血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识共17页文档共17页
血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理的专家共识课件
2023
PART 05
并发症预防与处理
REPORTING
脂肪栓塞综合征
脂肪栓塞综合征是骨盆骨折后可能出现的严重并发症，由于 骨折后骨髓腔内脂肪滴进入血液循环，阻塞肺血管而引起。
患者可能出现呼吸困难、发绀、胸痛等症状，严重时可导致 呼吸衰竭和死亡。预防措施包括早期固定骨折、减少搬动和 避免过早活动。治疗以支持治疗为主，如吸氧、保持呼吸道 通畅等。
发病机制
骨盆骨折常伴有周围软组织和血管损 伤，导致大量出血。
患者可能同时存在其他并发伤，如腹 腔脏器损伤、脊柱骨折等，这些损伤 也可能导致失血和血流动力学不稳定。
骨盆骨折可能损伤到盆腔内重要的血 管，如髂内动脉，导致难以控制的出 血。
临床表现与诊断
01
02
03
临床表现
患者可能出现意识模糊、 脸色苍白、四肢厥冷、心 率加快、血压下降等休克 症状。
合并血管损伤的处理
紧急手术 介入治疗 抗凝治疗
对于合并血管损伤的骨盆骨折患者，应尽快进行手术探 查和修复，以恢复血液循环，避免造成肢体坏死或休克 等严重后果。
对于部分合并血管损伤的骨盆骨折患者，可以采用介入 治疗的方式进行血管修复，如血管栓塞或球囊扩张等， 以降低手术风险和并发症。
对于合并血管损伤的骨盆骨折患者，术后应进行抗凝治 疗，以预防血栓形成和血管阻塞，同时密切监测患者的 凝血功能和肢体血液循环情况。
深静脉血栓形成表现为患肢肿胀、疼痛等症状，肺栓塞则 可能出现呼吸困难、胸痛等症状。预防措施包括早期活动、 穿弹力袜等，治疗以抗凝和溶栓为主。
2023
PART 06
预后评估与康复
REPORTING
预后评估
评估指标
包括骨折类型、骨折移位 程度、合并伤情况、患者 年龄、身体状况等。
血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理的专家共识
治疗 损伤控制学技术处理髂总和髂外动脉损伤
一、院前与急诊室液体复苏策略
损伤控制限制性液体复苏 提升血压可机械破坏已形成的血凝块 保护性血管痉挛解除，使血管扩张 大量补液可以因稀释凝血因子、降低血液粘稠
( lateral compression,LC)、前后挤压(anteriorposterior compression,APC)、垂直剪切 (vertical stress,VS)和混合性损伤(combined mechanism,CM).
骨盆骨折概况
LC和APC多见于汽车交通意外事故,VS多见于摔 伤.
如果没有骨盆环增宽或耻骨联合分离（例如侧 方压迫型损伤或耻骨支骨折），骨盆外固定非 但无益，甚至可能加重损伤。
二、高效规范的创伤评估与损 伤控制外科策略
骨盆的外固定可采用一条床单紧紧包裹后以毛巾夹扣住，或使用 专门的固定装置。
床单或专门的固定装置要以大粗隆为中心并包裹臀部。 为防止损伤部位或骨性突出处的皮肤坏死，包裹时间不能超过36
大量输血要考虑早期执行大量输血的治疗方案。建议 复苏开始就以1：1的比例输注浓缩红细胞和冰冻血浆， 每5~10U浓缩红细胞输注１U新鲜浓缩血小板
凝血病在创伤后的极早期、接受大量液体治疗之前就 可以发生
大出血伤员早期给予基因重组VII因子能减少红细胞输 注量，且不影响死亡、感染、ARDS和血栓发生率
从而尽可能减少动脉阻断的时间Βιβλιοθήκη 六、动脉损伤的损伤控制学处理
无损伤血管钳临时嵌夹 血管结扎 临时血管分流术 开放性骨盆骨折如果有可能可以考虑先用无损伤血管
骨盆骨折诊疗规范，这份专家共识值得一看指南共识
骨盆骨折诊疗规范，这份专家共识值得一看指南共识加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处置措施，减少手术患者生理和心理刺激，达到从疾患和手术应激状态中快速恢复的目的。
研究表明，实施ERAS临床路径可以缩短患者住院时间，降低并发症发生率和再入院率，减少医疗费用[1]。
ERAS临床路径的实施需要外科医师、麻醉医师、内科医师、康复医师、护士及营养师等多个科室成员共同配合完成。
骨盆骨折作为创伤骨科中病死率较高、手术难度较大的一种较常见骨折，对其诊治目前虽已积累了许多经验，形成了一定共识，但一些方面仍存在争议。
ERAS理念的引入，为骨盆骨折的诊治提供了更全面的平台--以患者为中心，全面优化围手术期的各个环节，并形成完整路径；也为诊疗方法的选择和优化提供了更为明确的导向和标准。
因此，经全国创伤骨科专家及相关专业代表讨论，在循证医学证据基础上，以ERAS理念为指导，特制定本共识。
在共识讨论会上，对与会专家就推荐意见进行问卷调查，得出'推荐率'和'强烈推荐率'。
该共识适用于行择期手术的成年新鲜（受伤至手术时间≤3周）骨盆骨折患者。
骨盆骨折的急诊处理（一）血流动力学评估骨盆骨折多由高能量损伤导致，合并其他损伤发生率高，且存在大出血风险，为病死率最高的创伤骨科疾病。
因此，对于任何高能量损伤的骨盆损伤患者，有条件时建议进急诊抢救室，遵循高级创伤生命支持原则，在监测重要生命体征的同时，联合胸、脑、腹部等外科会诊排除各自合并损伤。
骨盆损伤导致的大出血为创伤患者早期死亡的主要原因之一，因此急诊骨盆损伤首先要排除血流动力学不稳定或潜在不稳定。
尤其对于不稳定的骨盆环损伤，建议尽可能进抢救室密切观察，除常规检测血压、脉搏、尿量外，应动态监测血气分析，检测剩余碱及乳酸水平，以在血压下降前或临床表现出现之前早期确认休克，并积极治疗。
血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理
血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理血流动力学不稳定骨盆骨折：（1）钝性外力导致的骨盆骨折；（2）合并低血压（收缩压≤ 90 mmHg）；（3）伴需大量输血（伤后6 h 内需要输注4~6U 或以上的浓缩红细胞）和/ 或明显碱缺失（≤﹣6 mmol/L）。
血流动力学不稳定骨盆骨折是各种高能量损伤导致死亡的主要原因之一，病死率可高达40%~65%，早期快速有效地处理非常重要。
2015 年中华医学会急诊医学分会、中华医学会创伤学分会、中国医师协会急诊医师分会、中国医师协会创伤外科医师分会 4 个学会共同合作，组织国内相关学科的200 多名专家，重新修订了最新的「血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理专家共识」，并于2015 年12 月同时在《中华急诊医学杂志》和《中华创伤杂志》发布。
最新的2015 版与2011 版的有什么不同？更多具体内容如下。
多学科团队与诊治流程建立多学科团队（即创伤小组），制定并落实与医院救治能力相匹配的创伤小组启动标准和诊治流程。
1. 建立创伤小组：包括急诊科、创伤外科、骨科、普外科、放射/ 介入科、麻醉科、重症医学科、输血科等。
2. 组长：创伤救治理论扎实、严重创伤救治临床经验丰富、组织协调能力强。
能有效组织指挥从急诊室－手术室/ 导管室－ICU 的整个救治过程。
3. 成员：相关科室高年资主治医师以上、接受过美国高级创伤生命支持之类急救课程的培训。
紧急伤情评估与处理1. 快速评估并优先处理危及生命的问题：紧急的气道管理、呼吸和循环的评估与支持。
对于血流动力学不稳定且怀疑有骨盆骨折者：不过多搬动，禁行骨盆挤压- 分离试验，尽早使用骨盆带固定。
2. 床旁Ｘ线和床旁超声：重伤者尽快行前后位骨盆片和胸片、针对创伤的超声快速评估，明确胸、腹腔和心包腔有无大量积液。
如有紧急剖腹/ 剖胸手术指征，应立即送往手术室。
3. 排除腹腔内出血：诊断性腹穿（穿刺点：建议选脐以上水平，避免穿到腹膜后血肿）和诊断性腹腔灌洗。
血流动力学不稳定骨盆骨折的急救护理课件
PART 04
护理措施与病情监测
疼痛护理
疼痛评估
对患者的疼痛程度进行评估，了 解疼痛的性质、部位和持续时间
。
疼痛缓解
采取适当的疼痛缓解措施，如药物 治疗、物理治疗或心理治疗等。
疼痛记录
记录患者的疼痛情况，以便于后续 治疗和护理。
预防深静脉血栓形成
早期活动
鼓励患者早期进行适当的 活动，如踝泵运动、下肢 肌肉收缩等，以促进血液 循环。
抗凝治疗
根据医生建议，使用抗凝 药物或皮下注射低分子肝 素等，预防血栓形成。
观察症状
密切观察患者是否有深静 脉血栓形成的征象，如肢 体肿胀、疼痛等。
预防压疮
定时翻身
营养支持
定期为患者翻身，减轻局部受压，避 免长时间卧床。
保证患者摄入足够的营养，增强皮肤 抵抗力。
保持清洁
保持患者皮肤清洁干燥，及时清理汗 液和尿液等。
平稳搬运
在转运过程中，应保持患者身体平稳 ，避免剧烈震动和颠簸，以免加重病 情。
监测生命体征
在转运过程中，应持续监测患者的生 命体征，如血压、心率、呼吸等，以 便及时发现并处理病情变化。
保持呼吸道通畅
在转运过程中，应注意保持患者呼吸 道畅通，及时清理呼吸道内的分泌物 。
做好记录
在转运过程中，应对患者的病情状况 、治疗措施、转运过程中的变化等进Leabharlann 行详细记录。院内急救护理流程
快速评估 建立静脉通道 监测生命体征
手术治疗
到达医院后，应迅速评估患者的病情状况，确定下一步治疗方 案。
建立有效的静脉通道，以便快速给药和补液。
持续监测患者的生命体征，如血压、心率、呼吸等，以便及时 发现并处理病情变化。
血流动力学不稳定骨盆骨折
骨盆骨折通常由高能量损 伤引起，如交通事故、高 处坠落等。
骨盆骨折的治疗方法包括 手术治疗和非手术治疗， 需要根据患者的具体情况 和骨折类型进行选择。
骨盆骨折的分类
不稳定性骨折： 骨折块不稳定，
有明显移位
01
02
闭合性骨折：骨 折块未穿透皮肤，
不与外界相通
03
04
稳定性骨折：骨 折块稳定，无明
显移位
度
实验室检查：血常规、 血生化、凝血功能等，
了解患者的出血情况 和凝血功能
骨盆骨折分型：根据 骨折的部位、类型和 程度进行分型，为治
疗提供依据
综合评估：结合患者的 临床表现、影像学检查、 实验室检查和骨盆骨折 分型进行综合评估，制
定合适的治疗方案
治疗原则
早期诊断：及时 发现血流动力学 不稳定骨盆骨折， 尽早治疗
开放性骨折：骨 折块穿透皮肤，
与外界相通
血流动力学不稳定骨盆骨折的特点
01
骨折类型：多为 开放性骨折，损
伤程度较重
02
出血量：出血量 大，可能导致失
血性休克
03
骨折部位：多为骨 盆环的完整性受损， 如髋臼、骶骨、耻
骨联合等
04
并发症：易发生 感染、血栓形成、 内脏损伤等并发
症
05
治疗难度：治疗 难度较大，需要 多学科协作进行
血流动力学不稳定骨盆骨折
演讲人
目录
01 骨 盆 骨 折 概 述
02
血流动力学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ稳定骨盆骨折 的原因
03
血流动力学不稳定骨盆骨折 的诊断与治疗
04
血流动力学不稳定骨盆骨折 的预后与康复
骨盆骨折概述
骨盆骨折的定义
血流动力学不稳定骨盆骨折的急救
骨盆解剖与出血来源
• 骨盆骨折出血80%为静脉来源，20%为动 脉来源。主要受到损伤的静脉包括骶前静 脉和前膀胱静脉，主要受到损伤的动脉则 是髂内动脉前支、前方的会阴动脉及闭孔 动脉、后方的臀上动脉及髂外侧动脉。其 他的出血则包括骨折来源。
伤情评估与处理
• 严重出血与臀上动脉损伤有关
伤情评估与处理
血流动力学不稳定骨盆骨折 的急救处理
石河子大学医学院第一附属医院
定义
钝性外力导致骨盆骨折合并低血压(≤90 mmHg),并伴有需要大量输血(伤后6h内需要输 注4～6U或以上浓缩红细胞)、显著的碱缺失 (BE≤-6 mmol/L)或两者兼有。
血流动力不稳定骨盆骨折概述
• 血流动力学不稳定骨盆骨折是交通事故与高处坠落等高能 量损伤导致死亡的主要损伤之一
• 大部分出血来自盆腔静脉丛和骨折端
伤情评估与处理
目标：循环不稳定→稳定循环 骨盆不稳定→稳定骨盆环， 促进骨折愈合， 预防不愈合、畸形愈合和其他并发症
原则：优先处理 直接危及生命的外伤或并发症 全身稳定后 根据骨盆骨折的具体情况及时处理
如何控制出血？
尽早恢复骨盆的容积是控制出血的 最基本和最有效措施。
骨盆解剖
副弓容易骨折，然后是主弓
骨盆与周边脏器的关系
骨盆解剖
骨盆周围血供 骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三 种来源。在血流动力学不稳定的骨盆骨折 患者中，70％以上有动脉损伤出血 。
腰骶丛
Tile 分 型
• 基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用 的方向分为A，B，C三型。
• A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环 ； • B型为旋转不稳定型(部分稳定型） ； • C型为垂直不稳定型 (不稳定型）；
血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理的专家共识
概况
处理的关键在于要明确出血部位并控制 出血。
骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨 三种来源。
院前急救和外固定架的应用较好地解决 了静脉出血控制的问题，而70％以上的 此类病人有动脉损伤出血且往往难以处 理。
概况
处理血流动力学不稳定的骨盆骨折需要一个多 学科的团队，处理的流程包括关键性决定内容
诊断性评估 液体复苏策略 无创性骨盆固定和/或支架外固定 腹部评估和腹膜外填塞 无损伤血管钳嵌夹 经皮穿刺腹主动脉球囊阻断术或血管造影栓塞
治疗 损伤控制学技术处理髂总和髂外动脉损伤
一、院前与急诊室液体复苏策略
损伤控制限制性液体复苏 提升血压可机械破坏已形成的血凝块 保护性血管痉挛解除，使血管扩张 大量补液可以因稀释凝血因子、降低血液粘稠
两侧髂血管，随后进行双侧髂动脉的选择性造影。如果看见造影 剂外渗，提示有动脉损伤，需使用弹簧圈或泡沫行选择性栓塞。 血管痉挛或知名血管的突然中断也是血管损伤的征像，强烈提示 对这些区域行血管栓塞。 血管栓塞后保留动脉置管72h 继续评估
四、腹膜外填塞
如果患者造影后仍不稳定（特别是没有进行治 疗性栓塞者），对未行手术的患者要考虑立即 送手术室行腹膜外填塞
血流动力学不稳定骨盆骨折急 诊处理的专家共识
2011年 中华医学会急诊医学分会创伤学组
概况
骨盆骨折是交通事故与高处坠落等高能量损伤 导致死亡的主要损伤之一
伤后24h内的主要死亡原因是急性失血 依据骨折部位、形态和骨盆环稳定性,临床常用
Young-Burgess分类和Tile分类. Young-Burgess分类:将骨盆骨折分为侧方挤压
小时。 骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%~55％不等。 要合理评估腹内脏器损伤的可能，但不能过分强调。 如有明确证据支持存在腹内脏器损伤的患者需尽快送手术室进行