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入院记录、首程、病程王美莲
永丰县妇幼保健院病历记录病案号：507入院记录姓名：王美莲性别：女年龄：37 岁民族：汉婚姻：无职业：职员出生地：江西永丰住址：永丰县恩江镇工作单位：永丰县汽车站病史陈述者：本人入院日期： 2011-6-28 记录日期：2011-6-28主诉：突发右下腹疼痛18小时。
现病史：患者平素体健，末次月经2011年6月5日，患者于昨晚22时左右突发性右下腹疼痛，未予任何处理。
今日腹痛加剧伴有肛门坠胀感于13时左右到我院内科检查并予抗炎治疗，B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。
予抗炎治疗后不见好转，腹痛持续，请妇产科医师会诊，后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性，考虑黄体破裂伴腹腔出血可能，盆腔包块。
门诊拟“黄体破裂伴腹腔出血”收住院。
近期患者精神软，睡眠饮食可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平时一般健康情况佳。
否认肝炎、肺结核等传染病史。
否认有过食物、花粉、药物等物质过敏史。
否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史。
无重大外伤、手术史。
无食物、药物等物质中毒史。
无输血史。
计划免疫接种不详。
个人史：出生于原籍，无外地长居史。
否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。
家庭和睦，无精神刺激史。
无不洁性生活史。
生长发育史正常。
否认有毒物质长期接触史。
月经婚育史：15（5-6/30），未次月经：2011年6月5日，量中，色暗红，无血块，无痛经。
白带量稍增多，白带色淡黄，质稀，有时有气味。
患者23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。
24岁初产，足月产1次，早产0次，引产0次，流产4次，现育有子1个。
家族史：父母健在，否认有遗传性或具有遗传倾向性疾病史。
永丰县妇幼保健院病历记录姓名王美莲科别妇产科病室三年龄37 岁床位 8 住院号507体格检查体温37℃脉搏84次/分呼吸20次/分血压90/60 mmHg 体重45kg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，无特殊面容，步入病房，查体合作。
全身皮肤、粘膜轻无脱水征，皮肤弹性好，无黄染、发绀、浮肿、皮疹。
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总(2023范文免修改)
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录1. 病人基本信息姓名：[病人姓名]性别：[病人性别]年龄：[病人年龄]住院号：[住院号]就诊科室：[就诊科室]入院日期：[入院日期]主诉：[病人主诉]既往史：[病人既往史]体格检查：[病人体格检查结果]初步诊断：[初步诊断]治疗计划：[治疗计划]2. 治疗过程记录[时间]：[治疗过程记录1][时间]：[治疗过程记录2][时间]：[治疗过程记录3]3. 实验室检查[检查项目1]：[检查结果1][检查项目2]：[检查结果2][检查项目3]：[检查结果3]4. 影像学检查[检查项目1]：[检查结果1][检查项目2]：[检查结果2][检查项目3]：[检查结果3]病程记录模板1. 主要治疗过程记录日期时间主要治疗过程记录--[日期1] [时间1] [主要治疗过程记录1] --[日期3] [时间3] [主要治疗过程记录3] -2. 病情变化记录日期时间病情变化记录--[日期1] [时间1] [病情变化记录1] -[日期2] [时间2] [病情变化记录2] -[日期3] [时间3] [病情变化记录3] -3. 特殊治疗及护理记录日期时间特殊治疗及护理记录---[日期2] [时间2] [特殊治疗及护理记录2] -[日期3] [时间3] [特殊治疗及护理记录3] -手术记录汇总1. 病人基本信息姓名：[病人姓名]性别：[病人性别]年龄：[病人年龄]住院号：[住院号]就诊科室：[就诊科室]手术日期：[手术日期]手术名称：[手术名称]主刀医生：[主刀医生]手术级别：[手术级别]手术时长：[手术时长]2. 术前及术后诊断术前诊断：[术前诊断]术后诊断：[术后诊断]3. 手术过程记录[时间]：[手术过程记录1][时间]：[手术过程记录2][时间]：[手术过程记录3]结论本文档提供了入院记录、病程记录模板以及手术记录汇总的内容。
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住院记录模板
住院记录模板住院记录（大病历）模板一、患者基本信息姓名：出生日期：年龄：性别：婚姻状况：职业：民族：国籍：住址：二、入院信息就诊科室：就诊医生：入院日期：入院诊断：主诉：现病史：既往史：过敏史：三、查体记录1.一般情况：体温：℃脉搏：次/分钟呼吸：次/分钟血压：mmHg身高： cm 体重：kg体质指数：kg/m²2.皮肤黏膜：皮肤特殊病变：糖尿病足、静脉曲张、水肿等黏膜黄染：有（□）无（□）3.淋巴结：颈部淋巴结：未见肿大（□）肿大（□）腋窝淋巴结：未见肿大（□）肿大（□）其他部位：4.心电图：心电图结果描述：5.胸部X线：肺部清晰（□）异常密度灶（□）纤维增殖（□）肺气肿（□）肺不张（□）6.腹部B超：肝、胆、肾、脾、甲状腺、子宫或前列腺、卵巢大小正常（□）异常（□）7.神经系统检查：神经系统检查内容：8.其他：四、辅助检查1.实验室检查：血常规：生化检查：尿常规：血型：凝血功能：肝肾功能：病理检查：其他检查：2.影像学检查：MRI/CT：超声检查：PET-CT：其他检查：三、诊断及治疗方案入院诊断：病理诊断：鉴别诊断：治疗方案：药物治疗方案：手术治疗方案：其他治疗方案：四、病情观察及治疗过程病情观察：1.疾病进展：2.治疗方案评估：3.治疗效果评价：五、并发症与处理并发症：处理方法：六、出院记录出院日期：出院主诊医生及说明：七、随访计划随访时间：随访内容：八、注意事项及健康教育注意事项：健康教育：以上是大病历的模板，根据患者的具体情况，医生可以增加或删除一些项目，以全面记录患者住院过程中的各项信息。
该模板的主要作用是为医生提供一个参考，方便他们记录和查看患者的病情，以便更好地评估疾病进展和制定治疗方案。
同时，也有助于医生之间的交流和患者的随访工作。
首次病程记录入院记录格式
首次病程记录患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
（二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
3、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。
（三）诊疗计划：1、二级护理。
2、普通饮食。
3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。
4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。
5、必要时请相关科室会诊。
6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。
主治医师：×××住院医师：×××附二：2010年08月02日10：00首次病程记录患者：×××，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。
(一)病例特点：1、小儿女童，慢性病程。
2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。
左下腹包块逐渐增大。
无疼痛、发热等症状。
3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。
站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。
首程病历书写模板范文
首程病历书写模板范文# 首程病历。
一、一般项目。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[具体职业]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细居住地址]，联系电话：[电话号码]。
于[入院日期]因“[主诉]”入院。
二、主诉。
[患者自己表述的最主要的症状（或体征）及持续时间，要简明扼要，一般不超过20个字。
例如：“发热伴咳嗽、咳痰3天”]三、现病史。
# （一）发病情况。
患者[发病前状态，如“平素体健，发病前无明显诱因”或者“于[具体事件]后开始出现症状”]，于[具体时间]突然/逐渐出现[主诉中的症状]，开始时症状较轻，表现为[详细描述初始症状的程度，如“低热，体温最高达37.5℃，咳嗽轻微，偶尔咳一两声，无痰”]。
# （二）病情发展。
随后病情[逐渐/迅速]加重，[按时间顺序详细描述症状的变化，如“体温逐渐升高，到入院前一天最高达39℃，伴有畏寒、寒战，咳嗽也变得频繁，每次咳嗽持续数声，并且开始有白色黏痰，不易咳出”]。
期间患者曾自行[采取过的措施，如“服用退烧药（具体药名），体温可暂时下降，但很快又升高”]，但症状未见明显缓解。
# （三）伴随症状。
除上述症状外，患者还伴有[其他伴随症状，如“头痛，以双侧太阳穴处为著，呈搏动性疼痛，无头晕、恶心、呕吐；无胸闷、胸痛、心慌；无腹痛、腹泻等”]。
# （四）诊疗经过。
发病后患者于[就诊医院名称]就诊，当时查[相关检查项目及结果，如“血常规示白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，C反应蛋白50mg/L（参考值010mg/L）”]，诊断为[初步诊断结果]，给予[治疗措施，如“头孢呋辛酯抗感染、氨溴索止咳化痰等治疗3天”]，症状仍无明显改善，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“[初步诊断]”收入我科。
# （五）患病以来一般情况。
患者自发病以来，精神状态[具体描述，如“欠佳，食欲减退，食量较前减少约一半，睡眠也受到影响，入睡困难且易醒，大小便正常，体重未见明显变化（如体重有变化需注明变化情况）”]。
入院记录模板
入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。
主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。
现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。
XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。
XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。
既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。
家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。
体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。
实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。
诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。
治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。
患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。
目前患者病情稳定，继续观察治疗中。
注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。
出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。
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入院记录
病案号;
姓名：职业：
性别：住址：
年龄：病史供述者：
婚姻：可靠程度：
民族：入院日期：
籍贯：记录日期：
主诉：反复上腹痛17年加重1月、黑便1周
现病史：17年前冬开始常在饭后2小时出现上腹正中隐痛，持续至下次进餐。
进餐后腹痛缓解，不影响食欲。
有时午夜腹痛，吃少许食物能缓解，未曾住院治疗。
自8年前起，腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，次数增多。
3年前在我院行胃肠钡餐诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，1月前上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛拒食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。
1周前解柏油样便一次，量约300g，无头晕，冷汗，无呕血，经用云南白药后次日粪便转为黄色，近来体重无明显减轻。
近二日大便未解，尿色不黄。
既往史：平素身体尚健。
39岁行阑尾切除术。
否认肝炎，肺结核，血吸虫病传染病史。
无外伤手术史。
无中毒及药物过敏史。
个人史：自幼生长本地，无血吸虫疫水接触史。
29岁起吸烟，每日半包。
偶饮酒。
育有一女，其妻患有“神经衰弱”。
家族史：其父患“脑出血”于12年前死亡，其母因“腹部肿块”（具体性质不详），于9年前病逝，女儿体健。
病史记录经陈述人确认无误并签字：
体格检查
一般状态：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压165/90mmHg，身高172cm,体重68Kg。
发育正常，营养中等，自主体位，神智清楚，对答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，无血管痣及肝掌。
锁骨上，腋下及股骨沟淋巴结均未触及。
头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反射正常，眼球运动正常，视力粗侧正常。
两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗侧正常。
口无臭味，唇无发绀，无义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔黏膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体无肿大，咽无充血，悬雍垂正常居中。
颈部两侧对称，颈软，颈静脉充盈，无颈静脉异常搏动，甲状腺无肿大无血管杂音，气管居中。
胸廓呈桶状，两侧对称。
肋间隙增宽，肋弓角约90°。
两侧乳头对称，乳房未见异常。
胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。
语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊反响增强；肺下界在左锁骨中线第7肋，腋中线第9肋，肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cm。
呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干湿啰音。
心前区无局限隆起，心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊心浊音界如下：
右（cm）肋间左（cm）
2.0 Ⅱ 2.0
2.0 Ⅲ
3.0
3.3 Ⅳ
4.5
Ⅴ 6.0
左锁骨中线距前正中线6.5cm。
听诊：心率74次/分，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2，无心包摩擦音。
腹部平坦，对称，右下腹部有一切口疤痕，无静脉曲张及胃肠蠕动波。
腹壁柔软，中上腹有轻微压痛，未触及包块及异常搏动。
肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。
脾：平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。
双肾均未触及。
干浊音界上界在锁骨中线第6肋间，上下界径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常，3～5次/分，胃区无振水音，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸无肿大，无压痛。
附睾两侧正常。
精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。
阴囊皮肤正常。
肛门无外痔和瘘。
脊柱无畸形，压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指、趾，无水肿及静脉曲张；肌张力及肌力正常；关节无红肿畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。
四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴宾斯基征及克尼格征阴性。
辅助检查
血常规：红细胞4.0*1012/L,血红蛋白121g/L,白细胞8.1*109/L,中性70％,淋巴30％（200 - - 门诊）。
尿常规：阴性（200 - - 门诊）。
便常规：棕黑色，软，隐血试验++，镜检阴性（200 - -1 门诊）。
B 型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.5cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚 4.5cm,肋下厚1.0cm。
胆囊5cm*2cm，回声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.4cm（200 - - 门诊）。
临床确定诊断临床初步诊断
1 十二指肠球部溃疡，活动期 1 十二指肠球部溃疡
并发不完全幽门梗阻 2 慢性浅表性胃炎
2 慢性浅表性胃炎
3 隐源性肝硬化
3 肝硬化隐源性，代偿期
4 慢性支气管炎
4 慢性支气管炎
5 2级高血压病
5慢性阻塞性肺气肿
6 2级高血压病
主治医师：主治医师：
带教医生：
日期：
首次病程记录
200 年月日 17：00
，男，岁，本市人，因反复腹痛17年近1月加重，黑便一周于200年月日由门诊收入院。
病例特点
1 老年男性，既往体健，上腹痛病史为慢性过程达10余年，周期性发作。
无药物食物过敏史。
2 反复腹痛17年近1月加重，黑便1周
3 查体：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压165/90mmHg.发育正常，营养中等，自主体位，神智清楚，查体合作，体格检查未见异常。
4 门诊B超检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.5cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点粗、增强，血管走行欠清晰。
临床诊断
1 十二指肠球部溃疡，活动期
2 慢性浅表性胃炎
3 肝硬化隐源性，代偿性
4 慢性支气管炎
5 慢性阻塞性肺气肿
6 2级高血压病
诊断依据
1 查体：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压
165/90mmHg.
2 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊肺反响增强，肺界增大，呼吸音及语音传导减低
3 辅助检查 B超显示肝硬化，3年前胃肠钡餐显示十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎
鉴别诊断
1 胆囊炎、胆结石，因无向右肩放射性疼痛，不厌油腻，无发热等炎症性症状可排除。
2 胃溃疡，由于疼痛多于饭后2小时左右出现，进食后可缓解，有夜间痛病史，服用阿托品不缓解，可排除。
诊疗计划
1 二级护理
2 普通饮食
3 奥美拉唑，克拉霉素，阿莫西林静点，并口服泮托拉唑，硫糖铝。
4 化验血尿常规，凝血系列，肝肾功能，心电。
待病情稍稳复查B 超，胃镜或胃肠钡餐X线。
5 若病情不缓解或出现大量出血等外科手术指证，建议进行手术治疗。
实习医生：
日期:200 年月日。