胃镜检查告知书
胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
ID号
疾病介绍和治疗建议
医生告知我根据病情诊治的需要，有必要进行：胃镜常规检查消化道息肉切除术
建议你认真了解以下相关内容并作出是否接受的决定。
胃镜检查的禁忌症：
（一）相对禁忌症：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。5、哮喘病。6、昏迷、恶病质、衰竭患者。
●我理解我的检查需要多位医生共同进行。
●我并未得到检查百分之百成功的许诺。
●我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查和医疗废弃物处理等。
●我了解检查中可能用到的一次性耗材，如活检钳、圈套器、染色剂、钛夹、结扎环等不在社保报销范围
同意签字：
患者签名_______________签名日期_______年____月____日
（二）绝对禁忌症：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
患者授权亲属签名______________与患者关系_____________签名日期_______年____月____日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名_____________签名日期_______年____月____日
医院胃镜同意书
(3)食道贲门撕裂(4)食管胃肠穿孔
(5)出血(6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死
(9)脑血管病(10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
患者签名签名日期年月日
如果患者签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医院胃镜同意书
胃镜检查知情同意书
患者姓名
胃肠镜检查知情同意书
胃肠镜检查知情同意书
根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如下：
1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患者及家属的支持、配合。
2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。
3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记忆丧失。
且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。
4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检查过程中可能出现意外。
5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。
6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。
出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的治疗、抢救。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查。
患者或家属签字表示愿意承担有关法律责任。
患者：家属/监护人：。
内镜检查告知书
中心医院消化内镜检查告知书
病人性别年龄因疑有病
需作（胃镜、肠镜、超声胃镜）检查，现将内镜检查有关情况告知如下：
1.经医师询问病史与体检及有关检查，医患双方一致认为进行内镜检查是必要的。
2.目前情况表明尚无明显的检查禁忌症存在，故一般情况下是安全的。
您病史与体检中发现有等疾病，可能会增加发生并发症的概率。
3.医疗是一种高风险的工作，极少数病人在检查过程中或检查后会发生以下并发症的可能。
（1）最主要的并发症是上消化道穿孔、出血和感染。
（2）十分罕见，但后果却十分严重的并发症有心脑血管以外、麻醉药物过敏（3）其他的并发症尚有咽喉部疼痛、声音嘶哑、下颌关节脱臼、腮腺肿胀等以及其他难以预料的以外情况。
医务人员会竭尽全力来减少并发症的产生，但病人与家属对此应有一定认识。
4.内镜检查一般为咽喉部局部麻醉，要求静脉麻醉者，由麻醉师进行，但此类麻醉有一定风险性，麻醉医师会告知并要求在麻醉术前告知书上再签字。
5.如发现病变或可疑病变，通常需做病理活检来明确诊断，但由于病变的局限性，以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法得到正确的结论，需要随访或再次活检和做其他检查加以确诊。
对此医务人员希望得到患者及家属的理解与支持。
6.内镜检查费内不包括幽门螺杆菌等项目，须另交费用。
7.急诊危重病人须由经治医师陪同，门诊年迈体弱及行动不便的病人，应由家属陪同前来。
8.本书一式二份，签字后生效，内镜室将保存该资料一年。
对上述告知，病人及委托人表示理解。
同意作（胃镜、肠镜、超声胃镜）检查。
告知医师年月日病人年月日委托人与病人关系年月日。
胃镜检查告知书
胃镜检查温馨告知书
尊敬的患者及亲属：
您好！感谢您选择到我院胃肠镜室做胃镜检查，我们一定尽力为您提供优质的服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。
同时，希望在我们为您做胃镜检查时，能够得到您的理解和配合，为此，我现将有关胃镜检查的相关知识和注意事项告知如下：
1、您检查前至少空腹六小时以上，前一日晚餐后开始禁食，免早餐。
吸烟患者检查前避免吸烟。
2、检查时请您取左侧卧位，轻度屈膝，头稍后仰，解开领扣、放松裤带。
如有假牙请检查前取下妥善保管。
3、在插镜时请配合做好吞咽动作，如遇恶心、呕吐，请做深呼吸。
一般有充分准备的患者检查中配合较好，反应亦较少；反之则影响插镜及观察。
4、内镜检查能对可疑的病变取标本做病理检查，以明确诊断，粘膜活检对健康无害，但术后请进软食，防止出血。
5、有高血压、冠心病以及心率失常的患者，术前请测量血压，并做心电图检查，若发现有禁忌症，则应暂缓检查；有严重幽门梗阻的患者，术前应充分洗胃；做过上消化道钡剂检查的患者，应在23天后再进行胃镜检查。
6、检查完1-2天如有咽部不适感，属正常现象，如有便血或腹痛应及时与我科联系或就诊。
联系电话：6881729或6881797。
7、如需做病理组织化验的患者，四天后或在约定日期领取胃镜及病理报告单。
8、做无痛胃镜者需在家属陪同下前来检查。
检查结束2小时后进食，以清淡为主，禁酒。
检查后严禁开车及从事水上和高空作业等警惕性较高的工作，最后不要外出。
胃镜检查知情同意书
xx医院胃镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
一、胃镜检查的适应症：(一)凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
(二)原因不明的消化道出血。
(三)上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
(四)己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
(五)怀疑上消化道异物患者。
(六)有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
(七)有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
二、胃镜检查的禁忌症：(一)相对禁忌症：1.心肺功能不全。
2.消化道出血患者而血压未平稳者。
3.有出血倾向，血色素低于50gL者。
4.高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
(二)绝对禁忌症：1.严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2.疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3.严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4.口腔咽喉急性炎症患者。
5.食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6.明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7.烈性传染性疾病。
三、医生告知我胃镜检查可能发生的如下风险：(一)该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.过敏反应、过敏性休克;2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎;3.食道贲门撕裂；4.食管胃肠穿孔；5.出血； 6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血;7.各种严重心律失常； 8.急性心肌梗死； 9.脑血管病； 10.下颌关节脱白； 11.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
(二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胃镜告知
胃镜检查须知
1 检查前一天晚饭请您吃易消化食物，夜间八时以后勿再进食。
2 检查当天早晨禁食、禁水、如有高血压患者需舌下含服用药。
3 检查时先口服胃镜胶7毫升，后喷盐酸利多卡因2毫升，您会觉得口咽部麻木，舌根变重，然后取左侧卧位，松开领口和腰带，取下假牙，将牙垫放入口中，请您咬紧。
以免损坏胃镜，检查失败。
4 医师插管时，请您均匀呼吸，不要紧张，插到舌根部后，请您作吞咽动作，有口水让其自然流出，不要吞咽，以免呛咳。
5 检查后一小时方可进食，如有剧烈腹痛，呕血，黑便等情况即来复诊。
6 检查当天若发热，咳嗽频繁者延缓检查。
7 患有高血压，心脏病，急性病毒性肝炎，孕妇，年老体弱应暂缓检查，如遇近期有胃出血，医生需视病情，办理家属签字手续后，方可决定行胃镜及相关治疗。
8 患有严重心脏疾病，主动脉瘤及严重脊柱畸形，精神病患者及近一周内有急性咽喉痛者为禁忌。
9 年龄大于60岁的患者，为了您的安全，请您的亲友陪伴。
胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书××医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。
4、口腔咽喉急性炎症患者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
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上海中大肿瘤医院
胃镜检查告知书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
根据病情需要，由您的经治医师申请，须施行胃镜检查。
医护人员将严格按照医护常规进行操作。
所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。
在检查过
程中视检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另
行告知。
先将内镜检查有关情况告知如下：
一般情况下胃镜检查及活检时安全的，但仍有少数患者有发生以下并发症的可能：
1、上消化道穿孔、出血、感染或黏膜撕裂；
2、咽喉部疼痛或声音嘶哑；
3、下颌关节脱臼及腮腺肿胀等；
4、腹胀和腹痛；
5、各种感染；
6、心脑血管意外；
7、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能衰竭；
8、麻醉药物过敏；
9、其他难以预料的意外情况。
如发现一些可疑病变，通常需作病理活检来明确诊断，但由于病灶的局限性、以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法等到正确的结论，需要随访、再次
活检或做其他检查加以确诊。
患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。
患者（受托人）签名：时间：年月日
医师签名：时间：年月日。