自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的诊断和治疗

发表者：严匡华

自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）

是一种自身免疫性疾病，系体内免疫功能紊乱导致自身抗红细胞抗体引起溶血性贫血（HA）。根据自身抗体作用于红细胞所需温度的不同，本病分为温抗体型、冷抗体型、温冷抗体混合型三种。温抗体型AIHA（WAIHA）患者其致病抗体与抗原相结合的最适温度为37℃，抗体主要为IgG和

C3。冷抗体型AIHA的自身抗体主要为IgM，0~5℃时反应最活跃，其又可分为冷凝集素病（cold agglutinin disease，CAD）和阵发性冷性血红蛋白尿（paroxysmal cold hemoglobinuria， PCH），前者较为多见。AIHA既可以是原发性疾病也可以是继发于其他疾病如淋巴增殖性疾病（LPD）、自身免疫性疾病、感染、原发性免疫缺陷及肿瘤等。尽管多

数AIHA患者对免疫抑制治疗有效，但溶血性贫血仍不能根治，并且1/5的原发性AIHA会进展为淋巴增殖性疾病[1]。本文就AIHA的诊断和治疗综述如下。

AIHA的诊断

温抗体型AIHA的临床表现

临床表现多样。温抗体型AIHA一般起病缓慢，以贫血症状为主；

急性型多见于儿童，可出现寒战、高热、腰背痛等溶血表现。1/3患者伴有黄疸及中度肝脏肿大，1/2以上的患者脾脏肿大。

温抗体型AIHA的实验室检查

血常规：贫血程度不一，典型的血象呈正细胞性贫血。外周血涂片可见球形红细胞、数量不等的幼红细胞。网织红细胞多升高。

骨髓涂片：增生活跃，以幼红细胞增生为主。15％患者出现幼红细胞巨幼样变。如发生再生障碍危象，骨髓象呈增生低下，类似于再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）的表现。

提示血管内溶血的检查：①游离血红蛋白：正常血浆中游离血红蛋白含量仅10~40mg/L，血管内溶血时可增高。②血清结合珠蛋白：血管内溶血时会降低。急性溶血停止3~4日后，该指标才恢复。③血红蛋白尿：尿常规显示隐血阳性，红细胞阴性。④含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血。

提示血管外溶血的检查：①胆红素：可出现高胆红素血症，总胆红素增高，尤其是血清游离胆红素。慢性AIHA患者长期高胆红素血症可导致肝功能受损，出现肝细胞性黄疸。②24小时粪胆原和尿胆原排出量：均增加。

直接法抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT）：是诊断AIHA的重要指标，用于测定吸附于红细胞膜表面的不完全抗体或补体。这种吸附于不完全抗体或补体的致敏红细胞在盐水介质中不会出现凝集现象，如果加用人血清球蛋白免疫动物所获得的抗人球蛋白（抗IgG和抗C3）血清，则抗人球蛋白会通过与致敏红细胞表面的不完全抗体结合，导致致敏红细胞凝集，此时为DAT阳性。

改良抗人球蛋白试验（Coombs试验）：DAT主要检测红细胞膜上IgG 和C3成分，但对于IgM和IgA的自身抗体，DAT常为阴性。临床上2~4％

的患者具有温抗体型AIHA症状但DAT是阴性的[2]。现在可采用改良Coombs试验[3]，主要原理是先用含有广谱抗人球蛋白（IgG、IgM、IgA 和C3）的试剂进行筛选，如果试验阳性，再进一步分型。结果分为单纯性和复合型，后者的溶血程度重于前者，并以IgG+IgM+C3型最重，C3型最轻[4]。

单克隆Coombs试验：可进一步鉴定出IgG型抗体的亚型，作为改良Coombs试验的补充[5]。

间接抗人球蛋白试验（indirect antiglobulin test，IAT）：大量合成的自身抗体超出了红细胞最大结合限度，或是致敏红细胞大量破坏，导致血清中游离抗体增多，此时，用Rh阳性O型的正常人的红细胞与患者血清孵育，如血清中存有游离的不完全抗体则被红细胞吸附，再加入抗人球蛋白血清，出现凝集反应则为IAT阳性，表示患者血清中存在游离的抗体，这类患者溶血常较严重。但IAT阳性并不能反应是自身免疫所致，还需结合DAT来明确诊断。在输血前检查IAT对判断是否会出现溶血比较重要。

红细胞相关免疫球蛋白检测（erythrocyte-associated immunoglobulin，EAIg）：适用于反复DAT试验阴性患者。用125I标记的葡萄球菌蛋白A（SpA）与红细胞表面IgG反应，SpA的结合量反映了相关IgG量。但SpA不易与IgG3结合，有一定的局限性。有人使用亲和素生物素酶复合物-酶联免疫吸附试验（ABC-ELISA）检测EAIg，诊断敏感度100％[6]。同时，流式细胞术的发展促进了其在

EAIg检测中作用，不仅可测出致敏细胞的比例，还可对致病抗体进行分型[7～10]。

冷抗体型AIHA的临床表现

CAD的临床表现

急性CAD多见于年轻患者，主要继发于支原体肺炎或是传染性单个核细胞增多症。溶血症状持续1~3周，多为自限性。慢性CAD多见于老年患者，常在冬季发病，寒冷环境下出现手足、鼻尖、耳廓等发绀，伴有麻木感，经保暖后症状即可消失。亦可出现急性溶血症状。除贫血及黄疸外，其他体征少见。特发性CAD以50岁以上患者为主，因常出现淋巴增殖性疾病，故临床很难区分特发或是继发性。

CAD实验室检查

血常规示轻至中度贫血，网织红细胞轻度升高。血清胆红素轻度升高，可出现其他溶血试验阳性。

DAT阳性，几乎均为C3型。

冷凝集素试验：血清中冷凝集素一般系IgM，能与患者自身红细胞或O型人红细胞在37℃以下发生凝集反应，效价显著增高。4℃最明显，37℃时凝集的红细胞则呈可逆性地散开。4℃冷凝集素效价高不一定说明有溶血反应；但如果在30℃白蛋白或生理盐水介质中效价仍高时，则有诊断意义。慢性CAD患者的血清电泳中偶见单克隆免疫球蛋白。

PCH的临床表现

发病急骤，多在全身或局部受冷后突然发生急性血管内溶血症状，表现为寒战、高热、全身乏力、腰背酸痛、恶心呕吐、腹痛等，并出现暗红色或酱油样尿、黄疸、贫血。但症状很快缓解，血红蛋白尿持续数小时后消失。

PCH的实验室检查

血常规示严重贫血，网织红细胞增多，外周血涂片中红细胞大小不一，并可见畸形红细胞。含铁血黄素尿试验阳性。

DAT在溶血发作期呈阳性。

冷热溶血试验（Donath-Landsteiner，D-L）：D-L系PCH患者血清中存在的一种冷反应抗体，属IgG。在37℃不能与红细胞牢固结合而发生作用，但温度低于20℃、并有补体存在时，该抗体可牢固结合于红细胞表面，但不发生溶血，温度恢复至37℃后即发生溶血[11]。

在下AIHA诊断前，还需进行相关的鉴别诊断，排除其他原因造成的溶血性贫血。对于部分实验室检查尚不能确诊为AIHA的患者，需长期随访，并考虑其他类型的溶血性贫血的潜在可能。如果在排除其他溶血性贫血的基础上肾上腺皮质激素治疗有效，亦可诊断为Coombs阴性AIHA。

AIHA的治疗

皮质类固醇