南京市职工基本医疗保险介绍
南京市城镇职工基本医疗保险(门统)就医政策情况说明
南京市城镇职工基本医疗保险（门统）就医政策情况说明门诊统筹（门统）
一、门诊统筹就诊规定---首诊转诊制：
首诊：
▪参保人员可在以下医疗机构首诊：
•二级及二级以下
•三级专科
转诊：
▪参保人员在16家三级医院就诊需转诊
▪急诊、抢救不受此限制
药店购药：不享受门诊统筹待遇
二、门诊统筹待遇：
统筹基金和个人（含个人账户）共同分担：
·在一个自然年度内
·参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用
·起付标准以上、支付限额以下的费用（共付段）
门诊统筹补助标准：
三、门诊统筹与其他门诊待遇的衔接：
参保人员享受门诊统筹待遇时，可享受其他门诊待遇。
“门慢”补助限额使用完后，仍在原门慢定点医院就诊，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇。
“门特”补助限额使用完以后，仍在原门特定点医院就诊，需按门诊统筹的规定办理转诊手续后，方可享受门诊统筹待遇。
注意：门统不需要申请，在首诊医院就可以进入门统，但有起付标准（见补助标准表）。
三级医院门统就诊需办理转诊手续。
南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知-宁政发[2000]259号
![南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知-宁政发[2000]259号](https://img.taocdn.com/s3/m/b192ed37b5daa58da0116c175f0e7cd184251898.png)
南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知（宁政发[2000]259号）各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。
二000年十一月十七日南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》(苏政发[1999]83号)以及有关法律、法规和规章，结合本市实际，制定本规定。
第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则：(一)基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平相适应；(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；(五)权利与义务对等。
第二章实施范围和对象第三条本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业(外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须依照本规定参加基本医疗保险。
部、省属和外地驻宁单位及其职工均要按照属地管理原则参加本市基本医疗保险。
在宁省级机关及其职工的基本医疗保险，执行统一政策，单独管理。
在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相对集中的方式参加本市基本医疗保险。
南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见-宁劳社医[2009]8号
![南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见-宁劳社医[2009]8号](https://img.taocdn.com/s3/m/2e1cf93aabea998fcc22bcd126fff705cc175c89.png)
南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见（宁劳社医〔2009〕8号）各有关单位：为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策，不断提高城镇职工基本医疗保障水平，经市政府同意，现就调整我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的有关政策提出如下意见：一、阶段性降低职工医保单位缴费率按照保民生、保稳定的要求，2010年继续实行职工医保阶段性降低缴费费率的政策，职工医保单位缴费比例由9%降为8.5%。
二、提高门诊统筹待遇在职人员起付标准由1500元下调为1200元；退休人员起付标准由1200元下调为1000元。
参保人员在社区医疗机构就医的，个人支付比例由40%调整为35%；在其他医疗机构就医的，个人支付比例由50%调整为45%。
三、提高规定范围内住院医疗费用报销比例（一）降低住院费用个人支付比例在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例，在职人员由12%、8%、6%调整为11%、6%、4%；退休（职）人员由8.4%、5.6%、4.2%调整为8%、4%、3%。
（二）提高统筹基金最高支付限额统筹基金在一个自然年度内最高支付限额由6万元提高到18万元。
18万元以上符合支付范围的医疗费用，由大病医疗救助基金支付95%。
（三）提高住院床位费支付标准统筹基金支付标准由30元/天提高到35元/天。
实际住院床位费高于基金支付标准的，按35元/天支付；低于基金支付标准的，按实支付。
四、适当补助住院医疗费用负担较重的参保人员凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助50%；补助金额最高不超过5万元 /人·年。
南京市职工医保报销政策
南京市职工医保报销政策如下：
基本医疗保险报销范围：
基本医疗保险覆盖城乡居民的基本医疗保险报销范围包括门诊、住院和门特三个方面，其中门特是指门诊特殊病种管理和门诊大病医疗保险。
报销比例和封顶线：
南京市职工基本医疗保险报销比例为基本医疗保险基金支付比例（不含门特），门特疾病按规定比例报销。
南京市职工基本医疗保险住院病人自付比例上限为30%，门诊病人自付比例上限为30%。
城镇居民基本医疗保险住院病人自付比例上限为30%，门诊病人自付比例上限为20%。
报销范围：
南京市职工基本医疗保险报销范围包括西药、中药、医疗服务、治疗和检查等费用。
报销限制：
南京市职工基本医疗保险报销限制主要包括医保药品目录、门诊限额、门诊大病保险、门特疾病管理等。
265号令南京市医疗保险办法
财政对老年居民、享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人、学生儿童等对象缴费给予补助。
用人单位对符合计划生育政策的职工子女和供养直系亲属参保费用部分分担。
第十九条城镇居民基本医疗保险费按年缴纳，每年11月1日至12月25日为缴费期。在规定期限内办理参保登记手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
退休人员人数占在职职工人数比例超过33%的用人单位，参加城镇职工基本医疗保险时应当按规定缴纳一次性基本医疗保险调节资金。
用人单位参保前因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休的人员（根据国家有关规定从事特殊工种提前退休的人员除外），用人单位应按规定为其一次性缴纳城镇职工基本医疗保险费至法定退休年龄。
（六）家庭病床费用实行限额补助；
（七）其他基本医疗保险待遇按有关规定执行。
第二十九条城镇居民基本医疗保险参保人员按下列规定享受基本医疗保险待遇：
（一）门诊和门诊大病费用在起付标准以上、最高支付限额以下的，实行限额补助；
（二）住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的，由参保人员、城镇居民基本医疗保险基金按规定比例支付；
统筹基金分别按在职职工本人缴费基数和退休（职）人员本人上年度月平均养老金的一定比例按月划入参保人员个人帐户。退休（职）人员个人帐户低于最低划帐额的，其差额部分由统筹基金按月补足。
第十三条用人单位首次参加城镇职工基本医疗保险，应当按规定为参保人员缴纳一次性启动资金。一次性启动资金全额划入参保人员个人帐户。
第十五条用人单位不得将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员，以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险，骗取医疗保险待遇。
起南京职工医疗保险实行市级统筹
起南京职⼯医疗保险实⾏市级统筹2016年起南京职⼯医疗保险实⾏市级统筹 “建⽴更加公平更可持续的社会保障制度，实施全民参保计划，实现职⼯基础养⽼⾦全国统筹，划转部分国有资本充实社保基⾦，全⾯实施城乡居民⼤病保险制度”……⼗⼋届五中全会公报中描绘了社会保障制度发展新蓝图。
市⼈社局局长朱志宏表⽰，截⾄⽬前，全市社会保险五⼤险种累计参保⼈数达1424万⼈次，城乡基本养⽼保险、医疗保险、失业保险覆盖率保持在98%以上。
南京将进⼀步增强社保制度的公平性和可持续性，更好地保障改善民⽣。
促进城乡统筹、居民基础养⽼⾦城乡同标，职⼯医保明年实⾏市级统筹 66岁的⾼淳⼈刘和伟，去年领取的基础养⽼⾦为220元，与其在秦淮区的弟弟相差55元。
今年1⽉养⽼⾦调整后，刘和伟的基础养⽼⾦调整⾄310元，增加了90元。
他⾼兴地说：“没想到今年增加这么多，终于与我弟弟领的养⽼⾦⼀样了。
” 以往同是城乡居民养⽼保险参保⼈员，户籍不同基础养⽼⾦标准不同。
为进⼀步促进城乡统筹发展，今年全市城乡居民基本养⽼保险基础养⽼⾦⽉最低计发标准统⼀调整到310元，其中城镇居民基础养⽼⾦由每⽉275元调整到310元，农村居民由每⽉220元调整到310元，在全省率先实现基础养⽼⾦城乡同标。
全市城乡居民基本养⽼保险，在缴费标准、待遇计发等⽅⾯，不分区域、不分户籍性质，全⾯实现了城乡同政策、同标准。
“⽬前，职⼯基本养⽼、失业、⼯伤、⽣育保险均已实⾏市级统筹，城镇职⼯医疗保险明年实⾏市级统筹，五⼤险种全部要实⾏市级统筹。
”朱志宏说，提⾼社会保障制度公平性，其中加快推进社保城乡统筹是关键的⼀环。
通过提⾼统筹层次、促进城乡统筹，加快实现城乡统⼀社会保险政策、待遇、信息管理、经办服务等，为全市参保⼈员提供⾼效、便捷的服务。
启动实施城镇职⼯和居民⼤病保险制度，8万多参保⼈员享受⼤病保险待遇 五中全会提出，全⾯实施城乡居民⼤病保险制度。
实际上，今年1⽉1⽇起，我市就正式启动实施了城镇职⼯和城镇居民的⼤病保险制度。
南京职工医保实施方案
南京职工医保实施方案南京市职工医疗保险是为解决职工因生病、生育、工伤、职业病等原因所发生的医疗费用，保障职工基本医疗需求，提高职工生活质量的一项社会保险制度。
为了更好地贯彻落实国家和地方关于职工医疗保险的政策，南京市制定了一系列的职工医保实施方案。
一、保障范围扩大。
南京市职工医疗保险将扩大保障范围，包括基本医疗保障、大病保险、生育保险等内容。
基本医疗保障将涵盖常见病、慢性病、重大疾病的治疗费用，大病保险将对罕见病、特殊病种进行保障，生育保险将覆盖孕期检查、分娩费用等相关费用。
二、医保政策优化。
南京市将进一步优化医保政策，提高报销比例，降低个人负担。
同时，对特殊贫困群体给予额外的医疗补助，确保他们能够及时得到医疗救助。
三、医保服务提升。
南京市将加大对医保服务的投入，提升医保服务水平。
通过建设智慧医保系统，实现医保信息互联互通，简化医保报销流程，提高医保服务效率。
同时，加强对医疗机构的监管，规范医保费用使用，保障医保资金的安全和合理使用。
四、宣传教育加强。
南京市将加强医保政策的宣传教育工作，提高职工对医保政策的了解和认同度。
通过开展医保政策知识讲座、宣传栏、宣传单页等形式，让职工深入了解医保政策，增强医保意识，主动参与医保制度建设。
五、监督管理加强。
南京市将建立健全医保资金监督管理机制，加强对医保资金的监督和审计工作，严厉打击医保欺诈骗取行为，保障医保资金的安全和合理使用。
六、医保改革深化。
南京市将继续深化医保制度改革，不断完善医保政策，提高医保服务水平，为广大职工提供更加优质、便捷的医疗保障服务。
南京市职工医保实施方案的出台，将进一步完善职工医疗保险制度，提高职工医疗保障水平，促进社会公平正义，为建设健康南京、幸福南京作出积极贡献。
希望广大职工和社会各界人士共同支持和配合，共同推动南京市职工医保实施方案的落实，让更多的职工受益，共享改革发展的成果。
南京市医疗保险政策解读概要
南京市医疗保险政策解读概要南京市医疗保险政策解读概要本文档是关于南京市医疗保险政策的详细解读，旨在为广大市民提供相关政策的全面了解和准确理解。
以下是对南京市医疗保险政策的章节细化解读。
一：医疗保险政策的背景和目的1.1 医疗保险政策的制定背景1.2 医疗保险政策的目的和意义二：医疗保险政策适用范围2.1 参保范围2.2 缴费对象2.3 医疗保险政策的适用地区三：医疗保险政策的基本内容3.1 参保资格和条件3.2 医疗保险待遇范围3.3 医疗保险支付比例3.4 医疗保险的报销方式3.5 医疗保险费用结算流程四：医疗保险政策的特殊规定4.1 特殊人群的医疗保险政策4.2 特殊疾病的医疗保险政策4.3 其他特殊情况下的医疗保险政策五：医疗保险政策的管理与监督5.1 医疗保险基金管理5.2 医疗保险政策的监督与评估5.3 医疗保险政策的违规处理和投诉渠道六：医疗保险政策的优化和调整6.1 医疗保险政策的可持续发展6.2 针对市民需求的医疗保险政策调整6.3 监测和评估医疗保险政策效果的改进措施附件：1. 医疗保险参保申请表格2. 医疗保险报销申请材料清单3. 医疗保险政策法规依据法律名词及注释：1. 参保范围：指具备一定条件和资格的人可以参加医疗保险的范围。
2. 缴费对象：指需要向医疗保险基金缴纳保费的个人或单位。
3. 报销方式：指医疗保险参保人员就医后，医疗费用报销的途径和方式。
4. 待遇范围：指在医疗保险政策中，各项医疗费用报销的具体项目及金额。
5. 报销比例：指医疗保险政策中规定的医疗费用报销的比例。
6. 参保资格：指符合一定条件和标准的个人可以参加医疗保险的权利。
以上是关于南京市医疗保险政策解读概要的详细内容，希望能够帮助市民们更好地理解和适用相关政策。
如有任何疑问或需要进一步资料，请参考附件或法律名词及注释。
如需了解更多信息，请联系南京市医疗保险局。
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个人帐户
统筹基金
大病救助基金
医保概况1
是社会劳动保险“五险”之一：
险种 养老 失业 工伤 生育 医疗 合计 单位交费 21% 2% 0.2% 0.8% 8% 32% 2% 11% 个人交费 8% 1% 小计 29% 3% 0.2% 0.8% 10% 43%
– 甲类：效果较好，价格较低，医保支付 – 乙类：效果较好，价格略高，医保支付90%，个人自付10%（其中100种个人
免付）
诊疗项目目录
医疗技术劳务项目、采用医疗仪器等诊断治疗的项目目录
– 医保不支付费用的项目：近视眼矫正手术等 – 医保支付部分费用的项目：CT检查、人工关节等
பைடு நூலகம் 服务设施目录
诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施
南京市职工基本医疗保险介绍
医保概况
• • • • • • •
-
概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 资金的来源 支付的具体内容 支付的内容
住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病
个人帐户
统筹基金
大病救助基金
南京市职工基本医疗保险介绍
医保概况
• • • • • • •
-
概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 资金的来源 支付的具体内容 支付的内容
一级 二级 500 750 10％ 12％ 8％ 10％
2 万 ~4 万
4％ 6％
三级
1000
14％
12％
8％
*：1个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30％，最低不得低于300元；
退休、退职人员分担比例分别为在职职工得70％、80%， 建国前老工人分担比例为在职职工的50％
统筹基金——住院费用分担示意图
40000
1600
基金支付 20000
1200
本人自付
10000 5000
700 1560
1000 * 以在职职工，三级医院为例
南京市职工基本医疗保险介绍
医保概况
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概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 资金的来源 支付的具体内容 支付的内容
住院
个人帐户
统筹基金
需要转变的2个观念，建议1个意识
• 分担机制的观点
– 医疗费用由个人分担一部分，再没有“公 家全包”了
• 基本医疗保险只提供最基本的医疗保障 的观点
– 比基本更好的医疗待遇需要自己承担
• 社会共济的意识
– 建立统筹基金
医保的支付范围—三个目录
药品目录
可以由医保部分或全部支付费用的药品目录，共2411种
– 医保不支付费用的项目：空调费、膳食费等 – 医保支付部分费用的项目：住院床位费等
医保只为以上三个目录中支付的内容买单！
医保结算的两个重要概念
自付费用
– 三个目录之内，统筹基金和个人共同分担的费用中， 个人分担的部分称为自付费用， – 可从个人帐户支出
自理费用
– 三个目录之外，统筹基金不承担，完全需要个人承担 的费用 – 所有医保待遇计算均不包含自理费用（如起付线等）
5
慢性乙/丙/丁型肝炎
肝硬化失代偿
11
12
类风湿性关节炎
系统性红斑狼疮
6
7
脑梗塞、脑出血、蛛网膜下 腔出血及后遗症期
帕金森氏病、帕金森氏综合症
13
慢性再生障碍性贫血
统筹基金——门诊慢性病补助标准
人员类别
在职 退休退职 老工人* 备注
起付标准
1200 1000 800
补助比例
60% 75% 85%
补助限额
国家在医疗保险的基本指导思想
• 个人和单位都要缴费 • 建立个人帐户和统筹基金 • 统筹基金支付待遇时，要确定起付标准 和最高支付限额
– – – – 起付标准为当地职工年平均工资10%左右 最高支付限额为年平均工资的4倍左右 起付线以下的费用个人支付; 起付线以上、最高限额以下的医疗费用，主 要从统筹基金支付，个人也要负担一定比例。
自付费用
个人帐户资金不足时，由个人支付现金
南京市职工基本医疗保险介绍
医保概况
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概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 资金的来源 支付的具体内容 支付的内容
住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病
个人帐户
统筹基金
大病救助基金
统筹基金的具体支付内容
住院费用
南京市从2002年1月1日起实施； 首次参保职工17.8万人，2002年底前新增加35万人； 2005年全面覆盖。
医保概况2
个人帐户
门诊费用 自付费用
交 费
单位8% 个人2%
3~3.7%
统筹基金
住院费用 门慢补助 门特补助 精神病费用
* 企业首次参保时需交纳启动资金200元/人（退休员工300元），全部进入个
35岁以下 36-44岁
45-退休前
3.4%
3.7%
1347
1500
960
1110
退休后
5.4%
518
—
2003年南京市人 均划帐约480元
* 在职人员划帐基数为本人社会保险交费基数 退休人员划帐基数为本人上年度月平均养老金
个人帐户的具体支付内容
门诊、急诊 定点药店购药
-非处方药（OTC标志） -处方药，凭处方单，处方单要经过医院盖章
人帐户，（公司承担）。
南京市职工基本医疗保险介绍
医保概况
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概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 资金的来源 支付的具体内容 支付的内容
住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病
个人帐户
统筹基金
大病救助基金
个人帐户的资金来源及概算
来源：个人交费+单位交费划入+利息 划入个人帐户（含个人交费部分）： 年龄 月划帐 比例 3% 2003年预计划 2001年人均 帐额 医药费 960 580
- 起付标准（社平工资的10%左右） - 最高支付限额（社平工资的4倍左右）
门诊慢性病补助
- 起付标准 - 补助比例 - 补助限额
门诊特殊病补助
- 补助比例 - 最高支付限额
精神病门诊包月费
以上内容必须在三个目录中范围内！
统筹基金——住院费用个人分担
在职职工住院个人支付标准 医院等级 起付标准 起付~1万 1万~2万
-
门诊慢性病
门诊特殊病 精神病
大病救助基金
统筹基金——门诊慢性病种类
13类24种病
编号 病种名称 1 高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期 编号 病种名称 8
慢性支气管炎伴阻塞性肺气 肿、支气管哮喘、肺心病 活动性肺结核
慢性肾炎、慢性肾功能不全
2
3
冠心病（心绞痛、心肌梗塞）
糖尿病1型、糖尿病2型
9
10
4