食管裂孔疝-ppt课件
【疾病名】食管裂孔疝
【疾病名】食管裂孔疝
【英文名】hiatus hernia
【缩写】
【别名】esophageal hiatal hernia；裂孔疝
【ICD号】Q40.1
【概述】
食管穿过膈肌的通道称为食管裂孔。腹腔食管、胃或肠的一部分通过食管
裂孔突入胸腔称为食管裂孔疝。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。
【流行病学】
1.小儿发病率 本病发病率特别是小儿目前无确切的统计数据。过去一直
认为欧洲较为常见，而北美洲少见，有明显的地区性，其发病率高达0.5%，但
其中只有5%的患儿出现症状。近年来国内、外由于检测技术的提高，特别是有
了儿科专业X线医生，使本病确诊率逐年上升。据中国医科大学报道，自1985
年以来，食管裂孔疝的儿童患病率平均每年38例，是1984年的7倍。可见本
病在我国并非少见。
2.成人发病率 成年后，随着膈食管韧带退变、松弛，其发病率随年龄的
增加而增高。有学者统计，该病发生率在40岁以下为9%，50岁以上达38%，
70岁以上高达69%。Postlethwait统计文献报道的4313例食管裂孔疝中女性
占56.6%，男性占43.4%，而Hafter则报道男性略多。另据Sutheland等报
道，孕妇罹患本病的比率高于一般人，尤其妊娠后期3个月的孕妇发病率达
21.7%。
【病因】
正常食管裂孔由左膈肌第1～4腰椎向前分为左右两翼，亦可起于左膈脚
(第1～3腰椎前)，犹如围绕颈而形成，裂孔纵径3～5cm，横径2cm(图1)。在
食管裂孔处有数层组织，如胸膜，纵隔脂肪、胸内筋膜、腹内筋膜等，将胸腔
与腹腔分隔。食管裂孔在反流中有重要作用，胃食管结合部周围膈食管裂孔的
肌肉如同弹簧夹，其有节律地收缩与吸气运动同步。食管裂孔周围肌肉收缩时
向下牵拉食管并增加其弯曲角度，有助于食管下段关闭，从而防止了胃食管反
流(图2)。
此外，胃食管结合部(从食管移行到胃的部分)在抗反流中亦有重要作用，
该部位于膈肌下方邻近的腹腔内，通过食管下段(裂孔上下各1～2cm)环形肌纤
食管裂孔疝、胃食管阀瓣与胃食管反流病
食管裂孔疝、胃食管阀瓣与胃食管 反流病 李超斌 ，谢佳平 （１泰山医学院，山东泰安２７１０００；２聊城市人民医院） 山东医药２０１０年第５０卷第ｌ５期
关键词：胃食管反流病；食管裂孔疝；胃食管阀瓣 中图分类号：Ｒ６５５．４；Ｒ６５６．６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１０）１５－０１１０－０２ 胃食管反流病（ＧＥＲＤ）是指胃内容物反流入食管，引起 不适症状和（或）并发症的一种疾病。ＧＥＲＤ患病率国内为 ５．７７％，而国外为７％一１５％（亦有高达２０％以上者）。近年 研究显示，食管裂孔疝（ＨＨ）及胃食管阀瓣（ＧＥＦＶ）与ＧＥＲＤ 发生密切相关。现将ＨＨ、ＧＥＦＶ与ＧＥＲＤ的关系综述如下。 １ ＨＨ与ＧＥＲＤ 研究显示，常规内镜检查中ＨＨ和食管炎发生率分别为 １６．５％一２１％、１２％一１５％，６０％一８４％的食管炎患者合并 ＨＨ，而ＨＨ患者中只有８％一１３％无食管炎；同样，５０％一 ５８％的ＨＨ患者伴有食管炎，而非ＨＨ患者中仅有３％～７％ 合并食管炎。在症状高度提示ＧＥＲＤ的患者中，５０％一８０％ 伴有ＨＨ，４ＪＤ％一６５％伴有食管炎。Ｋａｓａｐｉｄｉｓ研究显示，具 有反流症状和病理性酸暴露的人群中，４３％有ＨＨ，而无症 状者中未发现裂孔疝；食管糜烂发生率在有ＨＨ的ＧＥＲＤ患 者中为８３％，在无ＨＨ的ＧＥＲＤ患者中为２５％。以上研究 表明，具有ＧＥＲＤ症状者中食管炎和ＨＨ十分常见，ＨＨ与严 重食管炎和高度食管酸暴露密切相关。 ２ ＧＥＦＶ与ＧＥＲＤ ２．１ ＧＥＦＶ概念的提出 ＧＥＦＶ是在对ＧＥＲＤ发病机制的 研究中逐渐认识到的。１９６８年Ｔｏｅｏｍａｌ首次提出黏膜阀瓣 机制在防止胃食管反流和食管炎形成中起作用。１９８７年 Ｔｈｏｒ等在尸检中证明胃食管连接处存在一个功能性阀瓣，且 通过阀瓣成形术可增加胃食管压力梯度、减少反流发生。 １９９２年Ｌｉｔｔｌｅ等综合分析了影响胃食管反流的因素：①食管 下括约肌（ＬＥＳ）压力、长度和位置；②由Ｈｉｓ角和黏膜阀瓣 组成的ＧＥＦＶ；③其他：食管蠕动、重力作用及唾液的清除 等。其后胃食管阀瓣概念并未引起重视。１９９６年Ｈｉｌｌ等进 行的尸体和活 验研究从解剖上进一步证实了ＧＥＦＶ的 存在，指出该阀瓣在ＨＨ患者中有缺陷或缺失，并提出了一 个分级系统，其较ＬＥＳ压力能更好的预测反流存在情况；且 抗反流手术后可在内镜下观察到有功能阀瓣的重建。Ｉｓｍａｌｌ 等发现贲门区压力与ＧＥＦＶ分级密切相关。内镜下ＧＥＦＶ 分级是在常规胃镜检查完成后，翻转内镜，充分注气膨胀胃 腔，观察胃食管交界处表现：Ｉ级指组织脊边缘明显，沿小弯 侧紧密包绕内镜；Ⅱ级指组织脊边缘不像Ｉ级明显，但跟随 呼吸动作偶有松放；Ⅲ级指组织脊不明显，而且不能紧密包 ｌ１０ 绕内镜；ＩＶ级指不存在组织脊，胃食管区域开放，食管上皮易 见。其中Ｉ＋Ⅱ级为正常，Ⅲ和Ⅳ级为异常。 ２．２ ＧＥＦＶ与ＧＥＲＤ发病的关系对不同人群中研究均证 实ＧＥＦＶ与ＧＥＲＤ密切相关，且较ＬＥＳ压力能更准确的预测 ＧＥＲＤ发生及治疗反应。Ｋｉｍ等¨｜２ 发现２ ４５０例胃镜检查 者中，ＨＨ和ＧＥＲＤ发病率分别为９．８％、９．９％，高分级 ＧＥＦＶ与反流性食管炎、Ｂａｒｒｅｔｔ食管发生密切相关，ＬＥＳ压力 在ＧＥＦＶ异常者较ＧＥＦＶ正常者明显降低。而２４ ｈ ｐＨ值在 ＧＥＦＶ异常者均高于ＧＥＦＶ正常者。谢佳平等 分析了 ＧＥＦＶ分级与体质量指数、反流性食管炎及ＨＨ的关系，结果 显示３０％的患者存在异常ＧＥＦＶ，其中８％处于４级状态； ＧＥＦＶ异常者反流性食管炎发生率明显高于正常者；ＨＨ发 生率随ＧＥＦＶ分级增加而显著增加，ＧＥＦＶ异常者ＨＨ发生 率为４２．３％，而８５．５％的ＨＨ患者ＧＥＦＶ异常；ＧＥＦＶ异常 者以低龄、男性和超重者多见。Ｓｈｉｍａｚｕ等 发现１ ２３４例 胃镜检查者中ＧＥＲＤ发病率为５．８％（７２／１ ２３４），男性为主； 以年龄分组的ＧＥＦＶ功能异常发生率与以年龄分组的内镜 阳性ＧＥＬＩＤ（ＥＰ－ＧＥＲＤ）发病率相似，推测ＥＰ－ＧＥＲＤ与 ＧＥＦＶ功能异常密切相关。亦有研究显示 Ｊ，ＧＥＦＶ异常与 Ｃ型萎缩性胃炎患者有更高的食管炎和胃食管反流发生率， ＧＥＦＶ内镜下分级对判断胃食管反流状态简单而有效。台 湾学者的研究显示，５０６例行胃镜检查者中ＧＥＦＶ异常发生 率２７．３％，其中４２．７％有糜烂性食管炎 Ｊ，Ｌｏｓ ａｎｇｅｌｓ分级 多为Ａ级（７９．７％）和Ｂ级（１６．９％），以年轻、男性、超重、有 不典型和食管外症状者多见。Ｐａｎｄｏｌｆｉｎｏ等【７ 研究了运动引 起反流的相关因素，结果发现与平静状态比较，正常对照组 及食管炎组运动状态下中位数酸暴露时间明显增加，ｐＨ＜ ４所占时间百分比与ＧＥＦＶ分级密切相关，但ＬＥＳ压力与 ＧＥＦＶ分级无相关性，提示在防止运动所致反流时，ＥＧＪ完整 性更重要。 ２．３ ＧＥＦＶ在预测ＧＥＲＤ治疗反应中的应用Ｘｉｒｏｕｅｈａｋｉｓ 等 根据症状评分和ＧＥＦＶ的Ｈｉｌ１分级观察了ＧＥＲＤ患者 应用雷贝拉唑按需治疗的反应，结果发现Ｈｉｌｌ ＩＶ级者所用雷 贝拉唑量较Ⅱ、Ⅲ级者明显增多。提示在ＧＥＲＤ按需治疗中 可将ＧＥＦＶ作为预测因素。ＧＥＦＶ也可预测根除幽门螺杆 菌后ＧＥＲＤ的发生。Ｉ
食管裂孔疝
食管裂孔疝
食道裂孔疝是婴幼儿常见的消化道疾病，据国外统计新生儿发生率为1%。其发病原因主要是食道裂孔增大、食道裂孔周围膈肌软弱、胃自食管裂孔向膈上突出所致。食管裂孔疝常表现为反复呕吐，常为食后呕吐。随年龄增大，症状加重可出现呕吐、便血、贫血、返流性食管炎等症状。
先天性食管裂孔疝是膈疝中最常见的一种，约占48～75%。其主要病理改变是包绕食管的食管后方右膈肌角的左右脚肌纤维薄弱，膈食管裂孔扩大，膈食管韧带松弛，使腹段食管、贲门、胃底，甚至部分结肠，小肠随腹压增高而进入纵隔。常因腹腔段食管过短，下段食管括约肌关闭功能低下而引起胃内容物向食管分流。
临床上主要症状有胸骨后痛、上腹部或剑突下烧灼样痛、腹胀、反酸、嗳气、胸闷、进食不畅等甚至上消化道出血，部分患者并发癌变。食管炎是食管裂孔疝的主要并发症，合并率约为59.6～93.7%。
通常按照Barrett法分为三型：I型滑动疝，II型食管旁疝，III型混合型，亦有将多器官进入食管旁疝囊者称为多器官型IV型。
分型的主要依据是食管胃连接部的位置和疝的特点。滑动疝是食管胃连接部在膈肌上下滑动，平卧位或腹压增高时明显，小型的疝囊不明显。食管旁疝是食管胃连接部均在膈下，而胃底部与胃体疝入纵隔，与体位无明显关系。混合型是除了食管胃连接部通过食管裂孔形成疝外，胃底和胃大弯是疝的主要内容物。后两型往往可找到腹膜形成的疝囊。旁疝在膈疝中较为少见，约占2%～19%。
滑动性食管裂孔疝形成过程：在呕吐动作初，由于屏气胸压升高，齿状线首先下移1～1.5cm，位于齿状线近侧3cm以内食管有不同程度的扩张（呈葫芦状），随之贲门环被拉开呈环状，His角贴着小弯侧向上滑动直至两侧壁完全打开，接着是His角向食管内突入，此时贲门口由水平改为垂直位，贲门环口朝向后方，随之出现贲门管和齿状线上移，但各壁上移速度不一，主要是His角侧，形成的疝囊呈拳头状。随呕吐动作停止，吸气时疝又沿食管滑下回到胃腔内。上述疝形成过程过慢、过快等因素不同，可造成上述演变在某刻的缺如。
食管裂孔疝的诊断提示及治疗措施
食管裂孔疝的诊断提示及治疗措施
食管裂孔疝(esophagealhiatushernia)是胃的一部分经膈肌食管裂孔突入胸腔。按其病变部位及形态，一般分为滑脱疝、食管旁疝及混合型疝。滑脱疝最多见，占85%~90%,是膈下食管段、贲门及胃上部通过松弛及扩大的食管裂孔滑脱至胸腔，常于平卧时出现，站立时消失，较多发生胃食管反流。食管旁疝也称滚动疝，较少见，是胃体前壁或胃底大弯侧从食管左前方疝入胸腔，而贲门仍在正常位置。由于膈下段食管及食管-胃交接角仍保持正常位置，故较少发生胃食管反流，但巨大食管旁裂孔疝易发生嵌顿。混合型裂孔疝指前两种裂孔疝并存。
食管裂孔疝多见于中老年人。发生在儿童的裂孔疝常伴有先天性短食管。体质肥胖、多孕、慢性便秘及其他原因使腹内压增高者，裂孔疝的发病率增高。
【诊断提示】
1 .由反流引起的症状食管裂孔疝患者临床症状轻重不一，与胃酸反流的程度有关。有的基本无症状，而是在胃肠道钢剂检查时偶然发现。典型反流症状是胸骨后烧灼样不适、疼痛、反酸、暧气和腹胀。胸骨后或剑突下烧灼样疼痛，多在饱餐后发生。平卧、弯腰等可加重。站立、半卧位、散步时或呕吐食物后可减轻。伴有食管炎或溃疡者常有咽下困难及疼痛，开始为间歇性，进过冷、过热食物时发作。 2 .裂孔疝嵌顿或扭转产生的症状裂孔疝疝入胃，如发生嵌顿可引起胃潴留、急性胃扩张，患者出现胸骨后闷胀和压迫感，常随着暧气和反流而减轻。胃扩张可造成患者胸痛,类似心绞痛。疝入胃嵌顿后血供差可致胃出血。如发生疝入胃扭转，引起食管胃连接部和幽门完全梗阻，发生绞窄、坏死、破裂穿孔，胃内容物进入胸腔和纵隔，患者可剧烈胸痛甚至休克。
3 .X线检查巨大的食管裂孔疝在胸透或胸部平片中，可在心脏左后方见到含气的囊腔，吞岸贝检查直接征象为疝囊内可见胃黏膜影，有膈上食管胃环，食管下段括约肌升高。间接征象为膈食管裂孔增宽＞2cm,钢剂反流入膈上囊＞4cm,食管胃角变钝，膈上3cm以上出现功能性收缩环。
食管裂孔疝2
第 1 页 食管裂孔疝
……
食管裂孔疝是指部分胃囊经松驰的膈食管裂孔凸入胸腔的疾病。可分为三种类型：
(1)滑动型:为贲门前区胃底部随膈下食管、贲门疝入胸腔，可反复疝入和退回腹腔；
(2)食管旁型:只部分胃底疝入胸腔而膈下食管及贲门仍在膈下；
(3)混合型:除食管贲门疝入外，部分胃底与食管并行疝入胸腔。
三型中以滑动型最为常见。本病发生的主要原因是：
(1)食管裂孔松驰增宽；
(2)腹内压力增高。食管裂孔增宽可以是先天性，但更多是由于年龄增大，膈食管膜弹力组织萎缩，食管周围韧带松驰所引起。妊娠、肥胖、大量腹水、巨大腹内肿瘤、慢性便秘及剧烈咳嗽等均可使腹腔压力增高而诱发裂孔疝。此外，食管炎症、溃疡、肿瘤浸润及手术等引起食管缩短也可以造成食管裂孔疝
临床表现
1.胸骨后或上腹部烧灼痛或隐痛或胀痛或紧压感，疼痛扩散范围较广，餐后30-60分钟发生，下蹲弯腰和平卧可诱发，亦有心前区痛或全胸痛，少数可呈急腹症表现。疼痛多在1小时内自行缓解，当食管旁疝发生嵌顿时，突然出现剧烈上腹痛，伴呕吐及吞咽困难。 第 2 页 2.反流症状：嗳气、反酸、烧心、呃逆、呕吐等。
3.梗阻症状：当部分胃疝入胸腔或食管炎使食管变窄或痉挛，进食时有梗噎、下咽不顺或有食物停滞在胸骨后方，初为间歇性，久之可呈持续性。
诊断依据
1.胸骨后疼痛。
2.有反流症状及梗阻症状。
3.X线钡餐检查可见部分胃腔位于膈上。
4.内镜检查可见齿状线上移，食管缩短，插镜不到40cm即可见到胃粘膜。食管下段、贲门、胃体小弯侧有充血水肿、溃疡或疤痕狭窄等。
治疗原则
1.无症状或病情轻者不需治疗。
2.症状明显者应进行防治：
(1)避免腹压升高；
(2)饮食调节；
(3)禁用或慎用能降低LES(食管下括约肌)张力的药物；
(4)提高LES张力，促进食管、胃排空；
(5)中和或抑制胃酸；
(6)促进组织修复及保护粘膜；
(7)手术治疗。
用药原则 第 3 页 1.对于轻症无症状患者可不用药物。
(完整版)4食管裂孔疝
食管裂孔疝临床路径
一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902）
行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术（ICD-9-CM-
3:53.72/53.84+44.6601）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
1.临床表现：
（1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难；
（2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状；
（3）上消化道出血、贫血。
2.辅助检查：
（1）上消化道钡剂造影：膈上方见含钡剂胃影；
（2）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移；
（3）胸部CT。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。
手术治疗：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。
（四）标准住院日为12-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.1,K44.902食管裂孔疝疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-6天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；
（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查（乙
肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
（3）心电图、肺功能；
（4）胸部CT；
（5）上消化道钡餐。
2. 根据患者病情，可选择的检查项目：X线胸片、腹部超声检查、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图、胃镜等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
食管裂孔疝 2
食管裂孔疝（外科）
【概述】
食管由后纵隔通过膈肌后部的孔进入腹腔，此孔称为食管裂孔。胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经此裂孔及其旁突入胸腔，称为食管裂孔疝(hiatal hernias).裂孔疝和返流性食管炎可同时，也可分别存在，认训并区别此二者，对临床工作十分重要。
【诊断】
病人来门诊时，主诉有典型的症状，如灼心及反酸，或有不典型症状如喉头异物感、声嘶哑、癔球症、吐酸水、胸痛、阵发性咳嗽。哮喘和吸入性肺炎及其他非溃疡性消化不良症状，应考虑返流性食管炎的诊断。如给予 抗酸治疗能缓解症状，则大致可以确诊。为证实诊断，应作食管镜检查及24hpH监测。
X线检查：内腔镜检查为诊断食管裂孔疝的主要方法。钡餐检查最为常用，但需用手法帮助才能显示出疝。令患者左侧卧位，头低，当胃内充满钡剂后，以手压迫腹部，令患者用力摒气，此时可出现裂孔疝指征：膈下食管段（腹段）变短增宽或消失，贲门部呈现幕状向上牵引，膈上可见胃囊（图1、2），膈上出现食管胃狭窄环（Schatzki环形狭窄），此环相当于鳞状上皮和柱状上皮交界处（图3）。有食管狭窄时，粘膜变形，管腔缩窄。短食管时则膈上有粗大的胃粘膜，食管胃交界点因瘢痕收缩
可上升至第9胸椎水平。作钡餐检查时，用以刺激返流的手法中，以Muller手法比较有效（呼气后关闭声门，再用力吸气以增加胸内负压，促使胃内钡剂反入食管）；有人用“饮水”方法；让病人喝水入胃，与钡剂相混合，然后挤压腹部。在有条件的医院，应将上胃造影做成录像带，以便反复检查。多数人认为有裂孔疝时不一定有X线上的返流征象；而有返流征象时不一定有裂孔疝。有幕状牵引者是否诊断为裂孔疝，意见尚不一致。正常食管壶腹不应误认为裂孔疝，弥漫性食管痉挛可以发生裂孔疝和胃液返流征象。硬皮病和贲门失弛缓症时食管缺乏蠕动功能，也要和裂孔疝相区别。如发现食管有机械性缩窄，应作多方面观察。以区别新生物、溃疡性良性缩窄或食管动力性疾病，一般认为，放射科医生关于缩窄原因的报告只能作为诊断时的参考，对每位病人必须有组织学诊断。
食管裂孔疝 3
食管裂孔疝
食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和返流性食管炎可同时也可分别存在，并区别此二者，对临床工作十分重要。
病因：
先天性发育异常（45%）：
正常情况下，胃和食管周围有较坚韧的结缔组织(膈食管韧带，胃膈韧带，胃悬韧带)使之与周围紧密连接，使胃，食管保持正常位置，防止胃内食物反流进入食管，防止腹腔食管，贲门上移，如果膈食管韧带，胃膈韧带，胃悬韧带等发育不良，尤其是膈食管韧带与食管周围失去紧密连接，食管腹腔段失去控制和稳定性，当膈肌运动时由于腹腔食管活动性强，易向上进入胸腔形成疝，尸体解剖发现，部分新生儿食管裂孔周缘与食管壁之间的连接以食管的前，后壁连接较紧密，而其两侧较松弛，故疝的内容物易从食管两侧的薄弱处进入胸腔。
后天因素（25%）：
膈食管韧带退变，松弛：膈食管韧带新生儿期即存在，随着年龄的增长，食管裂孔周围组织和膈食管韧带弹力组织萎缩退变而逐渐变薄变弱，同时腹膜下脂肪逐渐聚积于裂孔附近，使食管裂孔增宽，由于膈食管韧带和食管周围其他筋膜退变，松弛，逐渐失去其固定食管下段和贲门于正常位置的功能，易使食管下段和贲门疝入膈上，随着年龄的增长，成人食管裂孔疝的发病率逐渐增高，手术中证实，许多成年食管裂孔疝患者的膈食管韧带实际上已不复存在，尤其老年人，上述退行性变和萎缩非常常见，而且多伴有导致的腹压升高的疾病(如便秘，前列腺肥大，慢性气管炎等)，在食管裂孔增宽和高腹压对胃向胸腔的“推动”作用下，更易发病。
疾病因素（10%）： 食管挛缩：慢性食管炎，食管下段憩室，溃疡，肿瘤浸润，胸椎后凸，强烈的迷走神经刺激等可引起食管挛缩，食管在长期向上牵拉的作用下，食管下段和贲门逐渐进入膈上而致本病。
物理因素（5%）：
儿童食管裂孔疝
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第五节儿童食管裂孔疝
食管裂孔疝(hiatushernia)是指胃通过发育异常宽大的食管裂孔突人到胸腔内，像其他部位的疝一样也可以伴有疝囊，可回纳。甚至于发生嵌闭现象。1931年Findley和Kelly报道在新生儿期即可存在裂孔疝。
本病儿童可以发生在各年龄组，往往以食管下端病损为主。Waterston于1954年报道在刚出生1周的婴JLI≥P可有食管裂孔疝。其以后可发生各种病理类型，且可伴有合并症，如部分胸腔霄、先天性短食道、先天性食管狭窄、先天性食管蹼等。
一、病理改变
按手术所见与病理研究，最重要的异常是裂孔本身，裂孔宽大，肌肉环薄细、无力，胃突入到横膈以上胸腔内，绝大多数病例并不伴有疝囊。贲门往往位于横膈以上，呈现各种不同病理类型，某些病例迷走神经表现为不适当的松弛状态。一般形成裂孔疝须有3个因素：
①膈肌的结构改变。②支持结构上有萎缩变弱。③腹腔压力增加失去平衡。儿童裂孔疝多为先天性膈裂孔发育不全所致。
病理类型主要是按裂孔疝本身疝入情况而定，大多数分为滑动性食管裂孔疝、食管旁疝和巨大食管裂孔疝伴短食道。[!jIeltex
(1969)又详细把儿童裂孔疝分成5型。
据报道大多数新生儿及婴儿裂孔疝是一种滑动性疝，但在较大儿童出现一些可变类型，最多见是小裂孔疝且不伴有腹膜囊，占70％，一般无需手术，大多可以采用体位治疗。另一类型为非常大的疝，多见于女婴，贲门常在胸腔内，这不是一种旁疝，但是一种滑动性疝，胃的一半位于腹膜囊内(膈上)，贫血及呕吐是主要症状，可能是疝内胃血管出血(充血)之故。其他的腹部器官也可疝入到这种大的疝囊内且有腹腔囊，如见到横结肠肝脏左叶沿着胃的边缘纳入大网膜。胸腔内胃可以有一个小的憩室，也可以是食管狭窄合伴各种类型的消化性溃疡，形成一个局部狭窄环，有人错误地称之为先天性狭窄。这种狭窄可以非常严重，中间仅有一小孔，称为蹼。
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二、临床表现
（1）食管裂孔疝
（1）食管裂孔疝
食管裂孔疝
1．不审虚实，不察寒热，久施调脾，佐以理气，其病不减
汪××，男，38岁。
剑突下灼痛，食后加重4年多。医诊食管裂孑L疝。先以西药治之不效，后又配合中药调理脾胃，疏肝和胃，活血化瘀等剂治之效亦不著。
细审其证，胸骨后、剑突下、两胁均灼痛难忍，尤以食后更加严重，且时见心烦易怒，头晕头痛，胸胁窜痛，烧心泛酸，夜间口干，舌苔白，脉虚弦紧稍滑。
综合脉证，思之：胸胁满痛，心烦易怒者，肝郁也；久痛不止者，瘀血也；灼痛而夜间口干者，阴虚也；食后即痛者，实也；脉虚弦滑者，气阴两虚，痰热阻郁也。合而论之，乃气阴两虚为本，气滞血瘀，痰积不化为标。治宜补气养阴以培本，理气活血，化痰消积以治标。
处方：党参30克，麦冬10克，生地30克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，莱菔子10克，砂仁10克，夜交藤30克。
服药2剂，灼痛，胸满心烦，头痛等证减；继服60剂，疼痛消失，诸证均解。
某医云：前用理气疏肝、活血化瘀而不效者何也?
答曰：未予扶正、未予消导，未予养阴之故也。
2．久施克伐，正虚邪实，补正壅邪，消导正伤，难施药饵
郝××，男，78岁。
胃脘灼痛数十年。医诊食管裂孔疝。始以西药治之不效，继又配合中药疏肝和胃，活血化瘀、调理脾胃、消食导滞等亦不效。
细审其证，剑突下疼痛，食后更甚，嗳气呃逆，口苦而干，舌苔黄白，脉沉紧而滑。
综合脉证，思之：食后即痛者，实积也。当以消食导滞。然年高气血阴阳俱不足，过消其积则正气必伤，消导重剂不可为也。宜宗仲景缓中补虚法。
处方：山楂化滞丸，1次半丸，1日3次。上方连续服药2个月，诸证消失，饮食增加。
《中医临证经验与方法