食管裂孔疝修补术60例治疗分析

食管裂孔疝修补术60例治疗分析
【摘要】目的：探讨食管裂孔疝修补术的疗效和安全性。

方法：对60例食管裂孔疝患者行食管裂孔疝的修补手术治疗临床资料进行分析。

结果：60例食管裂孔疝修补术全部成功。

手术时间45～200 min，效果优者36例，良者19例，欠佳者4例，差者3例，术后平均住院7 d。

结论：为解除症状和反流，纠正贲门功能失调。

对于其它类型食管裂孔疝手术目的在于复位疝内容物，修补松弛薄弱的食管裂孔，防治胃食管返流，保持胃流出道通畅，兼治同时存在的疾病及并发症。

【关键词】食管裂孔疝；修补手术
食管裂孔疝是指胃的一部分经过膈肌的食管裂孔突入胸腔和纵隔。

食管、胃连接部的上移，常合并有食管胃返流。

食管裂孔疝的诊断比较困难，有些症状不明显时常常被误诊为慢性胃炎、胆囊炎等，长期得不到明确诊断[1]。

常常是当返流症状出现时，才注意是否有食管裂孔疝存在。

将扩大的膈食管裂孔缝缩，切除疝囊，将胃固定于腹腔。

选取临床2011年10月～2013年3月收治的60例食管裂孔疝修补术临床分析如下。

1 临床资料
1.1 一般资料本组收治的食管裂孔疝患者60例，其中男38例，女22例；年龄27～73岁，平均年龄57.6岁；均有程度不同的胃食管反流症状，烧心42例，反胃30例，咽喉炎11例，反复肺炎7例，吞咽困难6例，胸骨后疼痛不适4例，恶心、呕吐18例。

1.2 诊断 x线检查在胸部平片上左心缘处显示有液气腔，侧位投影位于心后。

吞钡剂后该液气平面中含有钡剂，即有胃泡，并有典型胃粘膜相。

内窥镜下能发现食管腔内潴留较多的分泌物、狭窄的前庭、开放的贲门、高位的鳞柱上皮交界、疝内的胃粘膜、膈下部位的胃粘膜、食管炎等，这些标记都可诊断食管裂孔疝。

食管裂孔疝的病人多在高压区近胃侧出现第2个高压区，这是诊断食管裂孔疝的特异性指标。

ph测定和酸灌注试验确定症状与返流的关系，以排除心绞痛和胆结石症。

1.3 方法经胸手术中，collis食管裂孔成形术、nissen手术、hill修复术、针对食管旁疝的手术等方法，以collis食管裂孔成形术为例。

1.3.1开胸路径采用左胸后外侧切口，经第7肋间进胸，切开纵隔胸膜，游离出食管下段后置纱带牵引。

切开疝囊，剪除多余疝囊组织，留下1 cm～2 cm宽的残边。

放松牵引纱带，使腹段食管和贲门还纳入腹腔，缝合关闭疝囊，将其固定缝合于膈食管裂孔的腹腔面。

膈食管韧带与裂孔缝合3针，褥式固定。

最后在食管后方缝合左、右膈脚2针～3针，但需留一指空隙（约1.5cm），防止术后过紧引起梗阻。

缝合纵隔胸膜。

1.3.2collis食管裂孔成形术患者取仰卧位，左侧用棉垫垫高30°，作胸腹联合切口，从脐上3 cm、距中线2 cm处斜向上经第8肋间达背阔肌前缘，切开第8肋间后，再切断肋软骨。

然后用开胸器撑开胸腔，显露膈肌，并注意膈神经支的分布，膈肌切口从膈
肌的外围作弧形切开，到中央腱再转向内，如l形状，避开膈神经支，如此则膈的上、下面均显露良好。

牵开肝、脾，向下推拉胃底，显露裂孔，从左前方切开腹膜，解剖右膈脚的左半部，直到右膈脚的左、右肌束重叠部位。

然后再将贲门翻向左侧，分开小网膜，显示右膈脚的右半部。

此时先要切断肝的迷走神经支和副肝动脉支，再分断部分肝胃韧带，可见到肝的尾叶。

沿右膈脚的右半内侧缘剪开腹膜，直到裂孔的前侧，保留遮盖在膈脚上的腹膜完整。

以手指插入裂孔，分离疝入胸腔的贲门和胃部分的粘连，将食管下段游离5 cm～6 cm，然后从腹腔向下拉胃、贲门及食管下端，送回到膈下。

将食管末端移向后右方，置于右膈脚交角的左、右肌束槽内，并在交角处缝合固定食管壁1针。

再以粗丝线从食管前侧缝缩裂孔，每针要多缝些裂孔肌，以免撕裂，最后1针要注意使食管在裂孔中松紧适度。

为加固缝线，可在缝线之外再间断加补3针，使膈肌重叠遮盖第1层缝线，再将胃底缝合固定在膈下面。

缝线在膈顶最高点，前、后各1针，其中1针缝在膈的肝侧韧带切断端。

最后缝合膈肌及胸腹壁切口，胸腔可不放引流管。

2 结果
60例食管裂孔疝修补术全部成功。

手术时间45～200 min，效果优者36例，良者19例，欠佳者4例，差者3例，术后平均住院7 d。

3 讨论
食管裂孔是一个椭圆形的孔，其长径为矢状位，位于膈的肌质部中线偏左处，与第10胸椎水平。

右内侧脚起自上3个～4个腰椎，
左内侧脚起自上2个～3个腰椎。

膈左、右内侧脚围成主动脉裂孔后，再向上、向前，右内侧脚分裂成深、浅2个肌束。

浅层肌束逐渐弯向前和右，在食管右侧绕过食管，形成食管裂孔的右侧边缘[2]；深层肌束弯向左，在腹腔动脉上方越过腹主动脉的前面，在食管的左侧绕过食管，形成食管裂孔的左侧边缘。

深、浅两肌束的内侧纤维在裂孔前缘相遇，完成对食管的包绕，便形成了食管裂孔。

其它nissen手术此手术方式的复发率高和并发症多，以后曾经有过多种改良。

一些外科医生给胃底折叠术又补做一个膈脚后折叠术，用不可吸收缝线将裂孔缩小到可容一个指尖沿食管外侧通过，游离胃的范围可由不结扎胃短动脉到结扎一部分或者将胃短动脉
全部游离结扎。

为了防止复发和术后嗳气，对于肥胖病人，将围绕处拉紧，用胃底前壁代替胃底后壁包绕腹内段食管，此法现在称作“nissen胃底折叠术的rossetti改良法”[3]。

hill修复术是用于恢复抗反流机制的手术，要点是复位固定膈下食管，强化食管裂孔，辅加胃食管折叠术，其依靠增加内部压力，通过对悬带施加压力，使胃食管瓣膜恢复，并将食管胃连接处固定于主动脉前筋膜上，并在术中随时测压以调整手术所形成屏障压力。

针对食管旁疝的手术可选择经胸或经腹手术进路。

通过手术治疗解除症状和反流，纠正贲门功能失调。

对于其它类型食管裂孔疝手术目的在于复位疝内容物，修补松弛薄弱的食管裂孔，防治胃食管返流，保持胃流出道通畅，兼治同时存在的疾病及并发症。

参考文献
[1]于涛，曾多，李建业，等.滑动型食管裂孔疝的外科治疗[j].中华外科杂志，2004，42（11）：654.
[2]谢佳平，吴铁镛. 食管裂孔疝近10年国内研究现状[j].北京医学，2006，28（30）：180-181.
[3]赵贵君，霍江波，栗鹏，等. 食管裂孔疝伴胃食管反流病的胃食管动力学研究[j]. 包头医学院学报，2006，22（1）：1-3.。