乳腺微创旋切手术知情同意书
乳腺疾病通用手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 ______________________________【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。
2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。
【建议拟行手术名称】 ______________________________【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】[日期]【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有手术知情同意书姓名：*** 住院号：***特殊的问题可与我的医生讨论。
胸部手术同意书
xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1. 麻醉意外。
2. 术中发生不可控制的大出血和不能修复器官组织的损伤３.术中术后发生心律失常。
４.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。
5. 术后发生胸腔内再大出血，需二次开胸止血。
6. 术后发生肺不张，肺漏气，食道瘘,气胸，脓胸，乳糜胸,肺部感染，切口感染等。
7. 术后发生呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。
8. 若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现, 手术可能诱发或加重原有疾病。
9.若术晨突发手术设备故障需立既停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备故障与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。
本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。
2.患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。
3.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
4.因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。
乳腺手术同意协议书
乳腺手术同意协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：_____________鉴于甲方因健康原因需接受乳腺手术，甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，就手术相关事宜达成如下协议：第一条手术目的及预期效果1.1 甲方同意接受乙方提供的乳腺手术，以治疗/诊断甲方的__________（具体疾病名称）。
1.2 乙方承诺根据甲方的病情，采用适当的医疗技术和方法，力求达到最佳的治疗效果。
第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉风险等。
2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险及后果。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权了解手术的详细信息，包括手术方法、可能的风险及预期效果。
3.2 甲方有义务配合乙方的诊疗活动，如实提供病史资料，并按照医嘱进行术前准备。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权根据甲方的病情制定手术方案，并在必要时调整治疗方案。
4.2 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的医疗服务，并确保手术的安全性。
第五条费用及支付5.1 甲方应按照乙方的规定支付手术及相关医疗费用。
5.2 乙方应向甲方提供费用明细，并在甲方支付后提供相应的收据。
第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方书面同意，不得泄露给第三方。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付费用，应承担相应的违约责任。
7.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条协议的变更和解除9.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
微创治疗知情同意书
微创治疗知情同意书
姓名：性别年龄：岁床号：床病案号:
科别：中医科入院日期：年月日
术前诊断：。
有明确的微创治疗指征，定于年月日在治疗室行松解治疗，现将治疗注意事项详细告知患者如下：
可能发生的意外及术后不排除可能发生的以下几种情况：
1、任何麻醉都存在风险，如药物过敏反应，呼吸、心跳骤停等。
2、如过度紧张或疲劳可造成晕厥。
3、硬脊膜的意外损伤，可能并发椎管内外感染，脑脊液外溢。
4、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
5、较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。
6、极小的几率胸背部因解剖结构异常造成气胸、血胸。
7、较小的几率出现术后术区感染。
8、其他：
如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊疗常规积极救治病人。
但不能保证抢救成功。
我的签字证明：1、我已看过本知情同意书所述；2、我已了解我所患疾病情况及需手术治疗的必要性、危险性；3、我同意进行手术；4、我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5、我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。
患者签字：年月日
若由近亲属或监护人签字，还需就以下条款签字：
我受患者委托，有权就该协议内容签署意见，我与患者本人是关系近亲属或其它代理人签字：年月日手术医师：年月日。
双侧副乳切除术知情同意书
xx第二医院双侧副乳切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我患有需要在xx下进行。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
7）切取组织性质有待病理检验结果，如病理检验结果为恶性，可能需要二次手术或采取其他治疗手段。
8）心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症9）心、脑、肺、肝、肾等多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血10）因疾病本身或患者健康的原因，终止手术3、特殊风险：1)术后效果不满意，副乳不能完全消失。
乳腺手术知情同意书 (3)
重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险知情同意书住院号/门诊号:患者姓名性别年龄科室床号一、病情、诊断和治疗方案本人因等不适症状入该医院治疗。
入院后,经治医师对我的病史进行了详细询问,对我身体进行了全面的检查,并做了必要的辅助检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。
经治医师告诉我,目前对我的病症考虑如下诊断。
对于该病症,医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍,结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受以下的检查(治疗)方案。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前,医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师告知的内容已经清楚交理解,我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:1、麻醉并发症,严重者可致休克,危在生命(另附麻醉知情同意书),围手术期药物过敏。
2、术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命。
3、各种感染(细菌、真菌、病毒等)。
4、术中损伤神经、血管及邻近器官,如。
5、伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成,胸骨哆开。
6、脂肪等栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命。
7、呼吸并发症:血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。
8、心肌梗死,严重心律失常,包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症。
9、乳腺癌恶性程度高,易复、转移,术后需继续治疗。
10、脑血管意外。
11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术,需要扩大手术范围。
12、气栓、血栓形成脑及脏器、肢体栓塞,以致肺栓塞、脑栓塞等。
13、多脏器功能衰竭(包括弥散性血管内凝血)。
14、如术中快速冷冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术。
15、根治手术创伤大,术后易出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿,术后患侧上肢肿胀,感觉运动功能障碍等。
乳腺手术知情同意书 (2)
乳腺手术知情同意书科别: 产科姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 情况介绍和治疗建议:临床诊断:麻醉选择:?局麻 ?局麻+强化 ?高位硬膜外?静脉麻醉 ?静吸复合全麻手术方式:手术目的:?切除病灶 ?对局部病灶达到根治或控制根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于:1) 麻醉意外，导致休克或死亡;2) 术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命、甚至死亡;3) 根据冰冻病理结果选择手术方式:如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术或区段切除术;如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术;如果为恶性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术;如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结果为准，可能需要择日二次手术;4) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术;5) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命;6) 乳房再造术后供区或受区皮瓣坏死、假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;7) 术后切口感染，脂肪液化，切口裂开，延期愈合;术后皮瓣出血，需二次手术;8) 根治性手术后出现皮瓣坏死，假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;9) 术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等;10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命;11) 乳腺癌术后局部复发、远位转移;;12) 其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素:特别提示:该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
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浙江新安国际医院
超声引导下乳腺微创旋切术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁住院号：
病区：床号：门诊号：
术前诊断:
拟行操作:
麻醉方式:
麦默通（Mammotome）真空辅助旋切系统是为乳腺活检设计的使用真空辅助技术配合一种高速旋切刀来获取组织标本的经皮穿刺仪器。
在超声引导下，可对乳腺病变组织进行微创活检以及完整切除。
是目前最先进的微创活检系统，为乳腺癌发现和诊断提供了更多更好的方法。
旋切系统的特征和优势：
①单次穿刺可以获取多个标本；②比粗针穿刺获得的标本大；③可以取得具有方向性和连续性的标本；④无需精确定位；⑤击发/不击发的两种选择；⑥真空可进行液体处理；⑦套管针可进行液体传送和放置标记夹，以便日后影像随访；⑧可用于多种病灶；⑨手术时间短，切口很小，美容效果好，无需缝合，术后很快恢复日常生活；⑩切口感染率低。
手术的适应症：
①直径≤2cm的乳腺良性肿物；②病理性质不明，需要进行切除活检的乳房肿物（病灶≤2cm）
手术的禁忌症：
对于医生认为深度取样或活检可能具有较大风险或可能诱发并发症的患者，禁忌使用本器械。
凝血功能障碍、严重肝肾功能不全者禁忌手术。
对高度怀疑为恶性肿瘤的患者，禁用此术式。
一、术前注意事项：
1. 手术避开月经期，以避免可能引起的出血。
2. 近3天有上呼吸道感染者，可能增加麻醉危险，应康复后手术。
3. 向医师说明过去有无过敏史、心脏病史、肝病史、肾病史及目前服药史，以便出现意外时抢救。
4. 局部有皮疹和感染应治愈后再手术。
二、术中可能出现的意外：
1. 因麻醉药物过敏、手术创伤，可能出现呼吸窘迫、心脏骤停、心脏肝肾功能衰竭、水电解质紊乱，难以控制的出血及难以预料的情况，手术时有生命危险。
2. 术中出现不可避免的或意外的血管、神经损伤，致感觉障碍，淋巴管损伤会造成淋巴管外溢。
3. 术中出现病情突然恶化、预料不到的畸形，肿块不能彻底切除或其他特殊情况，手术进程可能终止或更改手术方案。
三、术后可能出现的情况和并发症：
1. 术后出血，出现乳房的血肿，可能引发感染而影响愈合及手术效果。
2. 术后大出血或严重的感染等。
3. 手术区域过大可能会损伤局部区域的乳腺管，局部输乳功能破坏。
4. 癌瘤手术有可能复发或转移。
四、出现以上意外情况的解救方法：
1. 操作完成后病灶及针道局部压迫15分钟。
为减少术后出血的几率，可用绷带加压包扎24~48小时。
2. 乳房小的血肿，可行热敷及理疗以促进机体吸收；大的血肿可行空针穿刺抽吸；出现感染可行局部切开清创或引流。
3. 术中超声实时监视引导，最大限度地减少乳腺管及血管的损伤。
4. 执行医师是按医疗操作规程认真准备、观察、操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
如果出现并发症，医师会采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见。
需要采取紧急抢救治疗措施时，可能来不及征求家属意见，希望得到家属的同意理解。
5. 术后注意随访，于术后1、3、6个月行超声检查。
五、患者（或家属，或代理人）意见：我已对本知情同意书中的内容有了全面了解，知道该操作的风险，但为了解除患者的病痛，我愿意承担发生上述并发症或意外的风险，同意贵科进行该项手术，并望医师及相关人员格尽职守，尽治疗之责任，执行好本次手术。
如果期间发生意外紧急情况，我同意接受贵科的必要处理，并愿意承担由此产生的费用。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或代理人）在此签名：
亲属（或代理人）签名：与患者关系：签名日期：年月日
六、医生陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术中及术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日。