皮质性白内障的分期四期
白内障小讲课
白内障白内障（Cataract）是发生在眼球里面晶状体上的一种疾病，任何晶状体的混浊都可称为白内障，但是当晶状体混浊较轻时，没有明显地影响视力而不被人发现或被忽略而没有列入白内障行列。
根据调查，白内障是最常见的致盲和视力残疾的原因，人类约25%患有白内障。
一、症状双侧性，但两眼发病可有先后。
视力进行性减退，有时在光亮的背景下可以看到固定的黑点。
由于晶体不同部位屈光力变化，可有多视，单眼复视，近视度增加。
临床上将老年性白内障分为皮质性，核性和囊下三种类型。
1.皮质性白内障（cortical cataract）以晶体皮质灰白色混浊为主要特征，其发展过程可分为四期：初发期、未成熟期、成熟期、过熟期。
2.核性白内障（nuclear cataract）：晶体混浊多从胚胎核开始，逐渐扩展至成人核，早期呈黄色，随着混浊加重，色泽渐加深如深黄色，深棕黄色。
核的密度增大，屈光指数增加，病人常诉说老视减轻或近视增加。
早期周边部皮质仍为透明，因此，在黑暗处瞳孔散大视力增进，而在强光下瞳孔缩小视力反而减退。
故一般不等待皮质完全混浊即行手术。
3.后囊下白内障（posterior subcapsular cataract）：因混浊位于视轴区，早期即影响视力。
[二、病理引起白内障的因素很多，老年人因年龄新陈代谢功能减退导致的白内障是最常见的“老年性白内障”，其他全身疾病如糖尿病也常并发白内障，眼局部外伤是继发性白内障的一个重要原因，眼球穿孔异物进入晶状体必然会发生白内障，即或没有穿孔的眼部挫伤也可以引起白内障。
其次眼内炎症（如葡萄膜炎），眼内疾病（如视网膜脱离，眼内肿瘤）都能引起白内障。
先天性白内障可以发生在出生前或出生后，而家族遗传因素也可使儿童白内障早期发生。
其他和白内障发病有关的因素有过度暴露于阳光紫外光下，这可能是热带国家中白内障在多发的原因之一。
在发展中国家，营养不良也可能是白内障早发的一个原因。
近来的研究还表明，幼年反复的急性腹泻也可导致白内障的发生。
五官科学-第三章眼科常见疾病5青光眼与白内障
课后复习题
10．患儿6个月，家长发现患儿双眼“发白光”到医 院就诊。检查：双眼晶状体全白混浊，首选治疗方案 是 答案：C
A.尽快行白内障抽吸手术 B.尽快行白内障抽吸联合人工晶状体植入手术 C.选择白内障抽吸手术，术后先佩戴眼镜矫正，2岁左右再植入 人工晶状体 D.等患儿2岁后再做白内障抽吸联人工晶状体植入手术 E.先做一只眼白内障抽吸手术
虹膜造孔术
激光虹膜根切术
一、急性闭角性青光眼
• 2、建立房水外引流通道——滤过性手术 小梁切除术，房水引流泵植入术等 通过切除一部分小梁组织，形成一个窦
道，将房水引流到球结膜下间隙，再由结膜 毛细血管和淋巴管吸收，降低眼压。
房水引流植入术 小梁切除术
白内障疾病概述
【定义】 透明晶状体混浊。白内障是我国首位的 致盲性原因，我国约有半数盲人是由白内障 引起的。
一、急性闭角性青光眼
【病因】 1．解剖因素：眼轴短、角膜小、前房浅、房 角窄、晶状厚、位置相对靠等。 2．生理性瞳孔阻滞 3．诱因：情绪激动、过度疲劳、气候突变、 暗处停留时间过久、暴饮暴食或滴用散瞳剂 等。
一、急性闭角性青光眼
（一）临床前期
——急性闭角型青光眼为双侧性，当一眼被确诊 为急性发作，另一眼无任何症状即为临床前期。
一、老年性白内障
3、手术方法 白内障囊内摘除术 白内障囊外摘除术+后房型人工晶体置入术 白内障囊外摘除术+白内障超声乳化术：手术 切口小，时间短，首选。
一、老年性白内障
【术后无晶体眼的处理】 术后呈高度远视状态，一般为+10D~+12D 1.人工晶状体：最好方法。物像放大 1%~2%，可用于术后单眼。 2.角膜接触镜：物像放大7%~12%，可用于 单眼术后。 3.眼镜：物像放大20%~35%，用于双眼术 后。 术后1月内要避免用力或抬取重物，一 般术后2~4周内视力可趋于稳定。
完整版白内障定义、分类、诊断及治疗
白内障（ CATARACT ）白内障是一种常有的眼科疾病，是我国目前致盲率最高的一种眼病。
据抽样检查结果表示，我国现有白内障患者 400 余万人，其中主若是年龄相关性白内障，随着人们生活水平的不断提高，寿命的延长，社会老龄化的出现，年龄相关性白内障的发病率也必然随之增加。
白内障的定义：晶体污浊即为白内障。
从流行病学检查的角度认为：晶体污浊，视力低于 0.4 才诊断为白内障。
白内障的分类：平时依照病因分类先天性白内障 , 外伤性白内障,年龄相关性白内障 , 继发性白内障 , 并发性白内障年龄相关性白内障年龄相关性白内障一般发生在 50 岁以上的人群中，据统计学报道， 50-60 岁患病率约为 60%，80 岁以上则达 100%。
平时为双眼发病，但两眼起病有先后，发展速度不一致。
病因机理复杂，到目前为止还没有一致、确实学说，近几年来，对白内障形成时的一系列生物化学改变及从分子学领域进行深入研究，获取可喜成就。
多认为是综合因素所致。
一、分类依照晶体污浊的部位分为两类：（一）老年性皮质性白内障（senile cortical cataract ）此型占年龄相关性白内障中75–80%，依照其发病过程，分为四期：1．初发期 incipient stage体征：污浊出现在晶体周边部皮质，呈楔形，尖端指向中心。
症状：此期疃孔区透明，视力一般无影响，如不散瞳检查难以发现。
检查：扩瞳检查可见周边部皮质楔形混凝土浊，检眼镜完好照法检查可见瞳孔红色反光区中有黑色楔形暗影。
正位前后剖面2．膨胀期（未成熟期）intumescent /premature stage体征：当楔形污浊逐渐发展时，晶体纤维逐渐吸取水分变得污浊及肿胀，污浊扩展到瞳孔区，由于晶体肿胀，使虹膜向前推，前房变浅，简单诱焦急性闭角青光眼。
症状：随着晶体污浊的逐渐加重，视力逐渐下降，有些病人可出现复视、多视或眼前黑影。
检查：一般斜照法即可发现瞳孔区的污浊，虹膜投影检查呈阳性。
白内障
四、代谢性白内障
体内代谢障碍 糖尿病性白内障：血糖增高，晶状体内的醛糖还原酶将葡萄
糖还原成山梨醇，山梨醇逐渐积聚至晶状体纤维肿胀和变性 导致晶状体混浊。 临床表现： 1.真性糖尿病性白内障：多双眼发病、晶状体数天或数月内全 部混浊 2.合并年龄相关性皮质性白内障：发病年龄较早、晶状体混浊 进展快 治疗：严格控制血糖、晚期可手术
晶状体核硬度分级（Emery核硬度分级标准）
Ⅰ
透明，无核，软性
Ⅱ
Ⅲ
核呈黄白色或黄色，软性
核呈深黄色，中等硬度核
Ⅳ
Ⅴ
核呈棕色或琥珀色，硬核
核呈棕褐色或黑色，极硬核
对Hale Waihona Puke 术方式的选择有重要意义。 皮质性白内障：最多、70%——临床分四期
1.初发期 2.膨胀期 3.成熟期 4.过熟期 核性白内障 1.常伴有高度近视 2.晶状体核屈光力增加出现晶状体近视 3.单眼复视或多视 4.视力减退和视物变形 后囊膜下白内障：锅巴样改变——晶状体皮质浅层棕 黄色反光、致密小颗粒、小空泡、结晶颗粒混浊
人工晶状体植入术
一期植入：白内障摘除后立即进行 二期植入：用于无晶状体眼或屈光不正的矫正
总结
白内障的分类 白内障药物治疗不能有效阻止或逆转晶状体混浊确切
的治疗方法是手术
半乳糖性白内障：与婴儿的半乳糖代谢酶缺乏有关的遗传性
疾病，为常染色体隐性遗传。 治疗：给予无乳糖及半乳糖饮食
手足抽搐性白内障：低钙使晶状体囊膜的渗透性发生改变，
晶状体内电解质失衡。
表现为手足抽搐，双眼晶状体混浊分布于皮质层内，呈现辐
射状或条纹状混浊。 治疗：给予足量维生素D及钙剂；严重影响视觉时可行白内 障摘除手术。 Wilson：肝豆状核变性：一种铜代谢障碍性遗传性疾病，为 常染色体隐性遗传。晶状体混浊呈独特的葵花形。
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1、老年性白内障概述老年性白内障即年龄相关性白内障，是指中老年开始发生的晶状体混浊，随着年龄增加，患病率明显增高。
由于其主要发生于老年人，以往习惯称之为老年性白内障。
本病的发生与环境、营养、代谢和遗传等多种因素有关.临床表现1.皮质性年龄相关性白内障皮质性白内障是年龄相关性白内障中最常见的一种类型，其特点是混浊自周边部浅皮质开始，逐渐向中心部扩展，占据大部分皮质区。
根据其临床发展过程及表现形式，皮质性白内障可分为4期：初发期、进展期、成熟期和过熟期.(1)初发期最早期的改变是在靠周边部前后囊膜下，出现辐轮状排列的透明水隙或水疱.水隙或水疱主要是由于晶状体上皮细胞泵转运系统失常导致液体在晶状体内积聚所致.液体积聚可使晶状体纤维呈放射状或板层分离。
在前者，液体可沿晶状体纤维方向扩展，形成典型的楔形混浊，底边位于晶状体赤道部，尖端指向瞳孔区中央。
散瞳检查在后照或直接弥散照射下，呈典型的辐轮状外观。
这种辐轮状混浊最初可位于皮质表浅部位，然后向深部扩展，各层次间可互相重叠掩映，终于以晶状体全面灰白色混浊取代辐轮状混浊外观，代表年龄相关性白内障进入进展期阶段。
(2)进展期晶状体纤维水肿和纤维间液体的不断增加，使晶状体发生膨胀，厚度增加，因此也被称作膨胀期。
一方面因以混浊为背景的囊膜张力增加而呈现绢丝样反光；另一方面，由于膨胀的结果而使前房变浅。
后者在一个有青光眼体质的患者，很容易诱发青光眼的急性发作。
但并非所有皮质性白内障患者都要经历膨胀期发展过程。
即使有，其持续时间及严重程度个体间存在相当大的差异，不一定都会诱发青光眼发作。
这一阶段患者主要症状为视力逐渐减退，有时伴有眩光感，偶有单眼复视者。
由于尚有一部分皮质是透明的，因此虹膜新月影投照试验是阳性。
(3)成熟期这一阶段以晶状体全部混浊为其特点. 裂隙灯检查仅能看到前面有限深度的皮质，呈无结构的白色混浊状态•此时虹膜新月影投照试验转为阴性。
晶状体纤维经历了水肿、变性、膜破裂等一系列病理过程，最终以晶状体纤维崩溃，失去正常形态为结局•至成熟期阶段，晶状体囊膜尚能保持原有的韧性和张力，此后逐渐向变性发展。
导致白内障的因素
导致白内障的因素白内障主要分为皮质性和核性两大类，皮质性白内障是最多见的类型，按其发展过程可分为四期:(1)初发期:最初在晶状体赤道部的皮质出现放射状的乳白色楔状混浊，其基底在赤道部，尖端向瞳孔中心，混浊条纹之间皮质仍然透明，散瞳后，用彻照法检查可见晶状体的赤道部红色背景上出现黑色的楔状条状阴影，裂隙灯显微镜检查可见混浊位于周边部呈羽毛状，初期混浊发展甚慢，可达数月甚至数年，有的长期停留在此阶段而不发展。
(2)未熟期:晶状体赤道部的楔状混浊逐渐扩大并继续向瞳孔区和深层发展，全晶状体外观上呈现乳白色的混浊，但混浊并不均匀，原来的各个楔状混浊互相融合后，仍可清楚地显示放射状条纹，此期皮质层水分增加而使晶状体膨胀、前房变浅，可发生继发性青光眼，因皮质尚未完全混浊，虹膜投影存在。
(3)成熟期:晶状体皮质完全混浊，外观上呈弥漫性乳白色，晶状体的膨胀完全消退，前房深度恢复正常，虹膜投影不存在。
(4)过熟期:晶状体皮质的蛋白质变性继续发展，纤维结构已完全破坏，外观上，放射状条纹消失，晶状体呈均一的白色混浊，由于分解产物和水分不断排出，前房可变深、虹膜震荡、前囊混浊而皱褶。
由初发期至成熟期所需时间因人而异，一般为5～10年不等，也有发展较快者。
一旦白内障已经明确诊断，应遵从医嘱进行手术治疗，防止出现久拖不治诱发青光眼急性发作，导致视力急剧下降的严重后果。
在临床上患者多为老年女性，多是由于恐惧而不愿意进行手术治疗。
也有些老年人已经知道自己患有白内障，但误认为要等到完全看不见时才能开刀治疗，殊不知拖久了就可能会合并青光眼的发生，严重影响视力。
现在白内障手术技术已经非常成熟，只要白内障的发展明显影响了患者的生活及工作，就可以进行手术治疗，早治疗才能早恢复视力，有助于提高生活质量。
白内障在形成及发展的过程中，有两个时期可以发生青光眼，其一就是在发展期，晶体膨胀向前推挤眼内房水外流的结构前房角，眼内房水外流受阻，就会出现眼胀不适、视力下降，严重时会出现同侧头痛明显，有恶心、呕吐感。
白内障
1型糖尿病与2型糖尿病区别
高血压
鉴别诊断
1.先天性白内障：先天性白内障大约有1/3的病人有遗传因
素，非遗传性白内障是在胚胎发育过程中由于局部或全身障碍 引起的晶状体混浊 2.外伤性白内障：外伤性白内障大多由于伤情复杂，其形 态学特点亦错综复杂。大多数病例可述及明显的外伤史，然而 在婴幼儿，切不可忽视无明确外伤的外伤性白内障。晶体在受 伤部位混浊之后，很快水化，形成液泡、水肿。混浊很快波及 到晶体的周边部，最后导致整个晶体的混浊。 3.糖尿病性白内障：糖尿病白内障多发生于30岁以下、病 情严重的幼年型糖尿病患者。常于双眼发病，进展迅速，晶状 体可能在数天、数周或数月内全浑浊。开始时，在前后囊下的 皮质区出现无数分散的、虽黑或蓝色雪花样或点状浑浊。可伴 有屈光变化。当血糖升高时，血液中无机盐含量减少，渗透压 降低，房水渗入晶状体内，使之更加变凸而成为近视。当血糖 降低时，晶状体内水分渗出，晶状体变为扁平而形成远视
治疗？？
10
手术适应症：当视功能不再满足患者的需要，而且白内障手术有
理由提供改善视力的可能性。 手术前应该考虑以下几个问题： 1.晶状体的混浊是否与患者视力下降程度相一致 2.晶状体混浊是否继发于其他眼部疾病 3.手术成功，患者是否可获得理想视力。 排除手术禁忌
1、晶体脱位或半脱位者。 2、色素膜炎活动期者。 3、合并眼部感染性疾患如慢性泪囊炎、急性角、结膜炎症等。 4、眼先天性异常：如小眼球、先天性青光眼等。 5、有糖尿病性虹膜红变者。 6、合并严重眼底病：黄斑严重病变、视网膜严重脱离、眼底大片出血或萎缩、玻 璃体积血或严重浑浊者。 7、眼球震颤、严重弱视等。 8、青光眼晚期或绝对期。 9、某些全身疾患未得到有效控制。如：充血性心力衰竭、肺结核活动期、肺感染 或哮喘、严重糖尿病不能控制血糖等。
白内障
概述晶状体混浊并在一定程度上影响视力者称为白内障，晶状体混浊矫正视力低于0.5者有临床意义。
白内障形成与许多因素有关，例如年龄因素、遗传、代谢异常、外伤、中毒、辐射等。
其基本病理改变均为晶状体蛋白发生变性。
发病机制为：①晶状体氧化损伤及生化改变包括自由基产生和氧化损伤；②晶状体蛋白变化；③晶状体上皮细胞凋亡。
白内障核硬度分级常用Emery标准。
Ⅰ度：透明、无核、软性；Ⅱ度：核黄白、黄色、软核；Ⅲ度：核深黄色中等硬度核；Ⅳ度：核棕色、琥珀色、核硬；Ⅴ度：核棕褐色、黑色极硬核。
临床表现有：①视力下降；②对比敏感度下降；③屈光改变，近视和散光；④单眼复视、多视；⑤眩光、畏光；⑥色觉敏感度下降；⑦不同程度视野缺损。
体征为裂隙灯检查时晶状体混浊，严重时肉眼可见。
临床上白内障常按病因分类为年龄相关性（老年性）、先天性、代谢性、外伤性、并发性、药物及中毒性、辐射性、后发性白内障等类型。
年龄相关性白内障年龄相关性白内障（age-related CataraCt）是最常见的白内障类型，亦称老年性白内障。
年龄相关性白内障可分为三种类型。
1.皮质型白内障（CortiCal CataraCt）是最常见的一种类型，其特点是混浊自周边部开始，逐渐向中心部扩展，占据大部分皮质区。
根据其临床发展过程及表现形式，皮质型白内障可分为四期：（1）初发期（inCipient stage）：最早期的改变是在靠周边部前后囊膜下，出现辐轮状排列的透明水隙或水泡。
水隙或水泡主要是由于晶状体上皮细胞泵转运系统失常导致液体在晶状体内积聚所致。
液体积聚可使晶状体纤维呈放射状或板层分离。
液体可沿晶状体纤维方向扩展，形成典型的楔状混浊，尖端指向瞳孔区中央。
散瞳检查呈典型的辐轮状外观。
后向深部扩展。
初发期混浊进展缓慢，有时可经数年而无变化。
只要晶状体中心区未受累及，一般不会影响中心视力。
（2）膨胀期（intumesCent stage）：又称作未熟期（immature stage）。
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过熟期
晶状体体积缩小，囊膜皱缩；
前房加深，虹膜震颤； Morgagnian白内障； 其它继发疾病： 晶体蛋白过敏性葡萄膜炎； 继发开角青光眼（晶体溶解性 青光眼）； 晶状体脱位核沉入前房和玻 璃体
先天性白内障
(congenital cataract)
先天性白内障是儿童常见眼病，为出生时或出生后后 第一年内发生的晶状体混浊。它是胎儿发育过程中， 晶状体发育生长障碍的结果态和混浊部位 一些其他检查：血糖
尿常规 血氨基酸等 与其他白瞳症的鉴别诊断
永存原始玻璃体增生 转移性眼内炎 视网膜母细胞瘤 Coat’s病 早产儿视网膜病变
外伤性白内障
遗传：1/3患者，常显
宫内感染（头3个月）：风疹，单疱，麻疹，腮腺炎， 水痘等
孕期用药：头3个月，激素等
孕期代谢性疾病：糖尿病，甲减等
后囊膜下白内障 (subcapsular cataract)
后囊膜下浅层皮质 出现混浊；
混浊位于视轴，早 期视力下降
先天性白内障的分类
前极，后极 冠状，点状 绕核，核性，全白，膜性 缝性，纺锤形，珊瑚状 其他
肿胀期（未熟期）
晶状体混浊逐渐加重， 呈不均匀的 灰白色混 浊； 斜照法可见“虹膜投 影”； 前房变浅，诱发急闭； 视力减退，眼底不能 窥入
成熟期
晶状体完全混浊呈乳白色； 虹膜投影消失； 晶状体肿胀消退； 前房深度恢复正常； 眼底不能窥入； 视力降至光感或手动,但 光定位和色觉正常。
过熟期
晶状体体积缩小，囊膜皱缩；
前房加深，虹膜震颤； Morgagnian白内障； 其它继发疾病： 晶体蛋白过敏性葡萄膜炎； 继发开角青光眼（晶体溶解性 青光眼）； 晶状体脱位核沉入前房和玻 璃体
核性白内障
（nuclear cataract）
开始于胎儿核或成人核 散瞳后用侧照法检查，在周边部环行红
色反光中，中央有一盘状暗影。 屈光力改变：近视、复视、多视。 少见，发病年龄早，进展慢
皮质性白内障的分期（四期）
初发期
空泡、水隙、板层分离 楔形混浊、车辐状混浊 视力一般不受影响
肿胀期（未熟期）
晶状体混浊逐渐加重， 呈不均匀的 灰白色混 浊； 斜照法可见“虹膜投 影”； 前房变浅，诱发急闭； 视力减退，眼底不能 窥入
成熟期
晶状体完全混浊呈乳白色； 虹膜投影消失； 晶状体肿胀消退； 前房深度恢复正常； 眼底不能窥入； 视力降至光感或手动,但 光定位和色觉正常。