异位妊娠

35
输卵管妊娠诊断-辅助检查
后穹窿穿刺：可抽出不凝血。
B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及
胎心搏动(孕7周)位于宫外。
子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。 腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、
破裂的情况及内出血。
36
37
后穹隆穿刺抽出的血为何为不凝血？
38
异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系
脉细缓。
治 方 法：活血化瘀，佐以益气。 药：宫外孕I号方+党参、黄芪。
55
已破损期
3.包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内 血液已形成血肿包块。
主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻， 可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌 质黯或正常，苔薄白，脉细涩。
治 方 法：活血祛瘀消癥。 药：宫外孕Ⅱ号方。
先天肾气不足
17
1 气虚血瘀
2 气滞血瘀
肾气虚弱 中气不足
运血无力 血行瘀滞
情志内伤 感染邪毒
气滞血瘀 胞脉不畅
孕卵不能及时运达子宫
孕卵阻滞，不能运达子宫
异位妊娠
18
本病的实质是少腹血瘀实证。
未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决（厥证、脱证）。
4.辅助检查：血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L
60
诊 断 依 据：
1.病史：停经史。LMP2004.6.11。人流；上环。
2.症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。 3.体查：P96次/分 BP 6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢 冷。全腹压痛反跳痛，移动性浊音（+）。 PV：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛， 尤以右侧明显。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。
病
案
主诉：下腹痛、阴道流血10天，加剧1小时。
王某，女，35岁，2004年8月25日初诊。
现病史：患者10天前始下腹隐痛，右侧为甚，伴有少量阴 道出血，色淡红。约1时前突发下腹痛，头晕，如厕时晕倒。孕 3产1人流2，上环2年。平素月经规则，Lmp2004.6.11， Pmp2004.5.13。 体查：T37℃，P96次/分，R24次/分，BP 6/4KPa，面色苍 白，汗出，四肢冷。全腹压痛反跳痛，腹肌不紧张。移动性浊 音（+）。 舌脉：舌淡苔白，脉细数。 妇检：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛， 尤右侧明显，子宫及双附件未扪清。 血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L，WBC8.7×109/L。
47
用药后随访：①单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复
查β -HCG及B超；② β -HCG呈下降趋势并三次阴性，症状 缓解或消失，包块缩小为有效；③用药后第4～7日β -HCG 下降小于15%，B超检查无变化，可考虑再次用药（方案同前
）。此类患者占20%；④ β -HCG下降小于15%症状不缓解或
4.辅助检查：血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L
HCG？ B超？ 后穹隆穿刺术？
61
入院诊断： 中医诊断：异位妊娠
西医诊断：异位妊娠
62
病案分析
时间：2006年3月31日
一女性，25岁，未婚， 有性生活史，因
“下腹痛2小时”就诊。
患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见
反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；⑤故用药2周后 应每周复查β -HCG，直至β -HCG值达正常范围，一般需3-4 周。
48
手术治疗指征
生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（
血β-HCG处于高水平，
附件区大包块者）
随诊不可可靠者
期待疗法或药物治疗禁忌证者
无 无
下腹一侧 突发性疼 痛
下腹一侧 突发性疼 痛
阴道流 血
先量少，后 增多，鲜红 色，有小血 块或绒毛排 出 程度与外出 血成比例 正常
无或有如 月经量流 血
无
休克
无
无
无或有轻 度休克 正常
无
体温
升高
升高
稍高
41
输卵黄体破裂 卵巢囊肿 管炎 炎 蒂扭转
举宫颈时两 无肿块触 侧下腹疼痛，及，直肠 仅在输卵管 指检右侧 积水时触及 高位压痛 肿块 升高 升高 无肿块触及，宫颈举痛， 一侧附件压 卵巢肿块 痛 边缘清晰， 蒂部触痛 明显 正常或稍高 稍高
治法：活血化瘀、消癥杀胚。
方药：宫外孕Ⅱ号方+蜈蚣、全蝎、紫草 丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术
52
已破损期
（指输卵管妊娠流产或破裂者）
1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出 血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色 苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下 降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无 力。有腹部及妇科检查体佂。 治法：益气固脱，活血祛瘀。 方药：生脉散合宫外孕I号方。 人参 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁
异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产
生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活
化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经
凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此
外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和
凝血因子，以致血液不再凝固 。
39
正 常 妊 娠 超 图
B
横切子宫
孕 囊
UT
异 位 妊 娠 超 图
两侧附件低 子宫附件 回声区 区无异常 图象
一侧附件低 一侧附件 回声区 低回声区， 边缘清晰， 有条索状 蒂 42
43
治疗


A、期待疗法：
疼痛轻微，出血少


随诊可靠
无输卵管妊娠破裂证据


血β -hCG<1000IU/L且继续下降
输卵管妊娠包块直径<3cm或未探及
无腹腔内出血
44
治疗

B、药物保守治疗：
化学药物治疗：MTX 中医治疗
C、手术治疗：
保守性手术：保留患侧输卵管
根治性手术：患侧输卵管切除
45
药物保守治疗指征
主要适用于早期输卵管妊娠 ，要求保存生育能力 的年轻患者。

无药物治疗的禁忌证
输卵管妊娠未发生破裂或流产
输卵管妊娠包块直径≤4㎝ 无明显内出血 血β – HCG ＜2000U/L 无明显内出血
腹腔妊娠
7
8
发生部位
9
输卵管妊娠
输卵管壶腹部妊娠
10
11
输卵管间质部妊娠
12
间质部妊娠
13
卵巢妊娠
14
腹腔妊娠
15
残角子 宫妊娠
子宫
残角子宫妊娠
16
中医病因病机
病因
七情所伤 经期 产后 堕胎后
病机
气滞血瘀 邪乘虚入侵 阻滞胞脉，孕卵不能及时 运达胞宫，而成异位妊娠
素体虚弱 气虚血瘀
56
腑实兼证的治疗：
实热证：清热泻下，小承气汤类。 寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。 寒热夹杂：攻补兼施。
57
其他治疗
1.双柏散/消癥散 外敷双下腹；
侧柏叶60g 黄柏30g 大黄60g 薄荷30g 泽兰30g 2.复方毛冬青灌肠液 保留灌肠； 3.复方丹参针 静滴； 4. 血府逐瘀口服液。 适应证：异位妊娠包块型。
53
急症处理

对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输
液，查血及备血；监护生命体征，快速术前 准备及手术治疗。

酌情予生脉针、丽参针或参附针。
中西医结合治疗！
54
已破损期
2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳 定，有再次发生内出血可能。（随时做好手术准备） 主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐 轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包 块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，
举痛和摇摆痛。
子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一
侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。
陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子
宫分开。
34
输卵管妊娠诊断-实验室检查
尿妊娠试验(十)。
血HCG测定 由于开展β -HCG检测，目前
已是早期诊断异位妊娠的重要方法。 血常规：急性失血期血色素下降。
症状
–腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破 裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛； –阴道出血：多不规则出血；
–晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。
33
输卵管妊娠诊断—体格检查
一般情况：注意生命体征。 腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时 可叩出移动性浊音(+)。 妇科检查： 阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显
血瘀——既是因又是果
19
1
病 因
输卵管炎症：包括卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因。
输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史 （输卵管粘连分离 术、输卵管成形术） 输卵管发育不良或功能异常： 辅助生殖技术 避孕失败：IUD 其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症
20
慢性输卵管炎
输卵管发育不良或畸形
输 卵 管 子 宫 内 膜 异 位 症
58
预后
再次宫外孕的几率为10~20%。 输卵管手术治疗后继发不孕的几率为 50％。
美国宫外孕的死亡率为1～2％。
59
临 床 特 点：
1.病史：停经史。LMP2004.6.11。人流；上环。 2.症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。
3.体查：P96次/分 BP 6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢冷。 全腹压痛反跳痛，腹肌不甚紧张。转移性浊音阳性。PV：外阴 阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显。 舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。