第十二章 自身免疫性溶血性贫血及其实验诊断
自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗
自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗自身免疫性溶血性贫血（AIHA）系免疫功能调节紊乱，体内产生了与红细胞自身抗原起反应的自身抗体，并吸附于红细胞表面，导致红细胞破坏增加而引起的一种溶血性贫血。
在小儿，其发病率约占全部溶血性贫血的1/4，77%发生于1岁小儿均可发病，多继发于先天梅毒、麻疹、腮腺炎、水痘等，少数为原发性。
临床表现为遇冷后再回到温暖的环境中几分钟至几小时内突然出现腰腿酸痛，腹痛，寒战高热，头痛，恶心呕吐，随后排出酱油色尿但多持续时间短，偶有几大者，可伴有黄疸和脾大。
本病罕见。
实验室检查存在红细胞破坏增多及红系造血代偿性增加的依据。
直接抗人球蛋白试验：大部分患者为阳性，极少患者（2%～4%）始终阴性。
阴性多因为本实验敏感性不够，少数（0.5%～2.5%）是因为其自身抗体是IgA 型，如用抗IgA型抗体试验则可得到阳性结果。
另外，对于阵发性冷性血红蛋白尿患者，血红蛋白尿发作时此试验为阳性，发作间期为阴性。
冷凝集素试验：本试验阳性是诊断冷凝集素病的重要依据。
此类患者本实验阳性，4℃时效价>1:1000，少数患者2～5℃效价为1:16～2:56，温度接近体温时凝聚现象消失。
冷热溶血试验：本试验阳性是诊断阵发性冷性血红蛋白尿的重要依据。
红细胞渗透脆性试验：发病时红细胞渗透脆性增高，缓解时可正常。
诊断标准温抗体型自身免疫性溶血性贫血：①临床表现：原发性自身免疫性溶血性贫血患者多为女性，年龄不限。
临床表现除溶血性贫血外，无特殊症状。
半数有脾肿大，1/3患者有黄疸及肝大。
继发性自身免疫性溶血性贫血常伴有原发性疾病的临床表现。
②实验室检查：贫血程度不一，有时很严重，可暴发急性溶血危象。
a.血片上可见大量球形红细胞及数量不等的幼红细胞及少量铁粒幼细胞，偶见红细胞被吞噬现象。
网织红细胞增多。
b.骨髓呈幼红细胞增生象，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。
c.再生障碍性贫血危象时，网织红细胞极度减少，骨髓象呈再生障碍表现，血象呈全血细胞减少。
2017年主管检验技师考试临床血液学检验讲义第十二章自身免疫性溶血性贫血及其实验诊断
第十二章自身免疫性溶血性贫血及其实验诊断一、自身免疫性溶血的检验及其应用二、自身免疫性溶血性贫血的实验诊断一、自身免疫性溶血的检验及其应用1.免疫性溶血性贫血的定义和分类免疫性溶血性贫血是由抗体参与的溶血反应所致的贫血。
这类免疫反应是由于红细胞表面抗原，或与外来的抗原（如药物等）相结合，在相应抗体（IgG或IgM）作用下，或激活补体的参与，导致红细胞凝集或破坏而发生溶血；或在脾或肝脏内的单核-巨噬细胞的吞噬作用下被破坏。
免疫性溶血性贫血的分类见下表。
免疫性溶血性贫血的分类2.抗人球蛋白试验包括直接（DATG）法和间接（IATG）法。
（1）原理：用于检测自身免疫性溶血性贫血的自身抗体（IgG）。
分为检测红细胞表面有无不完全抗体的直接抗人球蛋白试验（DAGT）和检测血清中有无不完全抗体的间接抗人球蛋白试验（IAGT），以前者最常用。
直接试验应用抗人球蛋白试剂[抗IgG和（或）抗C3d]与红细胞表面的IgG分子结合，如红细胞表面存在自身抗体，出现凝集反应。
抗人球蛋白直接试验原理示意图及结果观察（玻片法）间接试验应用Rh（D）阳性O型正常人红细胞与受检血清混合孵育，如血清中存在不完全抗体，红细胞致敏，再加入抗人球蛋白血清，可出现凝集。
抗人球蛋白间接试验原理示意图及结果观察（试管法）结果：健康人直接和间接抗人球蛋白试验均为阴性。
（2）临床意义：阳性见于自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征、阵发性寒冷性血红蛋白尿、药物致免疫性溶血性贫血、输血引起溶血性贫血和新生儿同种免疫性溶血性贫血。
阴性不能排除免疫性溶血性贫血。
3.冷凝集素试验（1）原理：冷凝集素为IgM类完全抗体，在低温时可使自身红细胞、O型红细胞或与受检者血型相同的红细胞发生凝集。
凝集反应的高峰在0～4℃，当温度回升到37℃时凝集消失。
参考值：正常人血清抗红细胞抗原的IgM冷凝集素效价＜1:32（4℃）。
（2）临床意义：阳性见于冷凝集素综合征（＞1:1000），支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、肝硬化、淋巴瘤及多发性骨髓瘤者亦可增高，但不超过1:1000。
自身免疫性溶血性贫血诊断标准
自身免疫性溶血性贫血诊断标准
自身免疫性溶血性贫血是一种由于针对溶血因子、抗原颗粒或抗
体导致红细胞提前破坏而引起的贫血类型。
它具有不一样的诊断标准，目前普遍认为应用多方面诊断才能确诊自身免疫性溶血性贫血。
一、血液病理学检查
血液病理学包括血象检查、溶血试验：血象检查中，血红蛋白与血小
板偏低，红细胞分布宽度可增宽，血细胞抗凝试验可出现贫血紊乱；
溶血试验中，完全性溶血试验可显示红细胞减少；呈试可检出免疫性
抗体，表明出现免疫性溶血。
二、抗体检测
自身免疫性溶血性贫血的诊断可采用抗Nikolsky（NA）、反飞行抗体（FA）、反脆皮病毒抗体（CB）和反抗乙型肝炎病毒抗体（AV）的实
验检查，四者均有可能存在。
若其中任一项抗体检出异常，即表明该
患者可能患有自身免疫性溶血性贫血。
三、病理学检查
病理学检查可以提供初步诊断线索，尤其是处理组织标本后冰冻切片
上可见叠层脱落细胞和少量脱水细胞在原发性贫血中是间接但重要的
诊断证据。
自身免疫性溶血性贫血诊断标准主要涉及血液病理学，抗体检测
及病理学检查，从多方面综合考虑才能确诊。
但在确诊此类贫血症状前，应先排除其它原因性贫血，如心血管及消化系统病变，营养不良
甚至贫血病毒侵袭等。
自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗PPT
康复指导
避免接触可能引发溶血性贫 血的物质，如某些药物、化 学物质等
保持良好的生活习惯，如规 律作息、合理饮食等
定期进行血液检查，以便及 时发现病情变化
保持乐观心态，积极配合治 疗，增强自身免疫力
注意事项
避免接触可能引发自身免疫性溶血性贫血的物质，如某些药物、食物等。 保持良好的生活习惯，如规律作息、合理饮食、适当运动等。 定期进行体检，以便及时发现并治疗自身免疫性溶血性贫血。 保持良好的心态，避免过度紧张和焦虑。
患者年龄：年龄 越大，预后越差
并发症：并发症 的出现会影响预 后
随访建议
定期复查血常 规、肝功能、 肾功能等指标
监测药物副作 用，如肝功能 异常、肾功能
异常等
观察病情变化， 如贫血症状加 重、血红蛋白
下降等
调整治疗方案， 如药物剂量调 整、更换药物
等
转归情况
病情稳定：经过治疗，病情得到控制，血红蛋白水平恢复正常 病情反复：治疗后病情反复，血红蛋白水平波动较大 病情加重：治疗效果不佳，血红蛋白水平持续下降 病情缓解：经过治疗，病情得到缓解，血红蛋白水平逐渐恢复正常
影响因素
疾病类型：不同 类型预后不同
治疗方案：治疗 方案的选择对预 后有重要影响
影像学检查：脾肿大等
实验室检查
血常规检查：观察红细胞、血红蛋白、白 细胞、血小板等指标
血清学检查：检测抗红细胞抗体、抗血小 板抗体等
骨髓检查：观察骨髓造血功能，判断骨髓 增生程度
基因检测：检测相关基因突变，如G6PD 缺乏症等
免疫学检查：检测免疫球蛋白、补体等指 标
影像学检查：观察脾脏、肝脏等器官情况， 判断疾病严重程度
诊断标准
贫血症状：如疲劳、呼吸 困难、心悸等
溶血性贫血及其实验诊断
溶血性贫血及其实验诊断溶血性贫血定义：是由于某种原因使红细胞存活期缩短，破坏增加，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。
续表要点27：溶血存在的实验检查溶血性贫血检验的基本方法及应用显示溶血的检验（1）血浆游离血红蛋白测定1）原理：利用血红蛋白具有类过氧化物酶活性的特点，采用过氧化物酶法检测。
血红蛋白可催化H202释放新生态氧，使联苯胺氧化成为蓝紫色。
根据显色深浅，可测出血浆游离血红蛋白的量。
参考值：＜40mg/L。
2）临床意义：血管内溶血时显著升高；珠蛋白生成障碍性贫血、自身免疫性溶贫时轻度增高；血管外溶血、红细胞膜缺陷性溶贫时不增高。
（2）血清结合珠蛋白（Hp）测定1）原理：在待测血清中加入一定量的血红蛋白液，使之与待测血清中的结合珠蛋白（HP）形成Hp-Hb 复合物。
通过电泳法将结合的Hp-Hb复合物与未结合的Hb分开，测定Hp-Hb复合物的量，从而得到血清中结合珠蛋白的含量。
参考值：0.8～2.7g/L2）临床意义：增高见于妊娠、慢性感染、恶性肿瘤等，但不能排除溶血；减低见于各种溶血、肝病或无结合珠蛋白血症、巨幼细胞贫血等。
（3）血浆高铁血红素白蛋白测定1）原理：血浆中游离的血红蛋白可被氧化为高铁血红蛋白，再分解为珠蛋白和高铁血红素，后者先与血中的血红蛋白结合，血红蛋白消耗完后，高铁血红素与白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白，后者与硫化胺形成一个容易识别的铵血色原，用光谱仪观察结果，在绿光区558nm处有一最佳吸收区带。
结果：阴性。
2）临床意义：血管内溶血时阳性。
（4）血红蛋白尿测定1）原理：血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离血红蛋白超过1000mg/L时，血红蛋白可随尿排出，尿中血红蛋白检查阳性。
其特点为外观呈浓茶色或透明的酱油色，镜检无红细胞，但隐血试验呈阳性反应。
结果：尿隐血试验阴性。
2）临床意义：血型不合的输血、大面积烧伤、恶性疟疾、某些传染病、溶血性中毒症等，明显增多。
遗传性或继发性溶血性贫血，如蚕豆病、阵发性寒冷性血红蛋白尿症、行军性血红蛋白尿症及阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。
自身免疫性溶血性贫血
• ①应尽量避免或减少输血。AIHA由于存在自身抗体，增加了交叉配血难度，增大了同种抗体致 溶血性输血反应的危险。
• ②输血时机应根据贫血程度、有无明显症状、发生快慢而定。对于急性溶血性贫血患者，出现严 重症状时能排除同种抗体者须立刻输注红细胞。对于慢性贫血患者，HGB在70 g/L以上可不必 输血；HGB在50~70 g/L时如有不能耐受的症状时可适当输血；HGB在50 g/L以下时应输血。
• 有效者泼尼松剂量在4周内逐渐减至20~30 mg/d，以后每月递减（减少2.5~10.0 mg），在 此过程中严密检测HGB水平和网织红细胞绝对值变化。泼尼松剂量减至5 mg/d并持续缓解2~3 个月，考虑停用糖皮质激素。
• 冷抗体型AIHA多为继发性，治疗与温抗体型AIHA不同，详见继发性AIHA治疗 。
• 2．分型：
• （1）依据病因明确与否，分为继发性和原发性两类。
• （2）依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度分为温抗体型、冷抗体型[包括冷凝集 素综合征（cold agglutinin syndrome, CAS）及阵发性冷性血红蛋白尿症 （paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH）]和混合型。
合温度为0~5 ℃。
• ②间接抗人球蛋白试验（indirect antiglobulin test, IAT ）检测血清中的游离温抗 体。
• ③冷凝集素试验检测血清中冷凝集素。冷凝集素是IgM型冷抗体，与红细胞最佳结合温
度为0~5 ℃。冷凝集素效价>1∶32时即可以诊断CAS。CAS的DAT为补体C3阳性。
系统感染
支原体感染
衣原体感染
一、AIHA诊断、分型及特异性检查
表1
自身免疫性溶血性贫血的诊断与鉴别诊断
低自身免疫性疾病的风险。
注意事项
及早就医
一旦出现贫血症状，如乏力、头晕、心悸等，应 及时就医，进行相关检查，以便早期诊断和治疗 。
避免过度劳累
过度劳累可能加重自身免疫性溶血性贫血的症状 ，患者应合理安排作息时间，避免过度劳累。
遵医嘱治疗
自身免疫性溶血性贫血的治疗需要综合考虑患者 的具体情况，制定个性化的治疗方案。患者应遵 医嘱按时服药，定期复查，及时调整治疗方案。
淋巴增殖性疾病
如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等， 可出现自身免疫性溶血性贫血，但同 时伴有淋巴组织增殖的临床表现。
06
治疗与预后
治疗原则
01
02
03
去除病因
积极寻找并去除导致溶血 性贫血的病因，如感染、 药物使用等。
控制溶血
通过药物治疗、输血等措 施控制溶血过程，减轻贫 血症状。
促进造血
补充造血原料，刺激骨髓 造血功能，提高红细胞生 成能力。
机体免疫系统异常激活，产生针对自身红 细胞的抗体（主要为IgG类抗体）。
抗体与红细胞膜上的抗原结合，形成抗原抗体复合物，激活补体系统，导致红细胞 膜损伤和红细胞破坏。
骨髓代偿不足
其他因素
红细胞破坏加速，骨髓代偿性增生不足以 弥补损失，导致贫血。
如T细胞免疫调节异常、细胞因子参与等也 可能在发病机制中发挥作用。
溶血性贫血的重要试验。
诊断方法
病史询问
了解患者有无自身免疫性疾病、感染 、药物使用等病史，有助于诊断。
体格检查
观察患者有无黄疸、肝脾肿大等体征 ，评估贫血的严重程度。
实验室检查结果分析
综合血常规、网织红细胞计数、外周 血涂片、Coombs试验等实验室检查 结果，进行诊断。
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这类免疫反应是由于红细胞表面抗原，或与外来的抗原（如药物等）相结合，在相应抗体（IgG 或IgM）作用下，或激活补体的参与，导致红细胞凝集或破坏而发生溶血；或在脾或肝脏内的单核-巨噬细胞的吞噬作用下被破坏。
免疫性溶血性贫血的分类见下表。
免疫性溶血性贫血的分类）法和间接（DATGIATG）法。
包括直接（抗人球蛋白试验 2.）。
分为检测红细胞表面有无不完全抗）原理：用于检测自身免疫性溶血性贫血的自身抗体（1IgG（），以前者DAGT体的直接抗人球蛋白试验（IAGT）和检测血清中有无不完全抗体的间接抗人球蛋白试验（最常用。
分子结合，如红细胞表面存抗和（或）IgG抗[直接试验应用抗人球蛋白试剂与红细胞表面的IgGC3d] 在自身抗体，出现凝集反应。
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间接试验原理示意图及结果观察（试管法）抗人球蛋白结果：健康人直接和间接抗人球蛋白试验均为阴性。
（2）临床意义：阳性见于自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征、阵发性寒冷性血红蛋白尿、药物致免疫性溶血性贫血、输血引起溶血性贫血和新生儿同种免疫性溶血性贫血。
阴性不能排除免疫性溶血性贫血。
3.冷凝集素试验（1）原理：冷凝集素为IgM类完全抗体，在低温时可使自身红细胞、O型红细胞或与受检者血型相同的红细胞发生凝集。
凝集反应的高峰在0～4℃，当温度回升到37℃时凝集消失。
参考值：正常人血清抗红细胞抗原的IgM冷凝集素效价＜1:32（4℃）。
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一、A1
1、患者，女性，35岁，半个月来感觉疲软乏力，脸色苍白黄染。
体检发现有肝脾肿大，血常规显示红细胞明显减少，Hb为30g/L，血小板正常，血清Hp低于参考范围。
初步诊断为（）。
A.黄疸性肝炎
B.血小板减少性紫癜
C.自身免疫性溶血性贫血
D.缺铁性贫血
E.脾亢
【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
【答疑编号100060323,点击提问】【加入打印收藏夹】【加入我的收藏夹】【隐藏答案】
【正确答案】：C
【答案解析】：自身免疫性溶血性贫血的血象检查：红细胞和血红蛋白迅速下降，急性Hb 甚至可以降至20g/L，血小板一般正常，部分患者血小板减少。
临床表现有不同程度的贫血及黄疸、肝脾肿大；个别合并免疫性血小板减少而伴有出血症状。
有的有冷凝集综合征和阵发性寒性血红蛋白尿。
受冷部位的手、足，耳、鼻等皮肤苍白、发绀及疼痛，加温后可恢复。
【您的回答】：C【答案正确，得分：1.0】
2、冷凝集试验正常参考值是（）。
A.＜1:20
B.＜1:40
C.＜1:80
D.＜1:160
E.＜1:320
【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
【答疑编号100060132,点击提问】【加入打印收藏夹】【加入我的收藏夹】【隐藏答案】
【正确答案】：B
【答案解析】：冷凝集试验的参考值：正常人血清抗红细胞抗原的IgM冷凝集素效价小于1:32（4℃）。
【您的回答】：B【答案正确，得分：1.0】
3、冷凝集素测定不增高的疾病为（）。
A.人支原体肺炎
B.传染性单核细胞增多症
C.多发性骨髓瘤
D.再生障碍性贫血
【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
【答疑编号100060129,点击提问】【加入打印收藏夹】【加入我的收藏夹】【隐藏答案】
【正确答案】：D
【答案解析】：冷凝集素为IgM类完全抗体，在低温时，可使自身红细胞、O型红细胞或与受检查血型相同的红细胞发生凝集，凝集反应的高峰在0～4℃，当温度回升到37℃时，凝集消失，阳性常见于冷凝集素综合征、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、肝硬化、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等也可增高，但＜1：1000。
【您的回答】：D【答案正确，得分：1.0】
4、Coombs试验是诊断哪一类溶血性贫血最重要的试验（）。
A.膜缺陷
B.酶缺陷
C.血红蛋白病
D.自身免疫性
E.溶血性贫血
【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
【答疑编号100060126,点击提问】【加入打印收藏夹】【加入我的收藏夹】【隐藏答案】
【正确答案】：D
【答案解析】：抗人球蛋白试验（Coombs试验）的目的是检查温反应性抗体（不完全抗体），直接试验是检查红细胞表面的不完全抗体，间接试验是检查血清中存在的游离的不完全抗体，是诊断自身免疫性溶血性贫血最重要的试验。
【您的回答】：D【答案正确，得分：1.0】
5、抗人球蛋白试验直接反应阳性，应考虑（）。
A.阵发性睡眠性血红蛋白尿
B.地中海贫血
C.自身免疫性溶血性贫血
D.先天性球形红细胞增多症
E.遗传性球形红细胞增多症
【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
6、抗人球蛋白试验直接法下列哪项是正确的（）。
A.检查红细胞表面不完全抗体
B.加抗人球蛋白血清发生凝集
C.直接试验阳性并有溶血者，其间接试验可能是阴性
D.直接试验阳性不一定发生溶血
【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
【答疑编号100060117,点击提问】【加入打印收藏夹】【加入我的收藏夹】【隐藏答案】
【正确答案】：E
【答案解析】：抗人球蛋白试验直接法：表面附有相应抗原的红细胞与不完全抗体结合之后称为致敏红细胞，经盐水洗涤过的致敏红细胞在盐水介质中不发生凝集，加入抗人球蛋白血清后出现凝集，即为阳性。
直接试验阳性不一定发生溶血，这是由于抗体数量少。
不足以引起溶血。
【您的回答】：E【答案正确，得分：1.0】
7、关于冷凝集素试验，下列哪项是正确的（）。
A.抗体IgG
B.37℃凝集反应最强
C.0～4℃凝集现象消失
D.冷凝集综合征患者阳性，效价在1:1000以上
E.为不完全抗体
【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
【答疑编号100060110,点击提问】【加入打印收藏夹】【加入我的收藏夹】【隐藏答案】
【正确答案】：D
【答案解析】：冷凝集素试验临床意义：阳性见于冷凝集素综合征（＞1:1000），支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、肝硬化、淋巴瘤及多发性骨髓瘤者亦可增高，但不超过1:1000。
【您的回答】：D【答案正确，得分：1.0】
8、抗人球蛋白试验阳性时，应首先怀疑下列哪种疾病（）。
A.再生障碍性贫血
B.白血病
C.巨幼细胞性贫血
D.缺铁性贫血
E.自身免疫性溶血性贫血
【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
【答疑编号100060107,点击提问】【加入打印收藏夹】【加入我的收藏夹】【隐藏答案】
【正确答案】：E
【答案解析】：抗人球蛋白试验阳性时，可见于自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征、阵发性寒冷性血红蛋白尿、药物致免疫性溶贫、输血引起溶贫和新生儿同种免疫性溶贫。
阴性不能排除免疫性溶贫。
【您的回答】：E【答案正确，得分：1.0】
9、不符合温抗体型自身免疫性溶血性贫血的临床特征是（）。
A.贫血
B.黄疸
D.完全性抗体
E.抗体为IgG型
【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
【答疑编号100060101,点击提问】【加入打印收藏夹】【加入我的收藏夹】【隐藏答案】
【正确答案】：D
【答案解析】：间接试验用正常0型或Rb（D）或与被检者（ABO）同型红细胞检测患者血清中游离的自身抗体或补体，发生凝集为阳性。
【您的回答】：D【答案正确，得分：1.0】
10、患者体内由于抗原-抗体反应导致血管内溶血，主要是由于（）。
A.巨噬细胞的作用
B.Ca2+和Mg2+的作用
C.T细胞的作用
D.血小板的作用
E.补体的作用
【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
【答疑编号100059693,点击提问】【加入打印收藏夹】【加入我的收藏夹】【隐藏答案】
【正确答案】：E
【答案解析】：由于红细胞表面抗原，或与外来的抗原（如药物等）相结合，在相应抗体（IgG 或IgM）作用下，或激活补体的参与，导致红细胞凝集或破坏而发生溶血；或在脾或肝脏内的单核一巨噬细胞的吞噬作用下被破坏。
【您的回答】：E【答案正确，得分：1.0】。