护理工作制度1、医疗团队工作制度每日进行早交班，由夜班医师汇报患者病情变化及处理情况，上级医师进行点评和指导。
定期进行病例讨论，对疑难、危重病例进行分析，制定合理的治疗方案。
严格执行三级医师查房制度，上级医师对下级医师的诊疗工作进行指导和监督。
2、护理团队工作制度实行 24 小时连续护理，密切观察患者的病情变化，及时发现并处理问题。
严格执行护理操作规程，做好各项基础护理和专科护理工作。
认真落实护理记录制度，如实记录患者的病情变化和护理措施。
3、医疗护理联合查房制度每周至少进行一次医疗护理联合查房，共同评估患者的病情，制定个性化的治疗护理方案。
医生和护士在查房过程中及时沟通患者的情况，协调治疗和护理工作。
医院ICU CCU医疗质量控制与管理制度
医院ICU CCU医疗质量控制与管理制度1.ICU质量控制制度1. 在院质量管理委员会的指导下，制定本科质量管理方案的具体措施，并检查执行情况，定期按医疗、护理、医技科研教学、病案管理质量、院内感染控制的质量标准进行检查或抽查进行考核评价奖惩。
2. 根据质量管理，对医护人员进行质量管理教育，强化质量意识，提高质量管理活动能力。
3. 进行质量效果评价的审核。
4. 强化质量意识，从基础质量抓起，注意“三基”“三严”训练，使医院管理形成以全面质量为重点的管理模式。
5. 医护人员要自觉地接受科质量管理小组成员检查监督，严格执行各项工作制度、岗位职责和技术操作规程，按规定完成各项指标。
2.ICU 收入制度1．ICU 主要收治全院各科病情危重的转科患者，门、急诊需要非手术治疗的危重患者，以及各种大手术术后或一般术后有其它合并症需进一步功能监测者。
2．凡需入住ICU 者应提前通知ICU 医师或值班人员，取得同意后，由首诊医师和护士护送病人进入ICU 。
3．ICU 收到通知后，要在20分钟内准备好床位，铺好床单及监护设施，必要时准备好呼吸机，使其处于备用状态。
4．进入ICU 后，护送患者的医师和护士，应与相关科室主管医师及ICU 的医师，护士做好床旁交接。
3、ICU 收治标准1、急性、可逆已危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。
2、存在各种高危因素具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。
3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命经过ICU的严密监护和治疗恢复到原来状态的患者。
4、慢性消耗性疾病的终末状态，不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。
4、ICU转出制度1.总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。
2.ICU 患者应经ICU 上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。
ICU医疗质量管理与持续改进方案
ICU医疗质量管理与持续改进方案
(一)质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进;
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录;
3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。
医院每半年进行抽查考核1次。
主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平;
4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培。
ICU医疗质量与安全管理工作计划
ICU医疗质量与安全管理工作计划一、引言ICU（Intensive Care Unit）是指重症监护病房，是医院最重要的部门之一，负责对病情危急的患者进行监护和治疗。
ICU部门的医疗质量与安全管理十分重要，直接影响到患者生命安全和救治效果。
为了提高ICU的医疗质量和工作安全，制定一份详实的工作计划是非常必要的。
二、医疗质量管理计划1. 建立和完善质量管理体系- 制定和修订相应的质量管理制度和操作规程；- 开展全员培训，提高医护人员的质量管理意识和知识水平；- 建立和健全药品、器材、病历等质量管理制度；- 定期组织和开展质量评审和质量报告工作。
2. 确保医疗过程规范和操作安全- 制定和修订ICU常规操作规程，保证医护人员的操作符合规范；- 强化医疗操作的培训和考评，确保医护人员操作熟练、规范；- 强调医疗操作的相关安全要求，包括手术操作、输液操作、传染病控制措施等；- 建立和完善医疗器械和设备的使用、维护制度，定期进行检查和维修。
3. 加强医疗事故报告和处理- 设立事故报告和处理机构，建立事故报告流程和记录系统；- 医护人员对于医疗事故的报告要实行严格的追溯制度；- 针对医疗事故进行诊断和分析，制定相应的预防措施；- 完善医疗事故的处理机制和赔偿制度，保障患者合法权益。
4. 实施质量评估和改进- 定期开展质量评估工作，包括患者满意度调查、医疗结果评估等；- 对于质量不达标的问题，及时进行改进措施的制定和执行；- 加强与其他科室和医院之间的沟通和协作，共同提高医疗质量。
三、工作安全管理计划1. 建立和健全工作安全制度和操作规程- 制定和修订ICU工作安全制度和操作规程，明确安全责任和要求；- 提供必要的个人防护装备和安全教育，确保医护人员的个人安全；- 开展灾害事故应急演练，提高医护人员的应急处理能力。
2. 加强职业暴露和传染病防控- 设立感染控制管理机构，制定相应的感染预防和控制措施；- 提供必要的个人防护设备，保障医护人员的安全；- 强化医护人员的职业暴露防护知识培训，提高自我防护能力。
ICU(重症监护病房)管理制度
ICU（重症监护病房）管理制度（一）医院重症ICU 质量与安全管理委员会集中救治危重病人的ICU 病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。
为进一步规范ICU 病房诊疗行为，提高医疗救治水平，必需加强对ICU 病房的管理。
1.人员组成（1）主持：主管业务院长（2）成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、医院感染科等部门主任；ICU 病房负责人；相关临床科室主任。
2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU 工作临床正常运行。
（1） ICU 的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。
（2）护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。
（3 ）定期与不定期对ICU 工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。
（4 ）对ICU 与院内各科室，提出协调意见。
（5）对ICU 临床技术的准入与培训提出意见（6）完成院长交办的其它工作。
3.工作要求：（1 ）由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。
（2 ）有会议记录、内容纪要。
（3 ）对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。
（二）ICU 病房医师与护士配备1 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。
2根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU 床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。
3 应由在ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12 个月。
4 制定与实施ICU 护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。
5 对ICU 在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。
ICU医疗质量管理与持续改进方案
ICU医疗质量管理与持续改进方案一、内容概览目标与原则：明确ICU医疗质量管理的目标和原则，包括提高患者救治成功率、降低并发症发生率等目标，以及遵循科学、安全、有效、规范等原则。
医疗团队建设：强调医疗团队在ICU医疗质量管理中的重要性，包括医生、护士、药师、技师等人员的协同合作，提高团队整体素质和业务水平。
诊疗流程优化：对ICU的诊疗流程进行全面梳理和优化，包括患者入科、诊断、治疗、康复等环节的标准流程建设，确保医疗服务的高效性和安全性。
质量控制与监测：建立全面的质量控制和监测体系，对ICU医疗服务质量进行定期评估和反馈，及时发现和纠正问题，确保医疗质量的持续改进。
物资采购与管理：对ICU所需药品、设备、耗材等物资的采购和管理进行规范，确保医疗物资的质量和安全。
信息化建设：加强ICU信息化建设的步伐，通过信息化手段提高医疗服务效率和质量，减少人为错误，提升患者满意度。
持续改进策略：提出针对ICU医疗质量管理的持续改进策略，包括制定改进措施、实施效果评价、反馈调整等，确保医疗质量的持续提升。
XXX医疗质量管理的重要性随着现代医学的飞速发展，重症医学领域的救治任务愈发重要，其中重症监护病房（ICU）作为专门收治危重患者的医疗场所，承担着为患者提供高质量医疗服务的重任。
因此ICU医疗质量管理的重要性不言而喻。
它直接关系到患者的生命安全和治疗效果，关乎到医院的整体医疗水平和社会声誉。
加强ICU医疗质量管理，不仅是提高医疗服务质量的基础要求，更是推动医院可持续发展的重要保障。
为此我们必须充分认识到ICU医疗质量管理的重要性，制定并实施一套科学有效的管理与持续改进方案。
通过不断优化医疗流程、提高医疗技术水平、强化医疗安全意识等措施，确保ICU医疗服务质量持续提升，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
2. 持续改进的意义和背景在现代医疗体系中，重症加强护理病房（ICU）作为医院的关键部门，其医疗质量直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ICU医疗质量控制制度
一、ICU医疗质量控制管理制度
为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施：
1、严格依法从医，杜绝无证行医。
2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。
3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。
4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。
5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。
6、加强病例书写质量的监控。
病历书写及时、准确，严格按照十五项核心制度要求书写。
7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。
8、落实、强化三级医师查房制度。
9、加强用药合理性与安全性的管理。
10、加强护理质量的管理。
11、加强医院感染的管理
12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。
13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力。
14、加强服务意识，提高患者的满意度。
二、ICU医疗质量管理与持续改进方案
（一）质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；
2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；
3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。
医院每半年进行抽查考核1次。
主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；
4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。
积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
全员参与质量管理与持续改进的全过程。
（二）医疗规范
1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；
2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；
3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；
4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。
有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。
有设备不足时的紧急调用方案；
5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。
对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离（转入单间）。
（三）医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；
2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；
4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；
6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。
告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。
（四）病种质量控制
1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。
有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；
2、收治患者的适宜性。
制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录；
3、治疗方案的正确性。
诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。
对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；
4、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。
有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；
5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。
细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。
如发生不良反应要按制度规定及时上报；
6、处理急危重症患者的应急反应能力。
制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。
有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
7、疗效与转归。
有本科常见病的疗效与转归的数据资料（收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等）。
有与院外先进水平比较的诊治项目。
（五）医疗核心制度
1、三级查房制度：严格落实查房制度，，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。
注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。
2、死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。
3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。
4、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。
三、重症治疗病房医疗质量管理小组
组长：金昌道
副组长：谢凤杰高照渝
组员：李海红刘永梁谷明利邢爱民张磊
崔轮盟郭永波邵忠玲高虹
工作制度
1、每月定期开会，讨论科室医疗、护理质量存在问题，提出改进措施。
2、加强医疗质量好管理，做好医疗质量登记，负责落实到人。
3、组长每季度组织一次经验交流，查摆问题。
工作职责
组长职责：
（1）负责整个科室医疗质量管理及监督。
（2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。
副组长职责：
（1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。
（2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。
（3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。
组员职责：
（1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。
（2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。
（3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。