四川省教师资格申请人员体格检查表.doc
四川省教师资格认定体检表
身份证号码
一寸照片
姓名
主检医师意见：
签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体格检查表
说明:1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得教师资格，一经发现撤销其教师资格。
2．主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。
3．本表应用A4纸双面打印。
4．“报名号”填写教师资格认定机关初审材料时确定的号码。
注意事项1．教师资格申请人应按照有关教师资格认定机构的安排，在规定的时间到指定的医院参加体检。
本表中“姓名”、“既往病史”和“有无精神病史”栏由申请人如实填写；其他栏目由体检医院填写。
2．本表与《教师资格认定申请表》相同的栏目，填写内容和要求应一致。
3．“编号”栏由教师资格认定机构填写。
季节中的花开花落，都有自己的命运与节奏，岁月如歌的谱曲与纳词，一定是你。
人生不如意十之八九，有些东西，你越是在意，越会失去。
一个人的生活，快乐与否，不是地位，不是财富，不是美貌，不是名气，而是心境。
有时候极度的委屈，想脆弱一下，想找个踏实的肩膀依靠，可是，人生沧海，那个踏实肩膀的人，也要食人间烟火，也要面对自己的不堪与无奈。
岁月告诉我：当生活刁难，命运困苦，你的内心必需单枪匹马，沉着应战。
有时候真想躲起来，把手机关闭，断了所有的联系，可是，那又怎样，该面对的问题，依旧要面对。
与其逃避，不如接纳；与其怨天尤人，不如积极主动去解决。
岁月告诉我：美好的人生，一半要争，一半要随。
有时候想拼命的攀登，但总是力不从心。
可是，每个人境况是不同的，不要拿别人的标准，来塑造自己的人生。
太多的失望，太多的落空，纯属生活的常态。
岁月告诉我：挫败，总会袭人，并且，让你承受，但也，负责让你成长。
人生漫长，却又苦短，幽长的路途充满险阻，谁不曾迷失，谁不曾茫然，谁不曾煎熬？多少美好，毁在了一意孤行的偏执。
好也罢，坏也罢，人生的路，必须自己走过，才能感觉脚上的泡和踏过的坑。
因为懂得，知分寸；因为珍惜，懂进退。
最重要的是，与世界言和，不再为难自己和别人。
《菜根谭》中说：花看半开，酒饮微醉。
四川省申请认定教师资格人员教育教学基本素质和能力审查表
教育教学基本素质和能力审查表
姓名
曾用名
性别
民族
出生日期
出生地
毕业学校及时间
所学专业
最后学历（学
位）
现从事专业
专业技术职务
通讯地址
邮政编码
身份证号码
申请认定何种教师资格
高校教师
申请任教学科
原取得何种教师资格
认定时间
认定机构
证书编号
试讲内容（课程）
测试项目
专家评分
弃权
人数
教师资格专家审查委员会审查意见
主任委员（签名盖章）
公章年月日
总人数
参加人数
表决意见
备注
同意
人数
不同意人数
弃权
人数
备注
1
2
3
4
5
6
7
1
实现教学
目的能力
2
掌握课程教
材内容能力
3
教学组织
能力
4
教学基本
素养
5
运用现代教育技术和教具（实验、实践）能力
6
教学效果
专家评分汇总
试讲总平均分
教育教学基本素质和能力测试
总成绩
面试成绩
试讲成绩
评议组
专家意见
学科（专业）评议组组长（签名盖章）
年月日
总人数
参加人数
表决意见
备注பைடு நூலகம்
同意
人数
不同意人数
教师资格申请人员体格检查表模版
使用说明为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；本文档为word格式，您可以放心修改使用。
希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用附4教师资格申请人员体格检查表1. 以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：一、内科血压: mmHg ﻩ心率：ﻩ次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它ﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名二、外科身高:公分体重:公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他ﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:三、五官科:1、眼:裸眼视力:右左矫正视力：右矫正数左矫正数色觉检查:彩色图案及编码ﻩﻩ单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄２、耳：听力: 右米左米耳疾3、鼻：嗅觉:鼻及鼻窦疾病４、其他外貌异常ﻩﻩﻩﻩ口吃ﻩﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:化验检查血常规小便常规血糖: 总胆红素:肝功:ALTﻩﻩAＳT总蛋白:白蛋白:两对半肾功：尿素氮肌肝:1、心电图医师签名: 2、Ｂ超医师签名: 3、胸部X光片医师签名: ４、其他医师签名：体检结论:负责医师签名：体检医院意见：体检医院盖章年月日。
申请教师资格人员体格检查表
说明:1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得教师资
格，一经发现撤销其教师资格。
2．主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。
3．本表应用A4纸双面打印。
4．“报名号”填写教师资格认定机关初审材料时确定的号码。
注意事项
1．教师资格申请人应按照有关教师资格认定机构的安排，在规定的时间到指定的医院参加体检。
本表中“姓名”、“既往病史”和“有无精神病史”栏由申请人如实填写；其他栏目由体检医院填写。
2．本表与《教师资格认定申请表》相同的栏目，填写内容和要求应一致。
3．“编号”栏由教师资格认定机构填写。
四川申请认定教师资格人员教育教学基本素质和能力审查表
专家评分
1
2
3
4
5
6
7
1
实现教学
目的能力
2
掌握课程教
材内容能力
3
教学组织
能力
4
教学基本
素养
5
运用现代教育技术和教具（实验、实践）能力
6
教学效果
专家评分汇总
试讲总平均分
教育教学基本素质和能力测试
总成绩
面试成绩
试讲成绩
评议组
专家意见
学科（专业）评议组组长（签名盖章）
年月日
总人数
参加人数
表决意见
备注
同意
人数
不同意人数
弃权人数
教师资格人数
参加人数
表决意见
备注
同意
人数
不同意人数
弃权人数
备注
注：1此表双面打印；2、按网报信息填写完整第1页上半部分内容，并粘贴好相片。
四川省申请认定教师资格人员教育教学基本素质和能力审查表
姓名
曾用名
性别
民族
（1.5寸照片）
与网报上传照片相同
出生日期
出生地
毕业学校及时间
所学专业
最高学历、学位
现从事专业
专业技术职务
通讯地址
邮政编码
身份证号码
申请认定何种教师资格
申请任教学科
原取得何种教师资格
认定时间
认定机构
证书编号
试讲内容（课程）
教师资格证申请表体检表
XXXXXX，申请教师资格种类：xxx专业：xxxxx班级：xx 四川省教师资格申请人员体格检查表
1. 以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高：公分体重：公斤浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名：
化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：。
省申请教师资格人员体格检查表.docx
四川省申请教师资格人员体格检查表身份证号码姓名主检医师意见：性别出生年月一寸照片既往1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：病史受检者确认签字：签名：裸眼右：矫正右：矫正度数检查者视力左：视力左：矫正度数眼彩色图案及彩色数码检查：检查者色觉检查图名称：科色觉检查单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病血压/kpa检查者内发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统科腹部器官肝脾肾其它身高厘米体重千克颈部外皮肤面部关节科脊柱四肢检查者其它耳听力左耳米右耳米检查者鼻嗅觉检查者喉耳鼻咽喉口唇腭是否腔牙齿（齿缺失——————+——————）口吃科其它胸部透视肝脏体功检能结主检医师意见：论主检医师签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师签名：签名：年月日（医院盖章）说明： 1. “既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
四川省申请幼儿园教师资格人员体格检查表身份证号码一寸照片1 / 2姓名主检医师意见：性别出生年月既往1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：病史签名：受检者确认签字：裸眼右：矫正右：矫正度数视力左：视力检查者左：矫正度数眼彩色图案及彩色数码检查：检查者科色觉检查色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病血压/kpa检查者内发育情况心脏及血管科呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾其它身高厘米体重千克颈部外皮肤面部关节科脊柱四肢其它检查者耳听力左耳米右耳米检查者鼻嗅觉检查者喉耳鼻咽喉口唇腭是否（齿缺失—————— +——————）腔牙齿口吃科其它胸部透视医师签名：化丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴虫验淋球菌梅毒螺旋体检查外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）其他肝脏功能体检主检医师意见：结论主检医师签名：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：检查者年月日（医院盖章）说明： 1. “既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
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四川省教师资格申请人员体格检查表
1.以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高：公分体重：公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名：
化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：
体检医院意见：
体检医院盖章
年月日。