7 病例报告写作
医学病例报告范文3篇
医学病例报告范文3篇篇一:病例报告患者男，47岁。
因咳嗽、发热伴喘2周，于20xx年10月16日入院。
患者咳嗽症状较轻，咳少量白色黏液痰，发热，体温常持续在38?,41?之间，伴有喘息等症。
在外院以左氧氟沙星抗炎治疗4 d 未见好转，疑为肺结核经急诊收入我院。
患者患病以来，有乏力、盗汗、消瘦，大小便无特殊。
既往有冠心病史4年，无糖尿病、肝炎、结核病史，无烟酒嗜好，否认冶游史。
入院体格检查:体温38.3?，呼吸34 次/min，脉搏96次/min，血压150/80 mm Hg, 神志清楚，急性病面容，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，头颈部及锁骨下、腋下等浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音增粗，未闻及明显干湿性罗音，心率96次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。
无杵状指，双侧巴氏征阴性。
入院前检查:血常规:白细胞15.5*109/L,中性粒细胞0.893，淋巴细胞0.053，血红蛋白119.0 g/L，血小板223*109/L, 血生化、电解质均正常。
胸片显示左肺中下毛玻璃样阴影及右肺下片状阴影。
入院初步诊断:双肺阴影待查:肺结核,肺感染,入院后痰细菌培养阴性，血培养阴性，结核菌素纯蛋白衍生物皮试阴性，6次痰找抗酸杆菌均阴性，血肿瘤标记物均正常，查噬肺军团杆菌抗体阴性，支原体抗体、衣原体抗体均阴性。
颅脑CT平扫未见明显异常。
行腰穿，脑脊液压力95 mmH2O, 脑脊液常规检查显示:总细胞数2,106,L, 白细胞数为0，蛋白、葡萄糖、氯化物均正常，脑脊液涂片墨汁染色未找到隐球菌，未找到抗酸杆菌。
入院后予头孢哌酮.舒巴坦钠、左氧氟沙星抗炎治疗，链霉素、异胭肼、利福平和吡嗪酰胺抗结核治疗。
患者体温波动于37,39 ?之间。
虽经强有力的抗痨抗炎治疗，患者仍高热，并进行性呼吸困难，血气检查为低氧血症，pH 7.46 , 动脉血二氧化碳分压34.0 mmHg, 动脉血氧分压50.0 mmHg, 标准碳酸氢盐 23.8 mmol/L，给予面罩吸氧仍不能缓解，最后以无创呼吸机辅助呼吸，氧饱和度能维持在0.90，1周后复查胸片示病灶较前明显进展，双肺遍布片状密度增高影，病变进展速度仍很快，且化验检查不支持肺结核，故排除了肺结核诊断。
病例报告汇报模板范文
病例报告汇报模板范文引言：本报告通过一个真实的临床病例介绍疾病的诊断、治疗和预后，旨在为医学研究人员和临床医生提供有益的参考和借鉴。
通过对这一病例的详细描述和分析，希望能更好地理解疾病和治疗过程中的相关问题。
1. 病例描述：患者X，男，60岁。
主要症状为持续性头痛、乏力、食欲不振，以及体重减轻。
初次就诊时，患者焦虑不安，表情痛苦，逐渐出现行动不便的情况。
详细询问病史后得知，患者头痛起初较轻微，连续几个月未引起重视，但近期加重，且伴随乏力和食欲不振。
患者无其他明显不适，无发热、咳嗽、呼吸困难等，无凝血功能障碍，家族无类似病史。
2. 体格检查：患者的常规体温、血压、呼吸频率、心率等生命体征均正常。
神经系统检查显示患者的神经肌肉功能、感觉、反射和神经系统记忆等方面都无明显异常。
颅脑CT扫描显示颅内外未见明显异常，脑血流动态显像（SPECT）提示脑血供不足。
3. 实验室检查：头颅磁共振成像（MRI）显示右侧枕叶和顶叶有一较大且不均匀强化肿瘤。
腰椎穿刺液中，蛋白质水平轻度升高，细胞分类正常，未检出肿瘤标志物。
4. 诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，诊断为中枢神经系统原发性恶性肿瘤。
考虑到患者的年龄和病情，需要进一步明确病变的性质，并制定合理的治疗方案。
5. 治疗：针对患者的病情，与患者及家属进行了详细沟通，并得到患者的理解和同意。
决定进行手术治疗，移除脑部肿瘤。
手术过程顺利，术后给予抗炎、消肿等支持性治疗。
6. 结果及讨论：患者手术后症状明显改善，头痛、乏力和食欲不振等症状逐渐消失，体重也逐渐恢复。
再次进行颅脑MRI检查显示肿瘤已被完全切除。
患者并发症较轻，无明显的神经功能损害。
术后随访显示患者生活质量得到显著提高，未出现复发情况。
7. 结论：通过本病例报告的详细分析，可以得出以下结论：a. 中枢神经系统原发性恶性肿瘤的病情严重，早期诊断和治疗至关重要；b. 颅脑CT、磁共振成像等检查对于确定病变性质起到了重要作用，辅助明确诊断；c. 多学科团队合作、患者与家属的积极配合以及术后的支持性治疗对于患者的治疗和预后具有重要意义。
病例报告 模板
病例报告模板
1. 患者信息
•姓名：XXX
•年龄：XXX
•性别：XXX
•就诊日期：XXXX年XX月XX日
2. 主诉
患者主诉XXXX。
3. 病史
患者XXXX。
4. 体格检查
患者XXXX。
5. 实验室检查
根据患者症状和体格检查结果，我们进行了一系列实验室检查。
结果如下：•血常规：XXXX
•尿常规：XXXX
•血生化：XXXX
•影像学检查（如CT、MRI等）：XXXX
6. 诊断
根据以上病史、体格检查和实验室检查结果，我们做出了以下诊断：•主要诊断：XXXX
•次要诊断（如有）：XXXX
7. 治疗方案
根据诊断结果，我们制定了以下治疗方案：
•药物治疗：XXXX
•手术治疗（如有）：XXXX
•其他治疗（如放疗、化疗等）：XXXX
8. 随访观察
我们对患者进行了随访观察，并记录了以下相关信息：
•随访日期：XXXX年XX月XX日
•随访结果：XXXX
9. 结果与讨论
根据治疗方案和随访观察结果，我们得出以下结论与讨论：
•结果：XXXX
•讨论：XXXX
10. 结论
基于以上的诊断、治疗方案、观察结果和讨论，我们得出了以下结论：•结论：XXXX
11. 参考文献
在编写病例报告时，我们参考了以下相关文献：
1.XXXX
2.XXXX
12. 致谢
在编写病例报告过程中，我们得到了以下人员的帮助与支持：
•XXXX
•XXXX
以上是对病例报告的模板，根据具体情况填写相关信息，以便更好地记录和传达患者的病情和治疗情况。
病例报告怎么写
病例报告怎么写病例报告是对患者疾病情况进行详细描述和分析的文书，一般包括患者基本信息、疾病的发病过程、临床表现、辅助检查结果、治疗方案及疗效评估等内容。
下面是一个700字左右的病例报告写作示例：病例报告患者基本情况：患者为一名62岁的男性，主因右上腹疼痛，曾就诊于本院。
主诉：右上腹疼痛，疼痛程度中等，无规律，经常加重，伴有恶心、呕吐、食欲减退和体重减轻等症状。
个人史：患者有过饮酒史，长期吸烟。
体格检查：患者查体，一般情况可，神志清楚，心肺听诊无异常，腹部触及一约5cm×5cm大小的包块，质硬，活动度不好，压痛明显。
辅助检查结果：①血常规：WBC计数与参考值相近，其他指标未见明显异常。
②肝功能：肝酶略有升高，总胆红素在正常范围内。
③腹部彩色多普勒超声：右上腹探及一肿块，大约占据肝脏的1/3，表面稍凹陷，边缘不规则，血流信号强化明显。
诊断及治疗：患者考虑可能存在肝癌的可能性，为明确个体病情，我们进一步进行了以下检查及治疗：① CT扫描：显示肝脏右叶有一约5cm×5cm的异常密度区，CT值增高，边界不清。
②肝组织活检：病理学结果显示肝细胞癌。
③ MRI扫描：进一步明确癌灶的分布及浸润情况。
根据患者的检查结果，我们确诊为肝细胞癌，并制定了个体化的治疗方案：①肝癌相关的营养支持治疗。
②考虑为患者行局部消融治疗。
③考虑为患者行靶向治疗及肿瘤化疗。
疗效评估：患者在治疗过程中，右上腹疼痛缓解，恶心、呕吐症状减轻，体重稳定，相关生化指标有所改善。
结论：本文报告了一例62岁男性患者的肝细胞癌病例。
通过临床病史、体格检查及辅助检查等手段，我们最终确诊了患者的病情，并制定了个体化的治疗方案。
要最大程度提高肝癌患者的生存质量，关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗。
希望该病例报告对其他医务人员在肝癌的诊治方面有所帮助。
病例情况汇报
病例情况汇报一、概述根据您的要求，我们进行了病例情况的汇报。
本文将详细介绍病例的背景信息、病情描述、诊断结果以及治疗方案。
通过这份汇报，您将了解到病例的具体情况，并能够根据这些信息做出相关的决策。
二、背景信息该病例涉及一位50岁的男性患者，名为张先生。
他于2021年1月1日来到我们医院就诊，主要症状为持续性咳嗽、胸闷和呼吸困难。
患者没有明显的既往病史，也没有家族遗传疾病。
三、病情描述1. 主诉：持续性咳嗽、胸闷和呼吸困难。
2. 病程：患者症状自2周前开始，起初只是轻微的咳嗽，但逐渐加重，并伴有胸闷感和呼吸困难。
患者没有发热、咳痰、咳血等症状。
3. 体格检查：患者一般情况可，体温36.8℃，心率80次/分钟，呼吸频率18次/分钟，血压正常。
听诊肺部可闻及少许干啰音。
四、诊断结果通过对患者的病情描述和体格检查，我们初步怀疑患者可能患有以下疾病：1. 支气管炎：根据患者的咳嗽、胸闷和呼吸困难等症状，结合体格检查中听诊肺部可闻及少许干啰音，支气管炎是一个可能的诊断。
2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：由于患者的持续性咳嗽、胸闷和呼吸困难，我们也要考虑COPD的可能性。
进一步的检查需要进行以明确诊断。
为了进一步确认诊断，我们建议进行以下检查：1. 胸部X射线检查：通过胸部X射线片可以观察肺部情况，检查是否存在肺部感染或其他病变。
2. 肺功能检查：通过肺功能检查可以评估肺部的通气功能，确定是否存在慢性阻塞性肺疾病。
3. 血常规检查：血常规检查可以了解患者的炎症指标和血红蛋白水平，帮助判断感染和贫血情况。
五、治疗方案根据初步的诊断结果，我们制定了以下治疗方案：1. 支气管炎治疗：患者需要进行抗生素治疗以控制可能存在的细菌感染。
同时，建议患者使用支气管舒张剂和咳嗽药物来缓解症状。
2. COPD治疗：如果患者被确诊为COPD，我们将采取以下治疗措施：吸烟戒断、药物治疗（如支气管舒张剂和糖皮质激素）、肺康复训练等。
病例报告范文如何写 病例报告范文5篇优秀7篇-最新
病例报告范文如何写病例报告范文5篇优秀7篇最新病例报告范文如何写篇一为指导全市各级各类学校做好新冠肺炎疫情防控应急处置工作，防止各学校因初三、高三年级师生返校导致疫情的发生和蔓延，确保师生身体健康和生命安全，特制定本应急处置预案。
以快速、准确处置突发疫情为目标，统一指挥、分级负责，一旦发生疫情事件，能以最快的速度、最高的效率，科学有序进行处置，最大限度防止疫情扩散蔓延。
由市应对新冠肺炎疫情防控领导小组教育领域疫情防控组负责，对全市学校新冠肺炎疫情防控应急处置工作进行全面安排部署，负责督促指导各区（市、县、开发区）、市属高中和省属高中按规定制定应急预案，并按预案开展应急处置工作。
各区（市、县）、贵州双龙航空港教育领域疫情防控组负责，对辖区学校新冠肺炎疫情防控应急处置工作进行全面安排部署，负责督促指导辖区初中、高中按规定制定应急预案，并按预案开展应急处置工作。
市、区两级教育领域疫情防控组各成员单位等按职责开展应急处置工作。
学校成立以主要负责人为组长的疫情防控工作专班，全面负责防控工作的综合协调与日常管理，明确责任，落实到人；明确疫情防控要点和工作程序，对相关人员进行专项培训；明确建立学校防控工作联系网络，以学生为单位，及时收集和报送相关信息；明确学校疫情报告人，明确学校所在地卫健部门、疾控机构、医疗机构联系人及其联系方式，加强沟通，及时向有关单位报送信息，开展联防联控。
疫情防控工作专班职责：全面负责本校疫情防控工作，拟定适合本校的疫情防控方案和应急预案，监督检查各部门防控工作落实情况。
对突发疫情事件应急处置进行决策，调动各应急处置力量和物资，及时掌握突发事件的发展态势，全面指挥应急处置工作。
（一）出现可疑症状人员：指师生员工中出现发热、咳嗽、咽痛、乏力、腹泻和腹痛等症状人员。
（二）出现单个以上病例：指师生员工中出现1例以上新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似病例。
（一）物资准备根据学校的规模、师生员工数量，准备充足的医用口罩、洗手液(肥皂)、消毒药械、测温仪、医用外科手套、防护服、护目镜等防控物资(储备用量不少于两周)，建立库存和使用台账。
医学病例报告写作的技巧与要点指南
医学病例报告写作的技巧与要点指南医学病例报告是医学领域中非常重要的一种文献形式，它能够记录和传达临床病例的详细信息，为医学研究和临床实践提供重要的参考依据。
然而，由于医学病例报告的特殊性，其写作需要一定的技巧和要点。
本文将介绍医学病例报告写作的技巧与要点指南，帮助医学从业者更好地撰写病例报告。
1. 病例选择与描述在写作医学病例报告时，首先要选择一个具有代表性的病例。
这个病例应该具有一定的临床意义和研究价值，能够引起读者的兴趣。
在描述病例时，要全面而详细地记录患者的病史、体格检查、实验室检查结果等信息，确保读者能够充分了解病情。
2. 结构与组织医学病例报告的结构应该清晰有序，包括标题、摘要、引言、病例报告、讨论和结论等部分。
在摘要部分，要简明扼要地介绍病例的关键信息和主要结论。
引言部分应该对病例的背景和研究目的进行阐述。
病例报告部分应该按照时间顺序或者临床过程进行组织，逐步展开病例的详细描述。
讨论部分应该对病例进行分析和解释，提供相关的文献支持。
结论部分应该总结病例的主要特点和启示。
3. 语言与表达医学病例报告的语言应该准确、简练，避免使用复杂的词汇和句子结构。
要注意使用正确的医学术语，并在必要时进行解释。
此外，要注意遵循科学写作的规范，包括使用第三人称、避免主观评价和情绪色彩等。
在表达方面，可以使用图表、图片等辅助材料，以提高文章的可读性和科学性。
4. 文献引用与参考资料在医学病例报告中，要合理引用相关的文献和参考资料，以支持病例的分析和讨论。
引用的文献应该是可靠的、权威的，可以是临床指南、研究论文、教科书等。
在引用时，要遵循相应的引用格式和规范，如APA、MLA等。
5. 隐私保护与伦理考虑在撰写医学病例报告时，要注意保护患者的隐私权和个人信息安全。
在报告中，应该避免使用患者的真实姓名和个人身份信息，可以使用化名或者编号代替。
此外，还要遵守伦理规范，尊重患者的知情同意权和隐私权。
总之，医学病例报告的写作需要一定的技巧和要点。
医学病例报告范文3篇
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患者患病以来，有乏力、盗汗、消瘦，大小便无特殊。
既往有冠心病史4年，无糖尿病、肝炎、结核病史，无烟酒嗜好，否认冶游史。
入院体格检查:体温38.3?，呼吸34 次/min，脉搏96次/min，血压150/80 mm Hg, 神志清楚，急性病面容，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，头颈部及锁骨下、腋下等浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音增粗，未闻及明显干湿性罗音，心率96次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。
无杵状指，双侧巴氏征阴性。
入院前检查:血常规:白细胞15.5*109/L,中性粒细胞0.893，淋巴细胞0.053，血红蛋白119.0 g/L，血小板223*109/L, 血生化、电解质均正常。
胸片显示左肺中下毛玻璃样阴影及右肺下片状阴影。
入院初步诊断:双肺阴影待查:肺结核,肺感染,入院后痰细菌培养阴性，血培养阴性，结核菌素纯蛋白衍生物皮试阴性，6次痰找抗酸杆菌均阴性，血肿瘤标记物均正常，查噬肺军团杆菌抗体阴性，支原体抗体、衣原体抗体均阴性。
颅脑CT平扫未见明显异常。
行腰穿，脑脊液压力95 mmH2O, 脑脊液常规检查显示:总细胞数2,106,L, 白细胞数为0，蛋白、葡萄糖、氯化物均正常，脑脊液涂片墨汁染色未找到隐球菌，未找到抗酸杆菌。
入院后予头孢哌酮.舒巴坦钠、左氧氟沙星抗炎治疗，链霉素、异胭肼、利福平和吡嗪酰胺抗结核治疗。
患者体温波动于37,39 ?之间。
虽经强有力的抗痨抗炎治疗，患者仍高热，并进行性呼吸困难，血气检查为低氧血症，pH 7.46 , 动脉血二氧化碳分压34.0 mmHg, 动脉血氧分压50.0 mmHg, 标准碳酸氢盐 23.8 mmol/L，给予面罩吸氧仍不能缓解，最后以无创呼吸机辅助呼吸，氧饱和度能维持在0.90，1周后复查胸片示病灶较前明显进展，双肺遍布片状密度增高影，病变进展速度仍很快，且化验检查不支持肺结核，故排除了肺结核诊断。
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前进一小步
• 颗粒性角化不全不仅发生于躯干毛囊 • 也可发生于小汗腺
随访
进一小步
• 毛母细胞瘤 • 透明细胞毛母细胞瘤 • 多发毛母细胞瘤
前进一小步
• 结节性筋膜炎 • 血管内筋膜炎 • 黏液性血管内筋膜炎
前进一小步
• Spitz nevus • 无色素Spitz nevus • 线状分布的无色素Spitz nevus
密切随访
• 没有长期随访无法判断疗效 • 没有随访无法判断预后 • 注重随访过程中的资料收集
如何写病例报告
• 建立在资料基本完备的基础上 • 选择投稿的杂志 • 尽量选择皮肤科杂志 • 熟悉综合杂志和亚专业杂志的区别 • 投到最对口的杂志上
图片的准备
• 按照杂志要求 • 提高临床和病理图像水准 • 保留最原始照片以便修正
病例报告写作
王雷 第四军医大学西京皮肤医院
定义
对医学个案或少数病例 的经验总结和研究
病例报告类型
• 特殊临床表现 • 特殊检查结果 • 特殊治疗反应 • 新的发病机制 • 新的治疗方法 • 总之要有新东西
病例报告的学术意义
• 首次报告 • 原始创新 • 前进一小步 • 教育意义
首次报告
肉芽肿性MF
原始创新
前进一小步
• 国外报告-国内首次报告 • 成人发生-小儿发生 • 单发皮损-泛发皮损 • 致死性病种-长期存活 • 单一病种-多个病种合并 • ……
教育意义
不要小看病例报告
不要高看病例报告
知名专家也在写Case report
那些杂志适合Case report
• 多数临床SCI杂志 • 含摘要的大篇幅形式 • 小豆腐块letter • 国内多数皮肤科杂志
写Case report的基础
• 扎实的临床功底 • 注重资料积累 • 随访观察病人
扎实的临床功底
• 熟悉皮肤疾病的临床特点 • 广泛的阅读专业书籍 • 发现特殊病例的警觉性
注重资料积累
• 按照发表的要求收集临床资料 • 治疗前后照片对比 • 特殊材料的留取 血样 病理 电镜 • 患者的详细体检 B超 CT PET
前进一小步
• B细胞淋巴瘤 • 梭形B细胞淋巴瘤 • 巨大梭形B细胞淋巴瘤 • 系统性review既往病例
前进一小步
• 间变大T淋巴瘤 • 血管内间变大T淋巴瘤 • 血管内B淋巴瘤 • 血管内T淋巴瘤 • 血管内间变大T淋巴瘤
前进一小步
• 单发甲下黑素瘤 • 多发甲下黑素瘤
文稿的要求
• 严格按照文献要求的格式 • 不需要调整字体，字号和排版 • 不要把文章改的类似正式出版物 • 仔细的检查语言和语法 • 英文文章要找专业人士修改
投稿的组成部分
• Cover letter • Title page • Manuscript without Title page • Tables • Figures
前进一小步
• 单发丛状血管瘤 • 多发丛状血管瘤 • 泛发丛状血管瘤
前进一小步
• 色素痣 • 色素痣伴神经分化 • 色素痣伴Schwann细胞分化 • 色素痣伴神经束膜细胞分化 • 色素痣同时伴以上两种情况
审稿意见
• Reviewer 回复CD20的表达为非特异 现象，原因不明
文章修回
• 严格按照编辑要求修改 • 一对一回答编辑所提出的所有问题 • 修改后的内容以颜色或其他标记区分
拒稿是正常现象
• 顶级杂志收稿率约20% • 一般杂志约40-50% • 拒搞不需要理由 • 坚持就是胜利 • 顽固的坚持没有必要
举例
图片准备
文本准备
Response
个人发表文献回顾
• 主编认为图片质量很好，建议改成 letter
• 放弃
小结
• 学好临床知识 • 成为领域内专家 • 保持一颗好奇心 • 严格要求自己
Thank you！
Cover letter
• 告诉你这篇文章的新发现 • 对临床有什么意义
Title page
• 作者和通讯作者的单位，相关信息 • 通讯作者联系方式 • 文章的题目，字数，图标数
Manuscript
• 题目 摘要 关键词 • 引言 方法 结果 讨论 文献 • 表的说明 • 图的说明 • 图片单独以JPG格式保存 • 不要把图插到word文档内