缺血性心脏病

诊断与鉴别诊断
• １．诊断
具有典型心绞痛发作史者不难诊断。如 能获得心肌缺血的客观证据，则诊断更加明 确。心电图目前仍是发现心肌缺血最常用而 又有一定价值的无创性检查手段。结合心电 图负荷试验或连续记录24小时动态心电图， 有助于症状不典型者的诊断。有条件者可选 用放射同位素扫描或冠状动脉造影。 ２．鉴别诊断 主要应与急性心肌梗塞相鉴别。
心力衰竭
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主要是急性左心室衰竭，为大面积 心肌梗塞后收缩力减弱所致，可出现 呼吸困难、咳嗽、烦躁及紫绀等症状。 严重时两肺满布湿啰音，形成肺水肿， 进一步可导致右心衰竭。右心室心肌 梗塞可一开始就出现右心衰竭
低血压和休克
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疼痛剧烈时常伴有血压下降，未必 是休克。但如疼痛缓解后，收缩压仍 低于80mmHg，伴有血流灌注不足的 表现，如烦躁不安，脸色苍白，皮肤 湿冷，大汗淋漓，脉搏细快，尿量减 少（每小时＜20ml），神志恍惚甚至 昏厥时，则常为心源性休克，系因心 肌广泛性坏死，心输出量急剧下降所 致。
心律失常
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极常见，起病３日内，其发生率达 90％以上，且为急性期引起死亡的主 要原因之一。严重的心律失常是室性 异位心律（包括频发性室性早搏、阵 发性室性心动过速和心室颤动），在 发病后24小时内最易出现。频发的 （每分钟＞５次）、多源性的、成对 出现的，或Ｒ波落在Ｔ波上的室性早 搏可能为心室颤动的先兆。
临床表现
• 典型心绞痛
① 突然发作的胸痛，多位于胸骨中上 段的后方，可向左上肢放射。 ② 疼痛的性质为压迫性、缩窄性、紧 握性的钝性疼痛。 ③ 常有一定的诱因，如精神紧张、劳 累过度、饱餐、寒冷刺激等（少数为自发性 的）。 ④ 历时短暂，常为1～5分钟，很少超 过10～15分钟。 ⑤ 休息或含用硝酸甘油片（1～3分钟， 偶尔5分钟后），迅速缓解。
概述
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急性心肌梗塞是由于冠状动脉急性 闭塞，使部分心肌因严重的持久性缺 血而发生局部坏死。临床上出现突发 胸痛、急性循环功能障碍、坏死心肌 的全身性反应等症候以及反映心肌急 性缺血、损伤和坏死的一系列特征性 的心电图动态改变
临床表现
• 先兆症状
• 疼痛
• 心律失常
• 心力衰竭
• 低血压和休克
• 消化道症状
Байду номын сангаас 不典型心绞痛
• 不典型心绞痛
在典型心绞痛5个特点中，某些表 现不典型。如部位不典型，可在上腹 部左或右胸、下颌及牙齿等部位；性 质不典型，可表现为烧灼感，、闷胀 感等。但必须有数个特点是典型的， 否则很难称为心绞痛。
心绞痛的分类
• １．劳累性心绞痛
指因活动量增加，心肌耗氧量增多而诱发的心绞痛。 又可分为三型：①稳定型；②初发型；③恶化型。 ２．自发性心绞痛 无明显诱因或在休息、夜间发作，持续时间较长， 程度较重，含用硝酸甘油不易缓解。发作时常出现ST段 下移和T波改变。还有一种特殊类型的自发性心绞痛， 有定时发作（每天同一时间发作）倾向，以夜间或凌晨 发作较多见，历时长，程度重，发作时ST段抬高，但含 用硝酸甘油有效，常称为变异型心绞痛。初发型劳累性 心绞痛、恶化型劳累性心绞痛和自发性心绞痛常统称为 “不稳定型心绞痛”，病情较稳定型为重。
β-受体阻滞剂
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其抗心绞痛作用主要是通过降低心 率及减弱心肌收缩强度，而使耗氧量 减少而实现的。尤适用于发作时心率 增快、血压升高及伴交感神经功能亢 进者。一般用普萘洛尔（心得安） 10mg～40mg口服，亦可选用美托洛 尔（美多心安）、阿替洛尔（氨酰心 安）等。副作用是心动过缓、支气管 痉挛等，故有心功能不全、低血压、 支气管哮喘、阻塞性肺气肿者忌用。
钙离子阻滞剂
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能阻滞Ca2+流入动脉平滑肌细胞， 从而扩张血管而发挥抗心绞痛作用， 尤其适用于控制自发性心绞痛。一般 用硝苯地平（心痛定）10mg口服，每 日3～4次。亦可选用维拉帕米（异搏 定）、硫氮酮。
三、急性心梗
• 概述
• 临床表现
• 并发症 • 实验室检查及其他
• 诊断与鉴别诊断
• 治疗
治疗
• １．一般治疗
避免诱发因素，如精神紧张、过劳、饱 餐、情绪波动等，积极治疗可能加重心绞痛 的疾患，如高血压、高血脂、糖尿病、甲亢、 贫血等。 ２．药物治疗 目的是终止心绞痛发作和预防发作，常 用抗心绞痛药物如下： 钙离子阻
硝酸酯类 β-受体阻滞剂 滞剂 血小板聚集抑制剂
硝酸酯类
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为最有效的抗心绞痛药物之一，作用迅 速，通过扩张全身的小静脉和小动脉，减少 心脏的前、后负荷，降低心肌的耗氧量而缓 解心绞痛。而对于已经硬化而狭窄的冠状动 脉，硝酸酯类的扩张血管作用很弱。急性发 作时，可用硝酸甘油片0.3mg～0.6mg舌下 含服，如出现头痛、脸热等副作用，可减量 使用。预防发作可用硝酸异山梨醇酯（消心 痛）5mg～10mg口服，每日3～4次，其作 用时间较长。或服用长效硝酸甘油
• 全身症状
先兆症状
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约1/2～2/3的患者在起病前1～2日 至1～2周或更长时间有先兆表现。其 中最常见的是原有的稳定型心绞痛变 为不稳定型；或既往无心绞痛，突然 出现心绞痛，且发作频繁、程度较重、 持续时间较长。
痛疼
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为最早出现最突出的症状。其性质和部 位与心绞痛相似，但程度更剧烈，常呈难以 忍受的压榨、窒息，甚至伴濒死感，常有大 汗及烦躁不安，持续时间可长达1～2小时 至10小时余，或时重时轻达数天之久。用 硝酸甘油无效，需用麻醉性镇痛药才能减轻。 疼痛部位多在胸骨后，且范围较广，常波及 整个心前区，约10％的病例波及剑突下及 上腹部，可放射到左前肢、颈、背部，偶尔 到下颌、咽部等处
缺血性心脏病
一、概述
• 缺血性心脏病是由于冠状动脉血流与
心肌需求不平衡而导致的心肌缺血性 损伤，又称为冠状动脉粥样硬化性心 脏病（简称冠心病）。本病多发生在 40岁以上，男性多于女性，脑力劳动 者居多。
二、心绞痛
• 概述
• 发病机制
• 临床表现 • 诊断与鉴别诊断
• 治疗
概述及发病机制
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心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌一过 性缺血缺氧所诱发的以发作性胸痛为主要表 现的临床综合征。 冠状动脉发生粥样硬化后，管腔变窄而 使供血量减少。平时对心肌供血尚能满足需 要。当心肌负荷增加、耗氧量增多时，或者 冠状动脉发生痉挛而供血减少时，心肌因缺 氧而积累了大量的代谢产物，刺激了神经末 梢，传入大脑，产生疼痛感觉。