膀胱灌注化疗知情同意书
《膀胱灌注药物》
2.用物准备：一次性无菌手套1双、
一次性导尿包F8-F10号硅胶导尿
管、一次性中单
3.药物准备：用50ml中，并放置在无菌盘
内
实施
1.备齐用物，推至床旁，核对患者床
号、姓名
2.先铺一次性中单，患者平卧于床上，
取屈膝仰卧位，清洁会阴
3.按导尿法给患者插入导尿管，排尽
3、灌注前2-4小时
嘱患者尽量少饮
水，以减少尿液对
灌注药物的稀释；
40-120分钟后嘱
患者多饮水，饮水
量不少于4000ml，
以增加尿液冲洗
膀胱和尿道，以免
造成化学性膀胱
炎
4、灌注化疗方案根
据病情而定，不同
灌注药物在膀胱
内保留时间不一
致
5、定期复查，术后
定期复查尿常规、
血常规、肝功能、
肾功能，每3个月
《膀胱灌注药物》
《膀胱灌注药物》
操作目的
指导要点（患者）
操作规程
注意事项
1.预防表浅膀胱
癌术后复发
2.延缓膀胱肿瘤
复发以及肿瘤
进展的时间
3.消除膀胱肿瘤
规范化治疗
4.巩固膀胱肿瘤
手术效果
患者准备：向患者解释目的，缓解紧张情绪，排空大、小便，能主动配合操作
评估
1.核对医嘱：患者床号、姓名、诊断
2.评估患者一般情况：目前的病情、
得到印制，增强了患者接受治疗，
战胜疾病的自信心
3.无灌注后并发症的发生，如泌尿系
感染、血尿、发热、尿道狭窄等
7、灌注后近期注意
观察有无泌尿系
感染、血尿、发热
等并发症的发生，
远期注意有无尿
道狭窄的发生
膀胱灌注化疗的护理
膀胱灌注化疗的护理膀胱灌注化疗是治疗膀胱癌等疾病的一种重要手段，但这个过程可不简单，护理工作得格外精心。
我曾经遇到过一位患者老张，他被确诊膀胱癌后，不得不接受膀胱灌注化疗。
刚开始，他对这个治疗充满了恐惧和担忧。
我还记得第一次见到他时，他那焦虑的眼神和紧锁的眉头，让人心疼。
在进行膀胱灌注化疗前，准备工作可不少。
首先得详细了解患者的病史和过敏情况，这就像打仗前要摸清敌人的底细一样重要。
比如说，如果患者对某种药物过敏，那可绝对不能用，不然会惹出大麻烦。
还要给患者做各种检查，像尿常规、血常规，看看身体是不是做好了接受化疗的准备。
灌注的时候，得保证操作环境干净卫生。
护士们就像厨房的大厨一样，小心翼翼地准备着“化疗药液大餐”。
药液的温度要适中，太凉了患者会不舒服，太热了又可能影响药效。
然后，通过导尿管把药液慢慢注入膀胱，这个过程得轻柔，不能粗暴，不然会弄疼患者。
老张第一次灌注的时候，紧张得手都在抖。
我在旁边一直安慰他：“老张，别害怕，一会儿就好了，就当是睡一小觉。
” 慢慢地，他放松了一些。
灌注结束后，患者可不能马上起身就走。
得保持不同的体位，让药液充分接触膀胱的各个角落。
这时候，护士会像个严格的教练，指导患者变换体位，左边躺躺，右边躺躺，俯卧一会儿，仰卧一会儿。
之后的护理也不能马虎。
患者要多喝水，这样能多排尿，把残留的药液排出去，减少对身体的刺激。
但老张一开始不太听话，觉得喝水多了老跑厕所麻烦。
我就跟他说：“老张啊，你多喝点水，这就像给身体大扫除，把不好的东西都冲出去，病才能好得快呀。
” 听了我的话，老张慢慢开始乖乖喝水了。
还有啊，患者在灌注后的一段时间里，可能会出现一些副作用，比如尿频、尿急、尿痛。
这时候，咱们得耐心倾听他们的抱怨，告诉他们这是正常的反应，只要按照要求护理，很快就能缓解。
老张有一次尿痛得厉害，又开始打退堂鼓，说不想继续治疗了。
我赶紧安慰他：“老张，这只是暂时的，咱们已经走了一半的路了，可不能半途而废啊。
膀胱造影知情同意书
膀胱造影知情同意书亲爱的患者：您好！在您接受膀胱造影（Cystography）之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您完全理解所涉及的事项。
在您签署本知情同意书之前，我们将解答您可能有的任何问题。
1. 术前准备在进行膀胱造影之前，您将被要求做一些准备工作，包括排空膀胱以便更好地观察。
我们会向您提供相关的术前指导和建议，您需要按照医生或技师的要求进行准备。
2. 检查过程膀胱造影是一种医学检查，它使用一种特殊的造影剂注射到您的膀胱内，以帮助医生观察和评估膀胱及相邻器官的情况。
检查过程大致如下：- 您将被要求躺在检查床上，并从一个小的导尿管中排空膀胱。
- 麻醉师可能会给您一些局部麻醉剂，以减轻不适感。
- 医生将通过导尿管将造影剂缓慢注入您的膀胱中。
- 当注射完成后，医生可能会要求您改变体位，以便更全面地观察膀胱和尿路。
3. 风险和不良反应虽然膀胱造影是一种安全的医学检查，但它仍然存在着一些风险或不良反应的可能性。
可能的风险包括：- 过敏反应：造影剂可能引发过敏反应，如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。
如果您之前对造影剂或其他药物有过过敏反应，或者有过敏病史，请提前告知医生。
- 尿路感染：在导尿管插入膀胱的过程中，有一定的风险引发尿路感染。
如果您有尿路感染症状，如尿频、尿急、尿痛等，请立即告知医生。
- 晕厥或眩晕：注射造影剂时，某些患者可能出现晕厥或眩晕的感觉。
如果您曾经有过类似症状，请提前告知医生。
4. 知情同意和继续治疗在您签署本知情同意书后，将视为您已经完全理解并同意进行膀胱造影检查。
您可以随时提出疑问或拒绝进行检查。
如果您决定不进行检查，我们将尊重您的意愿，并尝试为您提供其他适当的检查选择。
请您务必履行术前预约，按照医生或技师的要求进行准备。
如果您在术前或术后发现任何异常症状，请尽快与医生联系。
谢谢您的配合！签字：_____________________________日期：_____________________________。
膀胱肿瘤卡介苗灌注方案
膀胱肿瘤卡介苗灌注方案第1篇膀胱肿瘤卡介苗灌注方案一、背景膀胱肿瘤是我国泌尿系统常见的恶性肿瘤，卡介苗（BCG）灌注治疗作为一种免疫治疗手段，已被广泛应用于非肌层浸润性膀胱癌的术后辅助治疗。
本方案旨在规范卡介苗灌注治疗的过程，确保治疗的安全性和有效性。
二、适用对象1. 经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）后的非肌层浸润性膀胱癌患者；2. 术后病理检查确诊为非肌层浸润性膀胱癌；3. 无严重心肺疾病、免疫系统疾病及其他灌注禁忌症。
三、灌注前准备1. 患者评估：详细询问病史，进行全面体检，评估患者心、肺、肝、肾功能，排除灌注禁忌症；2. 告知患者及家属灌注治疗的目的、过程、可能出现的并发症及处理措施，签署知情同意书；3. 准备灌注药物：卡介苗，按说明书要求进行配制；4. 准备灌注设备：导尿管、三通管、注射器等。
四、灌注过程1. 患者排空膀胱，取截石位；2. 常规消毒外阴及尿道口，铺无菌洞巾；3. 插入导尿管，见尿液排出后，连接三通管；4. 抽取配制好的卡介苗，通过三通管缓慢注入膀胱；5. 注射完毕后，用生理盐水冲洗三通管，确保药物完全进入膀胱；6. 拔除导尿管，患者保持平卧位，每15分钟变换一次体位（仰卧、俯卧、左侧卧、右侧卧），共2小时；7. 记录灌注时间、药物剂量及患者反应。
五、灌注后管理1. 患者需保持膀胱区清洁，避免尿路感染；2. 指导患者多饮水，增加尿量，促进药物排泄；3. 患者需定期复查尿常规、肝肾功能、血常规等；4. 如出现发热、尿频、尿急、尿痛等不良反应，及时就诊；5. 灌注后第1、3、6个月进行膀胱镜复查，评估治疗效果。
六、治疗周期1. 每周灌注1次，共6周；2. 治疗结束后，根据患者病情及膀胱镜复查结果，决定是否进行巩固治疗。
七、注意事项1. 灌注治疗期间，患者需遵循医嘱，按时完成治疗；2. 灌注过程中，密切观察患者反应，如有异常，立即停止灌注，并采取相应措施；3. 灌注药物需在规定时间内使用，过期药物不得使用；4. 遵循无菌操作原则，预防感染。
全身高频热疗体腔热灌注化疗知情同意书
2.禁忌症：(1)有严重心脏病患者及带心脏起搏器者；(2)肺功能障碍患者；(3)肿瘤部位有结核者；(4)有出血倾向者、在经期的女性患者禁做下腹部治疗；(5)孕妇、各种白血病患者、颅内占位性病变者；(6)恶液质或语言表达不清的患者；(7)体温>38℃；(8)腹腔严重粘连、腹股沟疝、膈疝、腹主动脉瘤者；(9)患者体内植有金属物体，如接骨钢板、钢钉者禁忌。做上腹部治疗，患者须主动取下佩戴的金属假牙；女性患者做下腹部治疗时，需取下金属的节育环；(10)眼睛及男性睾丸部位。
患者知情选择
医师已告知我有关全身高频热疗/体腔热灌注化疗的原因、必要性以及可能存在的风险，并解答了我关于全身高频热疗/体腔热灌注化疗的相关问题。我愿意接受此方案治疗，如果发生上述情况，医院不承担责任，患者照常支付医疗请其授权委托人或法定监护人在此签名：与患者关系：
2.我理解全身高频热疗/体腔热灌注化疗可能发生的风险及并发症：（1）咳嗽、咳痰加重（肺部肿瘤患者病灶脱落物质排出）；（2）瘤体分泌物增多（体表或腔道）表浅肿瘤破溃出血；（3）发热（吸收热）；（4）头痛、胃肠道反应、血压升高等。（5）心、肺功能差者可能出现心律失常、虚脱、心衰、休克、心肌梗塞等；（6）患者不及时反映治疗情况，致使皮肤过热造成烫伤；（7）胸膜、腹膜粘连（体腔热灌注化疗），但比常温化疗发生率明显降低。
3.患者须知：
1.患者须自备三条全棉毛巾，用于治疗和擦拭汗液。并附带一套内衣，用于治疗后更换。
2.需带近期的影像学图片，用于治疗中定位。
3.患者在治疗过程中不能佩戴任何金属饰品，如：手链、手表、项链等。
4.患者须严格遵守治疗时间，如有变动须提前与科室医生联系。
化疗同意书
2.化疗药物渗漏皮下导致组织反应，严重时引起组织坏死；
3.口腔粘膜炎、牙龈炎等；
4.消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘等；
5.骨髓抑制：粒细胞减少症，血小板减少及贫血，可继发严重感染及出血；
6.骨质疏松，易发生病理性骨折；
7.心肌受损、心律失常甚至心肌梗塞，心肌衰竭等；
中 心 医 院
化 疗 知 情 同 意 书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
诊断
化疗时间
化疗方案
化学药物治疗已经成为肿瘤治疗中广泛应用的主要手段之一。但由于疾病类型及个体差异性，化疗并非对所有的肿瘤患者均能获得很满意的疗效，并且化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞也有一定不良影响，因此，在化疗中及化疗后有可能出现一些不良反应，这些不良反应多为可逆的，经相应处理后可缓解，但有少数病人可发生严重的反应，甚至危及生命。比如有：
15.其它不能准确估计的原因导致的猝死；
16积极处理和抢救，尽可能将损伤减小至最低。若家属同意化疗并对发生以上情况表示理解，请签字为凭。
医师： 时间：
家属意见
同意囗不同意囗
与患者关系
家属签字
签字时间
年 月 日 时
8.肺损伤引起胸闷、呼吸困难，严重时发生哮喘，部分病人可发生肺纤维化；
9.肝、肾功能受损，发生急性肝肾功能衰竭；
10.出血性膀胱炎；
11.周围神经毒性引起四肢及躯体麻木、感觉障碍、肠蠕动减弱、腹胀等；
12.脱发、皮肤色素沉着、皮炎、皮疹、药疹等；
13.性功能障碍，胎儿致畸；
14.远期毒性：极少数可继发第二肿瘤；
化疗药物静脉滴注知情同意书
定安县人民医院
化疗药物静脉滴注知情同意书
科室：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的患者：
化疗是一种治疗手段，许多化疗药物在外周静脉滴注时或静脉滴注后，由于药物作用可引起注射部位、血管或周围组织出现严重的毒性反应，为了你治疗过程顺利，保护您的血管，我们建议你用化疗药物时行深静脉置管、PICC置管。
用化疗药物外周静脉滴注时可能出现以下毒副反应：
1、静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。
2、静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度疼痛，有时可能为剧烈的烧灼样疼痛。
3、静脉穿刺部位血管出现条索状静脉炎。
4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏，形成经久难愈的溃疡或局部感染、坏死。
备注：化疗药物对静脉的损伤是难以恢复的，因血管条件原因常导致静脉穿刺困难，并由此增加相关的费用，如套管针的使用等。
特此告知！
病人陈述：本人已详细阅读以上告知内容，同时经护士用通俗易懂的语言解释清楚、理解化疗药物的毒副反应，经慎重考虑后本人由于各种原因不愿意留置深静脉导管，造成的一切后果自行负责。
患者签名：
家属签名：家属与病人关系：
告知人：日期：年月日。
卡介苗膀胱灌注方案
contents
目录
• 引言 • 卡介苗膀胱灌注方案概述 • 卡介苗膀胱灌注的步骤 • 卡介苗膀胱灌注的效果和安全性 • 卡介苗膀胱灌注的优缺点 • 其他治疗方案对比 • 结论和建议
01
引言
目的和背景
目的
卡介苗膀胱灌注方案是一种治疗膀胱癌的方法，通过将卡介苗（BCG）直接注 入膀胱，刺激免疫系统对癌细胞进行攻击，从而达到治疗膀胱癌的目的。
安全性评估
长期安全性
卡介苗膀胱灌注的长期安 全性尚未得到充分评估， 需要进一步观察和研究。
药物相互作用
卡介苗膀胱灌注可能会与 其他药物产生相互作用， 影响疗效和安全性。
适用人群限制
卡介苗膀胱灌注不适用于 所有患者，特别是对于免 疫系统较弱的患者需谨慎 使用。
05
卡介苗膀胱灌注的优缺点
优点
预防肿瘤复发
卡介苗膀胱灌注后，部分患者可 能出现尿频、尿急、尿痛等膀胱 刺激症状。应对措施包括多饮水、
保持排尿通畅等。
发热和寒战
部分患者可能出现发热和寒战等全 身反应。应对措施包括对症治疗， 如使用解热镇痛药等。
过敏反应
极少数患者可能出现过敏反应，如 皮疹、呼吸困难等。应对措施包括 立即停止灌注并给予抗过敏治疗。
灌注过程
灌注液配置
根据医生建议的剂量，将卡介 苗加入适量的生理盐水中配置 成灌注液。
灌注液灌入
缓慢将灌注液灌入膀胱，注意 观察患者反应，避免过快灌入 导致不适。
排空尿液
在灌注前，确保患者排空膀胱 内的尿液。
导管插入
将导尿管插入膀胱，确保导尿 管位置正确。
留置导尿管
灌完后，留置导尿管一段时间， 以保持膀胱处于舒张状态。
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医生已告知我患有，需要行膀胱灌注化疗。
膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种，先将导尿管顺尿道插至膀胱，然后将化疗药物注入膀胱内，并使化疗药物在膀胱内保留1/2～2小时（视不同药物而定，医生会根据不同药物告知患者具体要保留多少时间）。膀胱灌注化疗是目前治疗膀胱恶性肿瘤的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。
3．导尿相关风险：1）导尿管插入困难、失败；2）尿道损伤、狭窄，引起排尿困难；3）出血；4）尿路感染；5）膀胱内局部刺激；6）其他可能的不适情况出现。
4．使用化疗药物相关风险（包括药物吸收引起全身化疗的副作用）：1）化学性膀胱炎，如尿频、尿急、血尿等尿路刺激症状；2）膀胱挛缩；3）全身反应如头晕、疲乏；4）药物过敏反应，皮疹，皮炎，水疱，广泛糜烂；5）消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血、穿孔；6）发热；7）对心、肺、肝、肾、神经等毒性，导致器官功能损害；8）骨髓抑制，如白细胞减少、再生障碍性贫血等，可能导致感染、出血、贫血等；9）不孕不育；10）毛发脱落；11）治疗无效；12）其他可能的不适情况出现；
手术潜在风险和对策：
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何操作、治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我完全理解此次治疗的必要性和存在的风险，并同意上述诊治方案。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名：签名日期： 年 月 日 时 分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期： 年 月 日 时 分
医生签名：yingnan签名日期： 年 月 日 时 分
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
5．肿瘤复发、转移。
其他
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
医生已经告知我将要进行的治疗及治疗中、治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
我同意在医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。