退休人员享受医疗保险待遇申请表
参保单位退休人员基本医疗保险缴费申报表
社会保障号码
退休时间
缴费方式
签字确认
备注
1.缴费方式可选填：①个人一次性趸缴；②单位一次性趸缴；③转个体继续缴费。
2.军龄视为医疗缴费年限，由参保地保经办机构认定。
3.选择缴费方式后，应在当月内办理趸缴费手续或个体继续缴费手续。因未及时办理手续造成医疗缴费中断的，由本人承担相关责任。
4.加盖单位行政公章，并由职工本人签字确认。
参保单位退休人员基本医疗保险缴费申报表
单位公章：单位编码：
单位名称
社保局：
我单位 年 月有名人员达到法定退休年龄，现申请办理医疗保险待遇享受手续。依据《成都市医疗保障局关于解决部分退休人员基本医疗保险缴费年限有关问题的通知》（成医保办发〔2019〕26号）之规定：“二、参加我市城镇职工基本医疗保险的单位参保人员，退休后基本医疗保险缴费未达到我市规定年限，仍需继续缴纳基本医疗保险费的，由个人按照个体参保人员参保缴费标准继续缴费至规定年限；或在办理退休手续的同时由个人以上年度个体参保人员缴费标准一次性缴足规定年限（2009年1月前参保累计15年，2009年1月后参保累计20年，连续15年)”、“四、跨统筹地区从事生产经营活动的用人单位参保人员因工作调动医保关系跨统筹区域转移的，退休后在我市基本医疗保险缴费未达到我市规定年限、仍需继续缴纳基本医疗保险费的，可由医保关系转入单位或个人按照个体参保人员参保缴费标准一次性缴费至规定年限”。经单位与退休人员协商一致，现申请缴费方式如下：
灵活就业人员享受基本医疗保险退休待遇资格认定表
申报单位：
职工编号
姓 名
性别
出生日期
身份证号
参加工作时间
工作简历
代管单位意见
同志已达到法定退休年龄，申请享受基本医疗保险退休待遇，请审核认定。
单位盖章
年 月 日
社保部门认定意见
经认定，同志已达到法定退休年龄，视同缴费年限为年 月，实际缴费年限为年 月，二者之和为年月，符合晋政办发[2011]108号文件缴费年限规定（缴费年限男满25年，女20年,且实际缴费年限不低于10年）。同意享受基本医疗保险退休待遇。
年月日
审核人：复核人：审批人：
备注：此表一式三份，社保经办机构、代管单位、本人档案各一份。
山ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ省社会保险局制
退休人员医疗保险在职转退休申报核定表
退休人员医疗保险在职转退休申报核定表（退管部门受理适用）单位名称：必填个人编号：2.大额医疗保险费：每人每年90元。
3.当年享受退休金人员填写退休时的月退休金（企业新增的退休人员由待遇部门提供），往年退休的填写上年的退休金额。
（14表）机关事业单位基本养老保险参保人员领取基本养老金申请表机关事业单位参保人员办理退休档案审核情况表必填单位经办人：必填单位负责人：必填机关事业单位基本养老保险参保人员基本养老金计发表2．月应发基本养老金＝月待遇计发标准-职业年金计发金额。
3．本表一式三份，参保单位、参保人员和社保经办机构各执一份。
退休人员养老金申报表单位名称（盖章）：必填填表日期：必填年月日市财政局（盖章）：市社保局经办（盖章）：单位经办人：注:此表不用到财政局盖章，直接报市社保局一楼21-28号窗口办理养老金发放相关事宜。
（机关及参公单位）单位名称（盖章）：填表日期：年月日负责人：经办人：经办人联系电话：备注：1、按工作年限计发比例与按原有政策提高退休费计发比例、（归侨）职务工资提高10%三项之和不得超过100%。
2、2014年10月以后退休的人员符合政策规定发放退休补助的填写此表。
3、退休补助审核后，请各单位根据实际情况按月或按年发放；经费渠道仍按原渠道列支。
4、审核需附材料：独生子女光荣证、省部级劳模等荣誉证书及提高比例相关文件等。
（事业单位及机关服务中心）单位名称（盖章）：必填填表日期：必填年月日负责人：经办人：经办人联系电话：备注：1、按工作年限计发比例与按原有提高退休费计发比例、岗位工资提高10%三项之和不得超过100%。
2、2014年10月以后退休的人员符合政策规定发放退休补助的填写此表。
3、退休补助审核后，请各单位根据实际情况按月或按年发放；经费渠道仍按原渠道列支。
4、审核需附材料：独生子女光荣证、省部级劳模等荣誉证书及提高比例相关文件等。
员工福利离退休申请表
员工福利离退休申请表
尊敬的员工：
感谢您多年来为公司所做出的辛勤劳动和贡献。
为了确保您在离退休后能够顺利享受公司提供的福利待遇，我们特别为您准备了离退休申请表。
请您仔细填写以下内容，并在离退休前提交给人力资源部门。
个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
入职日期：
预计离退休日期：
联系方式：
离退休福利选择：
1. 养老金领取方式（一次性领取/分期领取）：
2. 医疗保险延续方式（公司提供/自行购买/其他）：
3. 住房补贴申请（是/否）：
4. 其他离退休福利选择：
申请人签名：日期：
请您在填写完毕后及时提交给人力资源部门，如有任何疑问或需要帮助，请随时与我们联系。
祝您离退休生活愉快，健康幸福！
人力资源部门敬上。
苏州市企业参保职工基本养老、医疗保险退休待遇审批表
表十三苏州市企业参保职工基本养老、医疗保险退休待遇审批表单位名称（章）：单位编号：
填表人：联系电话：年月日说明：1.本表由单位填写，报批时须附相关原始材料及经居住地社区（村）盖章的《苏州市区企业退休人员社会化管理服务基本信息采集表》。
2.“附报情况”栏，在相应□内打√，并在括号内注明详细情况，其中：军转干部填写排职、
连职、营职、副团职、正团职、副师职，抗美援朝的军转干部须注明；技术职称填写初级、中级、高级；劳模填写市级、省级、全国级。
3.本表一式四份，单位、劳动保障部门、社保经办机构各一份，职工个人档案留存一份。
企业职工基本养老保险退休(职)申请表
企业职工基本养老保险退休(职)申请表企业职工基本养老保险退休（职）申请表本表一式一份，由单位和个人按实填写。
企业职工基本养老保险退休（职）审批及待遇核定告知书一、办理流程1、单位预约，并于约定时间到市社保中心业务经办窗口提交申请；2、市社保中心业务经办窗口受理并出具《受理通知书》；3、市社保中心待遇审核窗口核准退休待遇，送达《职工退休证》等材料；4、次月起市社保中心按月通过社会保障卡（银行）发放基本养老金；5、业务办理时限：每月4 - 24日（工作日）受理，办结时间为10个工作日。
二、注意事项1、《职工档案》必须完整，并应具备相应的原始材料，主要包括：履历材料；招录调动材料；工资材料；离开企业材料；《无锡市企业职工缴费年限审核表》或《破、关、撤、改转制分流人员花名册》、《无锡市征地安置人员缴费年限审批表》等材料。
2、单位和参保人核对参保缴费（含视同缴费）信息，可通过以下途径查询：在各社会保障网点的自助服务一体机上凭身份证或社会保障卡查询；进入“无锡市人力资和社会保障网上服务大厅”（网址: ://218.90.158.61 ）查询。
如果对查询结果有疑问，可携带《职工养老保险手册》等相关材料到属地社保中心办事处进行核对。
3、参保人工作时间早于1992年，或20__年6月底前退伍，或20__年9月底前离开机关事业单位，尚未办理缴费年限审核的，应先到工龄审核窗口进行审核。
4、参保人应确认本次申请的养老待遇为唯一的基本养老保险待遇，如存在多重养老保险关系尚未合并的，应先办理基本养老保险关系转接手续。
5、参保人在办结退休（职）手续后，应及时办理基本医疗保险缴费年限审核；对医疗保险缴费年限不足的按规定予以补缴，办理期限为三个月，逾期不办理手续的，视为自动放弃基本医疗保险待遇，如以后仍需享受基本医疗保险待遇的，可在每年的12月份申请办理补缴手续，补缴后从次年1月1日起享受退休人员基本医疗保险待遇。
6、单位和参保人应确保提交的材料真实、有效、齐全，如存在瞒报或弄虚作假的情况，社会保险行政部门将撤销相关待遇，并根据《社会保险法》等有关法律法规，追究相应法律责任；对单位或申请人的不诚信记录，由社会保险行政部门报送纳入社会公共信用系统。
【范本】医疗保险参保人员在职转退休申报表(标准模板)
附表7
莆田市医疗保险参保人员在职转退休申报表
参保单位名称(盖章): 医保ID号：参保单位负责人：序
号社会保障号（身份证号码）姓名
参加
工作
年月
批准
退休
年月
参加医
疗保险
年月
退休费
或
养老金
本栏由医保中心填写
备注
缴费
年限
合计
缴费年限不足补缴
视同
缴费
年限
月数基数金额
1
2
3
4
5
6
7
医保中心意见经办人：复核人：领导审批：
注：1、机关事业单位退休人员附《机关（事业）单位工作人员退休申报表》原件及A4复印件1份；企业退休人员附《福建省参保人员基本养老金领取资格认定表》、《参保人员基本养老金计算表》、个人完整工作档案原件及A4复印件1份；由市机关事业单位社保中心发放退休金的，需另外提供《莆田市机关事业单位退休人员档案信息表》1份。
2、视同缴费年限：指医改前在国家机关、事业单位、国有企业、县以上集体企业的工作年限；
3、根据闽政办（1999）212号文件规定，到达法定正常退休年龄时缴费年限不足25年，不补缴基本医疗保险费的，不享医疗保险待遇；
4、本表一式二份，医保中心、参保单位各一份。
玉林市玉东新区机关事业单位在编人员在职转退休业务 附表
退休人员医疗保险在职转退休申报核定表
（退管部门受理适用）
单位名称（加盖公章）：必填个人编号：
姓名
必填
性别
必填
出生年月
必填
参加工作时间
必填
享受退休金时间
必填
用工形式
必填
身份证号码
必填
月退休金
批准退休审批单位
必填
联系人
必填
电话
必填
如须补缴是否参与单位结算
必填
以下由社保局工作人员填写
视同缴费月数确认
年月—年月共＿ ＿年＿ ＿月
经办人：复核人：年月日（盖章）
实际缴费月数
1、统账结合缴费年限：年月—年月共年＿月
2、单建统筹缴费年限：年月—年月共年月
应补缴年限
1、统账结合缴费年限：共年月
2、补缴单建与统帐费率差年限：共年月
经办人：复核人：年月日
审核意见
□1、已符合退休人员享受基本医疗保险待遇的条件，同意办理医保在职转退休。
□2、须一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费，补缴后方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
审核人：年月日（盖章）
备注
说明：1.本表一式三份，基金征缴部门、单位和个人各一份。
2.大额医疗保险费：每人每年90元。
3.当年享受退休金人员填写退休时的月退休金（企业新增的退休人员由待遇部门提供），往年退休的填写上年的退休金额。
附件2
机关事业单位工作人员在职转退休档案预审情况表
单位名称：
姓名
公民身份证号码
性别
档案记载出生年月
参加工作时间
退休时间
累计工作年限
单位联系人
联系Байду номын сангаас话
4.常州市市本级企业职工基本医疗保险退休待遇申请表
（3）一次性补缴费用的基数为缴纳时我市公布的职工医保最低缴费年限缴费基数，费率为8%，费用全部纳入职工医保统筹基金管理，不划拨个人账户。
（4）经单位与职工就一次性补缴事宜协商一致后，到社保部门办理，缴费渠道原则上通过申报单位银行账户扣缴。如三个月内未足额缴纳，该人员将暂停享受医保退休待遇。
常州市市本级企业职工基本医疗保险退休待遇申请表
本表一式两份，参保单位或人员、社保经办机构各留一份。
2、停止享受医保待遇（停止参保）
（1）选择停止参保的，个人将暂停享受相应医保待遇。
（2）今后如申请职工医保退休待遇的，则按补缴时标准一次性补缴医保最低年限费用。
申请人
填写
选择方式
1.享受退休医保2.停止享受医保
医保转移
1.本人是否参加过异地的职保或新农合转移手续。是否
姓名
身份证号
个人编号
单位代码
单位名称
联系电话
申请须知
根据常人社规〔2013〕3号文件精神，我市职工基本医疗保险参保人员应缴满最低缴费年限方可享受医保退休待遇，如未缴满规定年限，可选择以下方式处理。
1、享受退休人员医保待遇（一次性补缴费用）
（1）已按月享受企业职工养老保险退休待遇的人员，方能申请办理医保退休手续。
本人对上表信息确认无误，并已经阅读和理解申请须知。以上选择均是本人的真实意愿，本人愿意承担由此引起的一切后果。
申请人（监护人）签名：____________日期：______年___月___日
申报单位意见
本单位对上述内容认可，现按规定申报该职工医保退休手续。
退休人员医疗待遇申请表
年日
社保机构审核意见
○已达到规定缴费年限，同意不再缴纳医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。
○未达到规定缴费年限，同意一次性补缴到规定年限后享受退休人员医疗保险待遇。
经办人签章：
年月日
退休人员医疗保险待遇申请表
备注：1、申请人需提供以下资料：
（1）参保人身份证原件及复印件，如他人代办，还需提供代办人身份证原件及复印件；
姓名
性别
民族
贴一寸
照片
个人编号
身份证号码
户口所在地
电话号码
现居住地
原单位名称
退休时间
按照《关于市区城镇职工基本医疗保险缴费年限有关问题的通知》（徐人社发[2012]25号）第三条规定，参保人员享受退休人员医疗保险待遇的，必须同时符合下列条件：
（一）到达法定退休年龄的参保人员，退休前处于连续参保状态；
（2）新参保人员一寸彩照三张；
（3）已参保人员的城镇职工医疗保险证、历、卡。
2、办理时间：每月6至29日工作日。
（二）医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年；
（三）实际缴费年限达10年以上。
符合前款规定的参保人员，退休后不再缴纳医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。
参
保
人
申
请
○本人已达到规定缴费年限，现申请不再缴纳医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。
○本人未达到规定缴费年限，现申请一次性补缴到规定年限后享受退休人员医疗保险待遇。