(医学课件)食管裂孔疝PPT幻灯片
食管裂孔疝2
第 1 页 食管裂孔疝
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食管裂孔疝是指部分胃囊经松驰的膈食管裂孔凸入胸腔的疾病。可分为三种类型：
(1)滑动型:为贲门前区胃底部随膈下食管、贲门疝入胸腔，可反复疝入和退回腹腔；
(2)食管旁型:只部分胃底疝入胸腔而膈下食管及贲门仍在膈下；
(3)混合型:除食管贲门疝入外，部分胃底与食管并行疝入胸腔。
三型中以滑动型最为常见。本病发生的主要原因是：
(1)食管裂孔松驰增宽；
(2)腹内压力增高。食管裂孔增宽可以是先天性，但更多是由于年龄增大，膈食管膜弹力组织萎缩，食管周围韧带松驰所引起。妊娠、肥胖、大量腹水、巨大腹内肿瘤、慢性便秘及剧烈咳嗽等均可使腹腔压力增高而诱发裂孔疝。此外，食管炎症、溃疡、肿瘤浸润及手术等引起食管缩短也可以造成食管裂孔疝
临床表现
1.胸骨后或上腹部烧灼痛或隐痛或胀痛或紧压感，疼痛扩散范围较广，餐后30-60分钟发生，下蹲弯腰和平卧可诱发，亦有心前区痛或全胸痛，少数可呈急腹症表现。疼痛多在1小时内自行缓解，当食管旁疝发生嵌顿时，突然出现剧烈上腹痛，伴呕吐及吞咽困难。 第 2 页 2.反流症状：嗳气、反酸、烧心、呃逆、呕吐等。
3.梗阻症状：当部分胃疝入胸腔或食管炎使食管变窄或痉挛，进食时有梗噎、下咽不顺或有食物停滞在胸骨后方，初为间歇性，久之可呈持续性。
诊断依据
1.胸骨后疼痛。
2.有反流症状及梗阻症状。
3.X线钡餐检查可见部分胃腔位于膈上。
4.内镜检查可见齿状线上移，食管缩短，插镜不到40cm即可见到胃粘膜。食管下段、贲门、胃体小弯侧有充血水肿、溃疡或疤痕狭窄等。
治疗原则
1.无症状或病情轻者不需治疗。
2.症状明显者应进行防治：
(1)避免腹压升高；
(2)饮食调节；
(3)禁用或慎用能降低LES(食管下括约肌)张力的药物；
(4)提高LES张力，促进食管、胃排空；
(5)中和或抑制胃酸；
(6)促进组织修复及保护粘膜；
(7)手术治疗。
用药原则 第 3 页 1.对于轻症无症状患者可不用药物。
基础必备丨一文详解食管裂孔疝的诊治
基础必备丨一文详解食管裂孔疝的诊治
1、概述
(1)定义：腹腔内脏器通过膈的食管裂孔疝出
(2)分类
1)滑动疝（I型）：胃食管连接部移位至膈上，胃保持正常位置，胃底仍处于胃食管连接部之下
2)食管旁疝：胃底经膈食管膜缺损向上疝出，分为：
II型：胃底疝处
III型：兼具I型和II型，胃食管连接部和胃底均经裂孔疝出
IV型：疝囊内存在胃之外的其他器官
2、临床表现
(1)滑动型疝
1)较小没有症状
2)较大可出现GERD症状（烧心、反流、吞咽困难）
(2)食管旁疝
1)没有症状，或不明确的间歇性症状
2)最常见：上腹部或胸骨后疼痛、餐后饱胀感、恶心干呕
3)GERD症状少见
3、诊断
(1)钡餐
滑动型疝：吞钡造影中B环不明显，但可见至少3条皱襞穿过横膈膜
食管旁疝：食管吞钡造影中可见胃底的一部分沿远端食管疝出
(2)胃镜
滑动型：SCJ与膈裂孔压迹间的距离大于2cm
食管旁疝：反转见胃的一部分经邻近内镜的膈向上疝出 (3)高分辨率食管测压(HRM) 食管压力分布图(EPT)膈脚与LES间存在低压槽
4、治疗(1)滑动性
1)无症状I型：无需手术修复
2)有症状I型需要治疗GERD
(2)食管旁疝
1)无症状食管旁疝手术修复存在争议
2)有症状食管旁疝患者需进行手术修复
参考文献：
实用内科学 林果为等
胃肠诊断图谱Ⅰ 八尾恒良
食管裂孔疝 up to date
作者 | 陈飞帆 纷飞之翼之住院医师学习笔记编辑 | beartwo
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食管裂孔疝
食管裂孔疝（外科）
【概述】
食管由后纵隔通过膈肌后部的孔进入腹腔，此孔称为食管裂孔。胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经此裂孔及其旁突入胸腔，称为食管裂孔疝(hiatal hernias).裂孔疝和返流性食管炎可同时，也可分别存在，认训并区别此二者，对临床工作十分重要。
【诊断】
病人来门诊时，主诉有典型的症状，如灼心及反酸，或有不典型症状如喉头异物感、声嘶哑、癔球症、吐酸水、胸痛、阵发性咳嗽。哮喘和吸入性肺炎及其他非溃疡性消化不良症状，应考虑返流性食管炎的诊断。如给予 抗酸治疗能缓解症状，则大致可以确诊。为证实诊断，应作食管镜检查及24hpH监测。
X线检查：内腔镜检查为诊断食管裂孔疝的主要方法。钡餐检查最为常用，但需用手法帮助才能显示出疝。令患者左侧卧位，头低，当胃内充满钡剂后，以手压迫腹部，令患者用力摒气，此时可出现裂孔疝指征：膈下食管段（腹段）变短增宽或消失，贲门部呈现幕状向上牵引，膈上可见胃囊（图1、2），膈上出现食管胃狭窄环（Schatzki环形狭窄），此环相当于鳞状上皮和柱状上皮交界处（图3）。有食管狭窄时，粘膜变形，管腔缩窄。短食管时则膈上有粗大的胃粘膜，食管胃交界点因瘢痕收缩
可上升至第9胸椎水平。作钡餐检查时，用以刺激返流的手法中，以Muller手法比较有效（呼气后关闭声门，再用力吸气以增加胸内负压，促使胃内钡剂反入食管）；有人用“饮水”方法；让病人喝水入胃，与钡剂相混合，然后挤压腹部。在有条件的医院，应将上胃造影做成录像带，以便反复检查。多数人认为有裂孔疝时不一定有X线上的返流征象；而有返流征象时不一定有裂孔疝。有幕状牵引者是否诊断为裂孔疝，意见尚不一致。正常食管壶腹不应误认为裂孔疝，弥漫性食管痉挛可以发生裂孔疝和胃液返流征象。硬皮病和贲门失弛缓症时食管缺乏蠕动功能，也要和裂孔疝相区别。如发现食管有机械性缩窄，应作多方面观察。以区别新生物、溃疡性良性缩窄或食管动力性疾病，一般认为，放射科医生关于缩窄原因的报告只能作为诊断时的参考，对每位病人必须有组织学诊断。
食管裂孔疝治疗(三)
第 1 页 食管裂孔疝治疗（三）
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胃底折叠术：
1956年，Nissen报道了胃底折叠术，并于1963年报道其早期结果。1973年Rossetti报道其改良的胃底折叠术。Nissen称他的胃底折叠术为“瓣膜成形术”。用胃底完全包绕食管下段，并缝到食管右侧小弯侧。这样，胃内的正压传到围绕食管的这个新建的“衣领”并压迫食管。当胃内压力这种单向活瓣的功能使食物可以由食管进入胃内，但不可由胃返流入食管。此手术875病人的症状消失，手术死亡率为0.6%，术后疝与返流性食管炎复发率约1%。随着追诊时间的延长占10%～20%的病例术后并发综合征，是由病人咽下空气后不能将其喛出，在左上腹可心前区产生压迫感，特别是进食后，有时发展成明显的痛感。
Nissen手术还可经左下胸径路，对于肥胖的病人，或已经用腥部途径作过疝修补失败再次要求手术的病人最适宜；它还特别适合于因广泛瘢痕继发痉挛导致短食管的病例。术后临床观察、X线造影、食管测压及pH监测的资料分析，证实胸内的胃底折叠术同样产生有效的瓣膜成形效果，也同样使食管下括约肌的静止压恢复到正常值。
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食管裂孔疝 2
食管裂孔疝
食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和返流性食管炎可同时也可分别存在，并区别此二者，对临床工作十分重要。
病因：
先天性发育异常（45%）：
正常情况下，胃和食管周围有较坚韧的结缔组织(膈食管韧带，胃膈韧带，胃悬韧带)使之与周围紧密连接，使胃，食管保持正常位置，防止胃内食物反流进入食管，防止腹腔食管，贲门上移，如果膈食管韧带，胃膈韧带，胃悬韧带等发育不良，尤其是膈食管韧带与食管周围失去紧密连接，食管腹腔段失去控制和稳定性，当膈肌运动时由于腹腔食管活动性强，易向上进入胸腔形成疝，尸体解剖发现，部分新生儿食管裂孔周缘与食管壁之间的连接以食管的前，后壁连接较紧密，而其两侧较松弛，故疝的内容物易从食管两侧的薄弱处进入胸腔。
后天因素（25%）：
膈食管韧带退变，松弛：膈食管韧带新生儿期即存在，随着年龄的增长，食管裂孔周围组织和膈食管韧带弹力组织萎缩退变而逐渐变薄变弱，同时腹膜下脂肪逐渐聚积于裂孔附近，使食管裂孔增宽，由于膈食管韧带和食管周围其他筋膜退变，松弛，逐渐失去其固定食管下段和贲门于正常位置的功能，易使食管下段和贲门疝入膈上，随着年龄的增长，成人食管裂孔疝的发病率逐渐增高，手术中证实，许多成年食管裂孔疝患者的膈食管韧带实际上已不复存在，尤其老年人，上述退行性变和萎缩非常常见，而且多伴有导致的腹压升高的疾病(如便秘，前列腺肥大，慢性气管炎等)，在食管裂孔增宽和高腹压对胃向胸腔的“推动”作用下，更易发病。
疾病因素（10%）： 食管挛缩：慢性食管炎，食管下段憩室，溃疡，肿瘤浸润，胸椎后凸，强烈的迷走神经刺激等可引起食管挛缩，食管在长期向上牵拉的作用下，食管下段和贲门逐渐进入膈上而致本病。
物理因素（5%）：
消化道之：食管裂孔疝(一)
消化道之：食管裂孔疝(一)
消化道之：食管裂孔疝
食管裂孔疝是一种常见的消化道疾病，它主要是指胃部的位置向上移动，穿过食管的隔膜隙间，进入到胸腔内的情况。这种疾病严重影响了消化道的正常运行。那么，食管裂孔疝的症状是什么，治疗方法又有哪些呢？
一、症状
食管裂孔疝的症状比较明显，主要表现如下：
1.反流症状：患者经常感觉胸口里面有食物或酸性呕吐物反流至口腔，尤其是在卧床、弯腰、劳动或进食后情况更加严重。
2.胸部疼痛：患者常常会感受到钝痛、灼痛、刺痛，疼痛的情况会随着反流的症状而加重。
3.咳嗽或喘息：患者会有咳嗽、喉咙胀痛甚至失音的症状，尤其是在晚上睡觉时咳嗽比较严重。
4.呼吸困难：由于胃部位置的移动，胸腔容积受到压迫，使得呼吸难以维持正常。
二、原因
引起食管裂孔疝的原因有很多，通过以下这些因素会增加患食管裂孔疝的机会：
1.先天性原因：隔膜膜韧带和支持胃部移动的肌肉的发育不全。
2.年龄：50岁以上的老年人更容易患食管裂孔疝。
3.肥胖和体型：患有此病的人体型偏重，因为多余的体重加重了压力。
4.妊娠：孕妇因为胎儿发育，子宫体积逐渐增大，也容易患上食管裂孔疝。
三、治疗方法
对于食管裂孔疝的治疗，比较有效的方法有以下几点：
1.药物治疗：使用药物能够有效地缓解食管疼痛、消除胃酸反流等症状，比如抗酸药、胃泌素受体拮抗剂、氯化钠溶液等。
2.手术治疗：对于症状较为严重的患者，需要通过手术的方式来缓解病情。通常采用降下胃底、修补隔膜韧带，将胃部位置归位的方法。
3.生活方式改善：如避免过量进食、减轻体重、避免躺下或趴下后进食、多饮水等。
总之，食管裂孔疝是一种常见的消化系统疾病，我们应该在生活中注意饮食卫生、避免暴饮暴食，保持良好的生活方式，定期体检，才能有效地预防和治疗食管裂孔疝。 如果出现类似症状，应及时就医并咨询医生的意见。
食管裂孔疝和食管破裂
食管裂孔疝和食管破裂
一、食管裂孔疝
食管裂孔疝是指腹腔内脏器(主要是胃)通过食管裂孔进人胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见，达90%以上。
(一)病因
(1)食管裂孔先天性发育不良。
(2)食管裂孔部位结构后天功能减退，如食管膈肌韧带萎缩或张力减弱。
(3) 长期腹腔压力增高的后天因素，如多次妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘及其他引致腹腔内压长期增高的原因。
(4)手术或创伤后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术破坏了正常的结构，也可引起疝。(二)分类
根据腹腔脏器通过相应的膈肌裂孔薄弱处疝人物的不同，分为四种类型。
(1)滑动型食管裂孔疝:为第型，占85%以上，主要是胃食管连接处通过食管裂孔疝人后纵隔，即患者在平卧或头低位以及咳嗽、屏气等动作使腹腔内压力增高时，贲门和胃体上部可以经扩大的食管裂孔连同膈肌的食管韧带疝人膈肌上方的后纵隔，起立和胸腔内压力降低时，疝人的胃即自行回纳。这类可上下自由滑动的疝较为常见(图8-1)。
(2)食管旁裂孔疝，为第二型，占5%~15%。即贲门保持原有位置，胃底部经扩大的食管裂孔在食管旁疝人胸内(图8-2)。
(3) 混合型食管裂孔疝:为第三型，是指既有像第一 型那样的胃食管连接处的疝人，也有像第二型那样的胃的一部分疝人的现象(图 8-3)。
(4)第四型食管裂孔疝:即裂孔缺损很大，除胃可通过裂孔疝人外，还可伴有腹腔其他脏器疝入胸内。
(三)临床表现
本病可发生于任何年龄，但症状的出现随着年龄增长而增多，食管裂孔病患者可以无座状或症状轻微，其症状轻重主要取决于疝大小和胃液反流的程度。
1. 胃食管反流症状 表现为胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物反流感、上腹部饱胀、嗳气、疼痛、恶心等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样痛，可放射至背部、肩部、颈部等处，平卧、弯腰俯伏、入睡后或进食甜食、酸性食物均可能诱发或加重。此症状尤以滑动型、混合型裂孔疝多见。
2.疝囊压迫症状当疝囊较大压迫心、 肺、纵隔时，可有气短、心悸、咳嗽，发绀等症状。压迫食管时可感觉到胸骨后食物停滞或吞咽困难。
食管裂孔疝 3
食管裂孔疝
食道裂孔疝是婴幼儿常见的消化道疾病，据国外统计新生儿发生率为1%。其发病原因主要是食道裂孔增大、食道裂孔周围膈肌软弱、胃自食管裂孔向膈上突出所致。食管裂孔疝常表现为反复呕吐，常为食后呕吐。随年龄增大，症状加重可出现呕吐、便血、贫血、返流性食管炎等症状。
先天性食管裂孔疝是膈疝中最常见的一种，约占48～75%。其主要病理改变是包绕食管的食管后方右膈肌角的左右脚肌纤维薄弱，膈食管裂孔扩大，膈食管韧带松弛，使腹段食管、贲门、胃底，甚至部分结肠，小肠随腹压增高而进入纵隔。常因腹腔段食管过短，下段食管括约肌关闭功能低下而引起胃内容物向食管分流。
临床上主要症状有胸骨后痛、上腹部或剑突下烧灼样痛、腹胀、反酸、嗳气、胸闷、进食不畅等甚至上消化道出血，部分患者并发癌变。食管炎是食管裂孔疝的主要并发症，合并率约为59.6～93.7%。
通常按照Barrett法分为三型：I型滑动疝，II型食管旁疝，III型混合型，亦有将多器官进入食管旁疝囊者称为多器官型IV型。
分型的主要依据是食管胃连接部的位置和疝的特点。滑动疝是食管胃连接部在膈肌上下滑动，平卧位或腹压增高时明显，小型的疝囊不明显。食管旁疝是食管胃连接部均在膈下，而胃底部与胃体疝入纵隔，与体位无明显关系。混合型是除了食管胃连接部通过食管裂孔形成疝外，胃底和胃大弯是疝的主要内容物。后两型往往可找到腹膜形成的疝囊。旁疝在膈疝中较为少见，约占2%～19%。
滑动性食管裂孔疝形成过程：在呕吐动作初，由于屏气胸压升高，齿状线首先下移1～1.5cm，位于齿状线近侧3cm以内食管有不同程度的扩张（呈葫芦状），随之贲门环被拉开呈环状，His角贴着小弯侧向上滑动直至两侧壁完全打开，接着是His角向食管内突入，此时贲门口由水平改为垂直位，贲门环口朝向后方，随之出现贲门管和齿状线上移，但各壁上移速度不一，主要是His角侧，形成的疝囊呈拳头状。随呕吐动作停止，吸气时疝又沿食管滑下回到胃腔内。上述疝形成过程过慢、过快等因素不同，可造成上述演变在某刻的缺如。
儿童食管裂孔疝
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第五节儿童食管裂孔疝
食管裂孔疝(hiatushernia)是指胃通过发育异常宽大的食管裂孔突人到胸腔内，像其他部位的疝一样也可以伴有疝囊，可回纳。甚至于发生嵌闭现象。1931年Findley和Kelly报道在新生儿期即可存在裂孔疝。
本病儿童可以发生在各年龄组，往往以食管下端病损为主。Waterston于1954年报道在刚出生1周的婴JLI≥P可有食管裂孔疝。其以后可发生各种病理类型，且可伴有合并症，如部分胸腔霄、先天性短食道、先天性食管狭窄、先天性食管蹼等。
一、病理改变
按手术所见与病理研究，最重要的异常是裂孔本身，裂孔宽大，肌肉环薄细、无力，胃突入到横膈以上胸腔内，绝大多数病例并不伴有疝囊。贲门往往位于横膈以上，呈现各种不同病理类型，某些病例迷走神经表现为不适当的松弛状态。一般形成裂孔疝须有3个因素：
①膈肌的结构改变。②支持结构上有萎缩变弱。③腹腔压力增加失去平衡。儿童裂孔疝多为先天性膈裂孔发育不全所致。
病理类型主要是按裂孔疝本身疝入情况而定，大多数分为滑动性食管裂孔疝、食管旁疝和巨大食管裂孔疝伴短食道。[!jIeltex
(1969)又详细把儿童裂孔疝分成5型。
据报道大多数新生儿及婴儿裂孔疝是一种滑动性疝，但在较大儿童出现一些可变类型，最多见是小裂孔疝且不伴有腹膜囊，占70％，一般无需手术，大多可以采用体位治疗。另一类型为非常大的疝，多见于女婴，贲门常在胸腔内，这不是一种旁疝，但是一种滑动性疝，胃的一半位于腹膜囊内(膈上)，贫血及呕吐是主要症状，可能是疝内胃血管出血(充血)之故。其他的腹部器官也可疝入到这种大的疝囊内且有腹腔囊，如见到横结肠肝脏左叶沿着胃的边缘纳入大网膜。胸腔内胃可以有一个小的憩室，也可以是食管狭窄合伴各种类型的消化性溃疡，形成一个局部狭窄环，有人错误地称之为先天性狭窄。这种狭窄可以非常严重，中间仅有一小孔，称为蹼。
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二、临床表现
（1）食管裂孔疝
（1）食管裂孔疝
食管裂孔疝
1．不审虚实，不察寒热，久施调脾，佐以理气，其病不减
汪××，男，38岁。
剑突下灼痛，食后加重4年多。医诊食管裂孑L疝。先以西药治之不效，后又配合中药调理脾胃，疏肝和胃，活血化瘀等剂治之效亦不著。
细审其证，胸骨后、剑突下、两胁均灼痛难忍，尤以食后更加严重，且时见心烦易怒，头晕头痛，胸胁窜痛，烧心泛酸，夜间口干，舌苔白，脉虚弦紧稍滑。
综合脉证，思之：胸胁满痛，心烦易怒者，肝郁也；久痛不止者，瘀血也；灼痛而夜间口干者，阴虚也；食后即痛者，实也；脉虚弦滑者，气阴两虚，痰热阻郁也。合而论之，乃气阴两虚为本，气滞血瘀，痰积不化为标。治宜补气养阴以培本，理气活血，化痰消积以治标。
处方：党参30克，麦冬10克，生地30克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，莱菔子10克，砂仁10克，夜交藤30克。
服药2剂，灼痛，胸满心烦，头痛等证减；继服60剂，疼痛消失，诸证均解。
某医云：前用理气疏肝、活血化瘀而不效者何也?
答曰：未予扶正、未予消导，未予养阴之故也。
2．久施克伐，正虚邪实，补正壅邪，消导正伤，难施药饵
郝××，男，78岁。
胃脘灼痛数十年。医诊食管裂孔疝。始以西药治之不效，继又配合中药疏肝和胃，活血化瘀、调理脾胃、消食导滞等亦不效。
细审其证，剑突下疼痛，食后更甚，嗳气呃逆，口苦而干，舌苔黄白，脉沉紧而滑。
综合脉证，思之：食后即痛者，实积也。当以消食导滞。然年高气血阴阳俱不足，过消其积则正气必伤，消导重剂不可为也。宜宗仲景缓中补虚法。
处方：山楂化滞丸，1次半丸，1日3次。上方连续服药2个月，诸证消失，饮食增加。
《中医临证经验与方法