病例讨论胰腺癌14
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病例讨论胰腺癌14
替吉奥
80mg/m2 ，d1~d14 餐后30分口服，间歇7天；
疗效评价
【白蛋白紫杉醇+替吉奥】2疗程后复查 2013年11月30日 • 全腹平扫+三期增强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大 小约0.5-4.0cm，增强扫描边缘强化范围较前片（2013.10.16）有所缩小 。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病变与邻近肠系膜上动静脉分界 不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小淋巴结显示，大小约 1.0~1.4cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前未见明显变化。 • 肿瘤标志物：
疗，可采用基于氟尿嘧啶类的治疗
5【GEM+S-1+erlotnib】 PR 2【S-1+erlotnib】
• （3）如之前接受过基于氟尿嘧啶类的
治疗，可采用基于吉西他滨给的治疗
PD
？
方案选择
• • • • •
单药【吉西他滨】(GEM)，(Grade A) 单药【替吉奥】(S-1)， (Grade A)； 【吉西他滨+替吉奥】， (Grade A)； 【吉西他滨+厄洛替尼】 ， (Grade A)； 【FOLFIRINOX】（奥沙利铂+伊立替康+5-Fu）(Grade A)； 重新给予【吉西他滨+替吉奥】联合 厄洛替尼治疗2疗程
135~175mg/m2
低 必需 必需
135~175mg/m2
低
必需 必需 ＞4小时
输注时间
30分
＞4小时
• （1）吉西他滨，吉西他滨1000mg/m2，每周1次，连续给药7周，休息1周，之后连续3周，休息
1周，每4周重复(Grade A)；
• （2）替吉奥胶囊(S-1)，每周期第1日至28日，口服S-1 80-120mg/d，BID，每6周重复(Grade A)； • （3）吉西他滨+S-1，每周期第1日和8日，静脉注射1000mg/m2吉西他滨，第1日至14日，口服S1 60-100mg/d，BID，每3周重复(Grade A)；
胰腺癌病例讨论护理课件
鉴别诊断
其他胰腺疾病
如慢性胰腺炎、胰腺囊肿等，与胰腺 癌在影像学上有一定相似之处，需结 合病史、临床表现及实验室检查进行 鉴别。
其他腹部肿瘤
如肝癌、胆管癌等，可通过影像学检 查及肿瘤标志物检测进行鉴别。
03
胰腺癌的治疗
手术治疗
01
02
03
手术切除
手术切除是治疗胰腺癌的 主要方法，包括胰十二指 肠切除术、胰体尾切除术 等。
细胞学检查
检测血液中肿瘤标志物如CA19-9等，辅助 诊断胰腺癌。
通过穿刺活检或术中取样进行细胞学检查 ，确定肿瘤性质。
诊断标准和分期
诊断标准
根据影像学、内窥镜超声、细胞 学检查结果，结合患者临床表现 及病史，综合判断是否为胰腺癌 。
分期
根据肿瘤大小、侵犯范围及淋巴 结转移情况，将胰腺癌分为早期 、中期和晚期。不同分期治疗方 案及预后不同。
积极治疗慢性胰腺炎、糖尿病等与胰腺癌发病相关的疾病。
康复指导
术后康复指导
指导患者术后逐步恢复饮食，进行适当的运动， 保持良好的生活习惯。
疼痛管理
向患者及家属介绍疼痛的原因及应对方法，如药 物治疗、放松技巧等。
化疗和放疗的护理ห้องสมุดไป่ตู้
向患者及家属介绍化疗和放疗的注意事项及不良 反应的处理方法。
心理护理
提供心理支持
手术适应症
手术适应症包括早期胰腺 癌、无远处转移的局部进 展期胰腺癌以及部分晚期 胰腺癌。
手术风险
手术风险包括出血、感染 、吻合口瘘等，术后需密 切观察病情，及时处理并 发症。
药物治疗
化疗
化疗是治疗胰腺癌的重要 手段之一，常用的药物包 括吉西他滨、氟尿嘧啶等 。
胰腺癌转移尸检病例讨论
尸检病例讨论（现病史）患者于2018年11月开始上腹部疼痛，2018年3月曾因疼痛加重、食欲锐减入某院诊治，诊断为：上腹部包块，疑为胰腺肿瘤．9月腹痛逐渐加重并呕吐、腹胀。
某医院建议剖腹探查。
由于患者家属不同意而未作，出院。
10月又因腹胀难忍、下肢浮肿加重、不能进食等。
再次入院治疗，诊断为“胰腺肿瘤”。
治疗一个月未见好转，出院。
11月7日入我院消化科。
（体格检查）体温37．7℃、消瘦、贫血，巩膜轻度黄染，心肺未发现异常。
腹部膨隆，上腹部有压痛，腹水征(+++)，下肢明显浮肿，入院后，时有发烧，随之高热。
两肺有啰音。
经抗感染、放腹水等治疗均无效，出现消化道出血、呕血和柏油样便，给予止血敏、输血等方法治疗仍无好转。
患者于2018年11月21日19时50分死亡。
一、病理检查（一）、尸表检查：死者男性，身长157cm，发育尚好，营养不良，极度消瘦。
下肢关节尸僵明显，皮肤及巩膜轻度黄染，鼻腔内有少许红色分泌物。
两下肢有凹陷性水肿．腹部明显隆起。
（二）、内部检查：1．体腔：腹腔：有草黄色半透明液体约4000ml，腹膜粗糙不平，广泛粘连，散在有大小不等的黄豆大的灰白色结节。
肝下缘位于右肋缘。
腹腔大多数脏器互相粘连，其中以胰腺与胃大弯侧、横结肠粘连最为严重。
肠系膜淋巴结肿大，有的互相融合。
2．皮肤：轻度黄染3．头颅及中枢神经系统：无异常4．颈部：无异常5．心血管系统：心：重260克，心外膜光滑。
各瓣膜周径：三尖瓣11cm，肺动脉瓣8cm，主动脉瓣7．5cm，二尖瓣lOcm．各瓣膜薄呈半透明状，右心室壁厚0．5cm，左心室壁厚1．2cm，冠状动脉通畅。
6．呼吸系统：肺：右肺重965克，左肺重705克．两肺表面光滑。
两肺前缘圆钝，指压后遗留压痕。
右肺下叶有斑点状实变区。
7．肝、脾及胆道系统：肝：重1490克，表面光滑，呈淡绿色。
切面见有多个散在的直径为0．2—1．5cm大的灰白色结节，质较实。
胆囊：明显膨大；内充满深绿色粘稠胆汁约lOOml。
胰腺癌病历书写模板
胰腺癌:
1.中医鉴别诊断：伏梁
（1）本病当与“肠痛”相区别，后者以腹痛、腹泻，或便秘腹泻交替，低热，盗汗等为主要表现。
常有痛病史，结核菌素试验强阳性。
X线钢餐检查及结肠镜检见病变不呈节段性分布，活检发现干酪样肉芽肿，可见到结核杆菌等可以资鉴别。
（2）本病当与“小肠瘴”相区别，后者好发于儿童与青年，常有暴饮暴食及饮食不洁史，骤发腹痛，以左上腹和左中腹为主，大便呈血水样或暗红色糊状、腥臭，伴高热、嗜睡、澹妄、面白肢冷、脉微细等温毒厥脱表现。
故可以区别。
规避胰腺癌与自身免疫性胰腺炎鉴别诊断带来的医疗纠纷
规避胰腺癌与自身免疫性胰腺炎鉴别诊断带来的医疗纠纷事件背景患者，男，53岁，于××××年8月25日因“腰背部酸胀不适2周”入住某院。
患者于入院前2周，无诱因出现腰背部酸胀不适，呈持续性，伴食欲减退，偶有恶心，无呕吐。
入院前一周出现皮肤黄染伴瘙痒，同时尿色深染，大便颜色变浅，无寒战、发热。
既往20年前阑尾切除术病史。
查体患者无发热，无皮肤巩膜黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛、肌卫，肝脾肋下未触及。
外院腹部强化CT显示：胰头钩突增大，正常形态消失，其内可见不规则强化减低区，胰头轮廓模糊与十二指肠水平段及肠系膜上静脉分界不清，无主胰管扩张，无胆囊增大及胆管扩张。
CT印象：胰腺钩突占位，首先考虑胰腺癌。
患者入院诊断：胰腺占位。
入院后常规检查，血常规：白细胞9.02×109/L，中性粒细胞69%；肝功能：总胆红素12.9μmol/L，丙氨酸氨基转移酶18 U/L，白蛋白36.1 g/L；肿瘤标志物检查均阴性。
腹部超声显示，胰头钩突5.2 cm×4.1 cm×2.5 cm低回声实性肿物，边界尚清，欠规则，内部回声不均匀，可见细小液性区，彩色多普勒血流显像：未见明显血流信号，胰体尾显示清晰，形态规则，胰管无扩张。
超声印象：胰头钩突占位，考虑囊腺瘤？该患者未再进行其他检查，入院后12 d行开腹探查术，术中所见：重度脂肪肝，无淤胆，肝十二指肠韧带周围及胰头周围明显水肿，炎性增厚，胰头区可及3.0 cm×2.5 cm质硬肿物，胰体尾质软，升结肠及部分横结肠肠壁增厚。
术中医生判断，胰头占位，恶性可能性大，结肠病变炎症可能。
遂行胰十二指肠切除术，腹腔淋巴结清扫，空肠造瘘术。
术后患者并发A级胰瘘，无其他并发症，术后14 d带腹引管出院。
术后病理：（胰头）凝固性坏死伴脂肪坏死及泡沫细胞反应及纤维组织增生，符合炎症坏死引发的继发性改变，清扫淋巴结均呈反应性增生。
胰腺癌病例讨论(业界特制)
诊疗过程
行业倾力
5
诊疗过程
2015-07-07
行胰腺体尾+脾切除+ A
左肾腺切除
2016-03-08华西胸部CT示 双肺下叶、右肺中叶小结节
C
2016-06-16患者为求进一步 E
治疗，以腰腿痛收入住院
2015-09-28始行吉西
B 他滨单药4周期化疗 D 2016-03-09行（开普拓+艾恒+
亚叶酸钙+氟尿嘧啶）化疗
措 指导患者使用止痛药
施
0级： 无疼痛 1级：轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠 2级：中度疼痛，适当干扰睡眠，需用镇痛 药
3级：重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉镇痛 药
4级: 剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他 症状
5级： 无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他 症状或被动体位
0-10数字评定量表（NRS）
行业倾力
行业倾力
22
阿片类镇痛药相关性恶心呕吐（OINV）
发生率 30%
药物治疗：
耐受时间一周左右
注意其他可能导致原因：化疗、 放疗、脑转移、电解质紊乱、 其他药物
多巴胺受体拮抗剂（一线治疗）：氟哌啶醇 、氯丙 嗪 、胃复安。组胺拮抗剂：苯海拉明、非那根。 胃肠动力药：莫沙比利、吗丁啉 5-HT3受体拮抗剂：托烷司琼 皮质激素：地塞米松
行业倾力
14
与癌症无关的疼 痛（4%）：痛 风、静脉炎
癌症相关性疼 痛（6%）， 如压疮、便秘、 肌肉痉挛
抗肿瘤治 疗相关性 疼痛 （10%）： 手术、化 疗、放疗、 各种诊疗 穿刺
行业倾力
肿瘤相关性疼 痛（80%）： 肿瘤侵犯、生 长、转移
15
服用阿片类药物后常见的副作用
胰腺癌病例讨论 ppt课件
非药物治疗：
针灸、理疗、音乐疗法、谈话、转移注意力、放松
疗法、食物姜
胰腺癌病例讨论 ppt课件
23
营养失调：低于机体需要量
护理措施： 营造良好的就餐环境，指导患者加强营养，鼓励患者 多食高蛋白、高热量及富含维生素食物。恶心、呕吐 时，暂停食物的摄入，指导其少食多餐。 嘱患者多饮水，饮水量》3000 ml/ 日。 遵医嘱予营养液的输注，及时补充电解质。
16
05 PART FIVE
护理诊断/措施
胰腺癌病例讨论 ppt课件
17
护理诊断/措施
活动无耐力
与疾病相关
焦虑
与缺乏疾病相关 知识、疾病迁延 不愈有关
疼痛
与肿瘤压迫、侵 犯相关
有导管脱落 的风险
与时有剧烈腹痛 相关
营养失调
低于机体需要量： 与长期恶心、呕吐， 食欲低下，肿瘤消 耗有关
潜在并发症：
理 加强心理护理
了解患者心理活动和实际病情， 多与患者交流，取得信任，
措 指导患者使用止痛药
施
0级： 无疼痛 1级：轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠 2级：中度疼痛，适当干扰睡眠，需用镇痛 药
3级：重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉镇痛 药
4级: 剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他 症状
5级： 无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他 症状或被动体位
癌症相关性疼 痛（6%）， 如压疮、便秘、 肌肉痉挛
抗肿瘤治 疗相关性 疼痛 （10%） ： 手术、化 疗、放疗 、各种诊 疗穿刺
胰腺癌病例讨论 ppt课件
肿瘤相关性疼 痛（80%）： 肿瘤侵犯、生 长、转移
15
服用阿片类药物后常见的副作用
便秘
恶心、 呕吐
并发症
针灸、理疗、音乐疗法、谈话、转移注意力、放松
疗法、食物姜
胰腺癌病例讨论 ppt课件
23
营养失调：低于机体需要量
护理措施： 营造良好的就餐环境，指导患者加强营养，鼓励患者 多食高蛋白、高热量及富含维生素食物。恶心、呕吐 时，暂停食物的摄入，指导其少食多餐。 嘱患者多饮水，饮水量》3000 ml/ 日。 遵医嘱予营养液的输注，及时补充电解质。
16
05 PART FIVE
护理诊断/措施
胰腺癌病例讨论 ppt课件
17
护理诊断/措施
活动无耐力
与疾病相关
焦虑
与缺乏疾病相关 知识、疾病迁延 不愈有关
疼痛
与肿瘤压迫、侵 犯相关
有导管脱落 的风险
与时有剧烈腹痛 相关
营养失调
低于机体需要量： 与长期恶心、呕吐， 食欲低下，肿瘤消 耗有关
潜在并发症：
理 加强心理护理
了解患者心理活动和实际病情， 多与患者交流，取得信任，
措 指导患者使用止痛药
施
0级： 无疼痛 1级：轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠 2级：中度疼痛，适当干扰睡眠，需用镇痛 药
3级：重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉镇痛 药
4级: 剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他 症状
5级： 无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他 症状或被动体位
癌症相关性疼 痛（6%）， 如压疮、便秘、 肌肉痉挛
抗肿瘤治 疗相关性 疼痛 （10%） ： 手术、化 疗、放疗 、各种诊 疗穿刺
胰腺癌病例讨论 ppt课件
肿瘤相关性疼 痛（80%）： 肿瘤侵犯、生 长、转移
15
服用阿片类药物后常见的副作用
便秘
恶心、 呕吐
并发症
胰腺癌病例讨论
切开胃结肠韧带，向上牵拉胃体、向下推移横结肠显露胰腺，见胰腺 来源肿瘤，质硬，直径约10cm，无被膜，侵犯胃幽门及部分胃后壁 ，肝十二指肠韧带内、胃大弯幽门侧、腹腔干周围、胰头下方及腹主 动脉旁可触及较多肿大淋巴结，最大直径约3cm。
• 术中冰冻：腺癌！
手术过程
• 切除范围：
胰体尾切除+脾切除+远端胃大部切除+淋巴结清扫术
病例报告
-----胰腺癌？
病例摘要
• 男性，77岁 • 入院日期：2015-11- 2 • 主诉：发现胰腺占位13月余
• 既往史： 糖尿病病史20余年 高血压病史10年 急性脑梗7年，13月前再次急性脑梗
2014.9.19 腹部增强CT
胰头与肝左叶之间腹腔内可见一个类圆形稍高 密度影，大小约6.3×4.7cm，边界清晰，密度 欠均匀，平扫CT值约57HU，增强扫描轻度强 化，胰头呈受压改变；该病灶左后方可见一类 圆形相似病灶，直径约1.6cm；胰腺形态及密度 未见异常，未见异常强化，胰管无扩张。 胃充 盈尚可，未见胃壁增厚及异常密度灶，腹腔可 见多发小淋巴结影
2014.9.19 诊断 间质瘤或神经源性占位？
2014-12-19 腹部增强CT+胰腺薄扫+三维重建
胰颈部软组织密度肿物，最大横截面约为7.4×5.3cm，考 虑低度恶性病变可能，胰周多发肿大淋巴结，考虑转移 可能；门静脉主干与肿物关系密切，局部管腔变窄，考 虑受累可能
•神经内分泌癌，多数CgA、CD56、SyN高表达
•肝样腺癌可单纯出现，也可伴导管腺癌、腺泡细胞癌发生或神经内分泌 肿瘤(NET)局部区域向肝细胞分化，该类型肿瘤表达 AFP、Hep-1
术后讨论
• 术前诊断：
• 术后诊断：
• 术中冰冻：腺癌！
手术过程
• 切除范围：
胰体尾切除+脾切除+远端胃大部切除+淋巴结清扫术
病例报告
-----胰腺癌？
病例摘要
• 男性，77岁 • 入院日期：2015-11- 2 • 主诉：发现胰腺占位13月余
• 既往史： 糖尿病病史20余年 高血压病史10年 急性脑梗7年，13月前再次急性脑梗
2014.9.19 腹部增强CT
胰头与肝左叶之间腹腔内可见一个类圆形稍高 密度影，大小约6.3×4.7cm，边界清晰，密度 欠均匀，平扫CT值约57HU，增强扫描轻度强 化，胰头呈受压改变；该病灶左后方可见一类 圆形相似病灶，直径约1.6cm；胰腺形态及密度 未见异常，未见异常强化，胰管无扩张。 胃充 盈尚可，未见胃壁增厚及异常密度灶，腹腔可 见多发小淋巴结影
2014.9.19 诊断 间质瘤或神经源性占位？
2014-12-19 腹部增强CT+胰腺薄扫+三维重建
胰颈部软组织密度肿物，最大横截面约为7.4×5.3cm，考 虑低度恶性病变可能，胰周多发肿大淋巴结，考虑转移 可能；门静脉主干与肿物关系密切，局部管腔变窄，考 虑受累可能
•神经内分泌癌，多数CgA、CD56、SyN高表达
•肝样腺癌可单纯出现，也可伴导管腺癌、腺泡细胞癌发生或神经内分泌 肿瘤(NET)局部区域向肝细胞分化，该类型肿瘤表达 AFP、Hep-1
术后讨论
• 术前诊断：
• 术后诊断：
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• 靶病灶：肝脏转移灶d1=1.7cm，d2=1.5cm • 非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样软组织影 • 基线SOD：3.2cm
胰腺癌分期
胰腺癌诊治指南，中国实用外科杂志 2007年 9月 第 27卷 第 9期
诊断
• 胰腺癌IV期T4NxM1
肝转移 胰腺癌放射性粒子植入术后 胆囊空肠吻合术后
常用一线化疗方案
度。
病情介绍(于我科治疗前)
• 患者为进一步治疗就诊于中日联谊医院，2012年12月30日胰腺穿刺
活检，穿刺部位胰腺钩突部，病理示可见腺癌细胞。
• 2013年1月10日于中日联谊医院行剖腹探查术，术中见肝脏表面多个
转移灶，诊断：胰腺癌伴肝多发转移。遂行胆囊空肠吻合术、胰头 癌放射性粒子植入术、肝转移灶切除术。
疗效评价
【白蛋白紫杉醇+替吉奥】2疗程后复查 2013年11月30日
• • • • •
靶病灶：肝脏转移灶：d1=4.0cm，d2=2.0cm
非靶病灶：未见明显变化 SOD4=6.0cm；与SOD3（2013年10月13日）比较：减小（6.2-6.0）÷6.2=3.22% 自觉症状好转，腹部疼痛消失，NRS评分0分，已经停用止疼药 评价为SD，由于肿瘤标志物明显下降，CT增强范围有所缩小，考虑治疗有效 ，继续原方案化疗。 一疗程返院复查。
• 肿瘤标志物
疗效评价
2013年10月13日
• 靶病灶：肝脏转移灶：d1=4.0cm，d2=2.2cm • 非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样增厚未见明显改变，胰体尾部淋巴
结增多增大，出现新发病灶
• SOD3=6.2cm；
• 与SOD2（2013年8月20日）比较：增大（6.2-2.7）÷2.7=129.63%
Nab-P+GEM组中位总生存期为8.5个月，GEM组为6.7个月 Nab-P+GEM组无进展生存期为5.5个月，GEM组为3.7个月
二线治疗选择
• 探索性给予【白蛋白紫杉醇+替吉奥】方案化疗，过程顺利，未出现
明显血液学毒性，但神经毒性仍较重
• 具体化疗方案【白蛋白结合型紫杉醇+替吉奥】
白蛋白结合型紫杉醇 260mg/m2，d1、d8 30分钟静点；
肿瘤细胞
白蛋白紫杉醇 Vs 脂质体紫杉醇V紫杉醇
白蛋白紫杉醇 肿瘤组织分布 有肿瘤组织选择性，独特 的转运机制，肿瘤组织浓 度提高33% 260mg/m2 高 无需 无需 30分 脂质体紫杉醇 无肿瘤组织选择性，被动 浓集于肝、脾等网状内皮 系统，长期使用对网状内 皮系统有损害 135~175mg/m2 低 必需 必需 ＞4小时 紫杉醇 被动
约0.5-1.6cm，增强扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病 变与邻近肠系膜上动静脉分界不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小 淋巴结显示，大小约0.6cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前片（ 2013.6.16）略增大。
• 肿瘤标志物
疗效评价
2013年8月20日
• 靶病灶：肝脏转移灶：d1=1.6cm，d2=1.1cm
• 家族史：母亲患“胰腺癌”去世，兄因“甲状腺癌”手术。
• 查体：腹部可见术痕，余无异常。
• 卡氏评分90分，ECOG评分1分
术后首次治疗
• 辅助检查：（2013年3月13日）
肿瘤标志物：CA-199 14.47U/ml，CEA 41.44ng/ml，CA7-24 37.89U/ml
肺部CT未见明显异常
使用不方便
需要常规支持治疗 溶剂可使增塑剂滤出
延长输液时间 需要特殊的输液管道
白蛋白结合型紫杉醇 （Nanoparticle Albumin-Bound paclitaxel）
• Nab-Paclitaxel利用独特的纳米技术使
疏水性紫杉醇与白蛋白结合，无需 使用有毒溶剂
2D概念图
• 利用了白蛋白天然的独特转运机制
替吉奥
80mg/m2 ，d1~d14 餐后30分口服，间歇7天；
疗效评价
【白蛋白紫杉醇+替吉奥】2疗程后复查 2013年11月30日 • 全腹平扫+三期增强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大 小约0.5-4.0cm，增强扫描边缘强化范围较前片（2013.10.16）有所缩小 。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病变与邻近肠系膜上动静脉分界 不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小淋巴结显示，大小约 1.0~1.4cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前未见明显变化。 • 肿瘤标志物：
其他方案：吉西他滨+卡培他滨(Grade B)；吉西他滨+顺铂(Grade B)； 吉西他滨+多西他赛+卡培他滨(GTX方案)；【奥沙利铂+氟尿嘧啶】等
GEST研究：吉西他滨对比S-1
S-1总生存非劣效于GEM； GEM+S-1无进展生存期优于单药GEM
治疗过程（一线治疗）
• 治疗方案：
【吉西他滨+替吉奥】+特罗凯，联合细胞生物治疗
(gp60-窖蛋白-SPARC)，使紫杉醇更多 分布于肿瘤组织，达到更高的肿瘤 细胞内浓度
nab-paclitaxel 独特的作用机制：主动转运与靶向肿瘤的过程
白蛋白 平均大小 130 nm
与gp60受体结合
进入血液 循环 紫杉醇
浓度低于阈值时，分散溶解为独立 的白蛋白结合型紫杉醇复合体
白蛋白-紫杉 醇复合物
聚乙烯蓖麻油® ，用于溶解紫杉醇；
对照组血浆 血浆＋溶剂型紫杉醇
助 溶 剂 的 影 响
降低化疗疗效
溶剂胶束包裹了紫杉醇
改变生物利用度 可能与缺乏剂量依赖性抗肿 瘤活性有关 影响合并用药的疗效
增加毒性反应
超敏反应 增加骨髓抑制 神经轴突变性和脱髓鞘反应
激素预处理 生长因子支持 延长神经病变的持续时间 体液潴留
• （4）吉西他滨+厄洛替尼 ，第1，8，15，22，29，36和43日静脉给予吉西他滨1,000 mg/m2，休
• 结合患者肿瘤标志物，综合评价为PD
5【GEM+S-1+erlotnib】
PR
2【S-1+erlotnib】 PD 2【GEM+S-1+erlotnib】 PD
白蛋白紫杉醇2013年9月6日FDA在美国批准转移 性胰腺癌适应症
周方案白蛋白紫杉醇联合吉西他滨对比吉西他滨单药治 疗转移性胰腺癌的随机III期研究（MPACT）
维持治疗2疗程后疗效评价
（2013年10月14日）
• 全腹平扫+三期增强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘
模糊，大小约0.5-4.0cm，增强扫描边缘强化。胰头占位性病变 粒子置入术后改变，病变与邻近肠系膜上动静脉分界不清，继发 胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小淋巴结显示，大小约1.0~1.6cm ，右侧肾前筋膜结节样增厚，对比前片无明显变化。
胰腺癌综合诊治中国专家共识2013.9
• • • • • •
单药【吉西他滨】(GEM)，(Grade A) 单药【替吉奥】(S-1)， (Grade A)； 【吉西他滨+替吉奥】， (Grade A)； 【吉西他滨+厄洛替尼】 ， (Grade A)； 【FOLFIRINOX】（奥沙利铂+伊立替康+5-Fu）(Grade A)；
病例讨论
胃肠道肿瘤组
病情介绍(于我科治疗前)
徐某某，男43岁。
2012年12月17日患者因饮酒后上腹部持续性钝痛，偶有腰背部放
射痛，就诊于我院肝胆内科，行胰腺多排CT二期增强：胰头密度略欠 均匀，局部见类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约1.5cm，增强扫描 强化呈稍减低影，病变与邻近肠系膜上动静脉分不清，局部胰管未见 扩张。胰头区脂肪间隙略模糊。肝脏密度减低，略低于同层面脾脏密
• 非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样软组织略增大 • SOD2=2.7cm； 与SOD1（2013年6月16日）比较：增大（2.7-2.2）÷2.2=22.72% • 结合患者肿瘤标志物明显升高，症状明显（腹胀、腹痛）
• 综合评价为PD
对体能状况良好者，二线治疗化疗方案
• （1）首选参加临床试验 • （2）如之前接受过基于吉西他滨的治
• 目前已应用【白蛋白紫杉醇+替吉奥】共5疗程，患者目前一般状态良好，待下
肿瘤标志物明显下降
紫杉醇（Paclitaxel）
• 紫杉醇是新型抗微管药物,通过促进微管蛋白聚合抑制解聚,保持微管
蛋白稳定,抑制纺锤体和纺锤丝，抑制了细胞分裂和增殖，从而发挥 抗肿瘤 作用。
• 紫杉醇难溶于水，因此需要特殊的溶剂(有毒)：
• 开始治疗时间：2013年3月14日
• 疗程：2疗程（从2013年7月16日~8月20日）
疗效评价
• 2013年8月20日，维持治疗近2个月，患者自述饱胀感明显 ，伴有上腹胀痛
再次入院。NRS评分4分，给予曲马多缓释片100mg日2次口服。
• 全腹平扫+三期增强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小
• 术后病理：肝组织内见腺癌。免疫组化：CK7（+）CK20（局灶+）
Villin（+）CK19（+）Hepatocyte（-）GPC-3（-）AFP（-）Ki67（ 30%+）。
病情介绍（首次入我科）
• 术后2个月余，为进一步治疗于2013年3月12日入我科。
• 既往：糖尿病病史10余年。饮酒30年，每日2两，否认吸烟史。
剂量 疗效 预处理 特殊输液装置 输注时间
135~175mg/m2 低
必需
必需 ＞4小时
• （1）吉西他滨，吉西他滨1000mg/m2，每周1次，连续给药7周，休息1周，之后连续3周，休息
1周，每4周重复(Grade A)；
• （2）替吉奥胶囊(S-1)，每周期第1日至28日，口服S-1 80-120mg/d，BID，每6周重复(Grade A)； • （3）吉西他滨+S-1，每周期第1日和8日，静脉注射1000mg/m2吉西他滨，第1日至14日，口服S1 60-100mg/d，BID，每3周重复(Grade A)；
胰腺癌分期
胰腺癌诊治指南，中国实用外科杂志 2007年 9月 第 27卷 第 9期
诊断
• 胰腺癌IV期T4NxM1
肝转移 胰腺癌放射性粒子植入术后 胆囊空肠吻合术后
常用一线化疗方案
度。
病情介绍(于我科治疗前)
• 患者为进一步治疗就诊于中日联谊医院，2012年12月30日胰腺穿刺
活检，穿刺部位胰腺钩突部，病理示可见腺癌细胞。
• 2013年1月10日于中日联谊医院行剖腹探查术，术中见肝脏表面多个
转移灶，诊断：胰腺癌伴肝多发转移。遂行胆囊空肠吻合术、胰头 癌放射性粒子植入术、肝转移灶切除术。
疗效评价
【白蛋白紫杉醇+替吉奥】2疗程后复查 2013年11月30日
• • • • •
靶病灶：肝脏转移灶：d1=4.0cm，d2=2.0cm
非靶病灶：未见明显变化 SOD4=6.0cm；与SOD3（2013年10月13日）比较：减小（6.2-6.0）÷6.2=3.22% 自觉症状好转，腹部疼痛消失，NRS评分0分，已经停用止疼药 评价为SD，由于肿瘤标志物明显下降，CT增强范围有所缩小，考虑治疗有效 ，继续原方案化疗。 一疗程返院复查。
• 肿瘤标志物
疗效评价
2013年10月13日
• 靶病灶：肝脏转移灶：d1=4.0cm，d2=2.2cm • 非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样增厚未见明显改变，胰体尾部淋巴
结增多增大，出现新发病灶
• SOD3=6.2cm；
• 与SOD2（2013年8月20日）比较：增大（6.2-2.7）÷2.7=129.63%
Nab-P+GEM组中位总生存期为8.5个月，GEM组为6.7个月 Nab-P+GEM组无进展生存期为5.5个月，GEM组为3.7个月
二线治疗选择
• 探索性给予【白蛋白紫杉醇+替吉奥】方案化疗，过程顺利，未出现
明显血液学毒性，但神经毒性仍较重
• 具体化疗方案【白蛋白结合型紫杉醇+替吉奥】
白蛋白结合型紫杉醇 260mg/m2，d1、d8 30分钟静点；
肿瘤细胞
白蛋白紫杉醇 Vs 脂质体紫杉醇V紫杉醇
白蛋白紫杉醇 肿瘤组织分布 有肿瘤组织选择性，独特 的转运机制，肿瘤组织浓 度提高33% 260mg/m2 高 无需 无需 30分 脂质体紫杉醇 无肿瘤组织选择性，被动 浓集于肝、脾等网状内皮 系统，长期使用对网状内 皮系统有损害 135~175mg/m2 低 必需 必需 ＞4小时 紫杉醇 被动
约0.5-1.6cm，增强扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病 变与邻近肠系膜上动静脉分界不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小 淋巴结显示，大小约0.6cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前片（ 2013.6.16）略增大。
• 肿瘤标志物
疗效评价
2013年8月20日
• 靶病灶：肝脏转移灶：d1=1.6cm，d2=1.1cm
• 家族史：母亲患“胰腺癌”去世，兄因“甲状腺癌”手术。
• 查体：腹部可见术痕，余无异常。
• 卡氏评分90分，ECOG评分1分
术后首次治疗
• 辅助检查：（2013年3月13日）
肿瘤标志物：CA-199 14.47U/ml，CEA 41.44ng/ml，CA7-24 37.89U/ml
肺部CT未见明显异常
使用不方便
需要常规支持治疗 溶剂可使增塑剂滤出
延长输液时间 需要特殊的输液管道
白蛋白结合型紫杉醇 （Nanoparticle Albumin-Bound paclitaxel）
• Nab-Paclitaxel利用独特的纳米技术使
疏水性紫杉醇与白蛋白结合，无需 使用有毒溶剂
2D概念图
• 利用了白蛋白天然的独特转运机制
替吉奥
80mg/m2 ，d1~d14 餐后30分口服，间歇7天；
疗效评价
【白蛋白紫杉醇+替吉奥】2疗程后复查 2013年11月30日 • 全腹平扫+三期增强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大 小约0.5-4.0cm，增强扫描边缘强化范围较前片（2013.10.16）有所缩小 。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病变与邻近肠系膜上动静脉分界 不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小淋巴结显示，大小约 1.0~1.4cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前未见明显变化。 • 肿瘤标志物：
其他方案：吉西他滨+卡培他滨(Grade B)；吉西他滨+顺铂(Grade B)； 吉西他滨+多西他赛+卡培他滨(GTX方案)；【奥沙利铂+氟尿嘧啶】等
GEST研究：吉西他滨对比S-1
S-1总生存非劣效于GEM； GEM+S-1无进展生存期优于单药GEM
治疗过程（一线治疗）
• 治疗方案：
【吉西他滨+替吉奥】+特罗凯，联合细胞生物治疗
(gp60-窖蛋白-SPARC)，使紫杉醇更多 分布于肿瘤组织，达到更高的肿瘤 细胞内浓度
nab-paclitaxel 独特的作用机制：主动转运与靶向肿瘤的过程
白蛋白 平均大小 130 nm
与gp60受体结合
进入血液 循环 紫杉醇
浓度低于阈值时，分散溶解为独立 的白蛋白结合型紫杉醇复合体
白蛋白-紫杉 醇复合物
聚乙烯蓖麻油® ，用于溶解紫杉醇；
对照组血浆 血浆＋溶剂型紫杉醇
助 溶 剂 的 影 响
降低化疗疗效
溶剂胶束包裹了紫杉醇
改变生物利用度 可能与缺乏剂量依赖性抗肿 瘤活性有关 影响合并用药的疗效
增加毒性反应
超敏反应 增加骨髓抑制 神经轴突变性和脱髓鞘反应
激素预处理 生长因子支持 延长神经病变的持续时间 体液潴留
• （4）吉西他滨+厄洛替尼 ，第1，8，15，22，29，36和43日静脉给予吉西他滨1,000 mg/m2，休
• 结合患者肿瘤标志物，综合评价为PD
5【GEM+S-1+erlotnib】
PR
2【S-1+erlotnib】 PD 2【GEM+S-1+erlotnib】 PD
白蛋白紫杉醇2013年9月6日FDA在美国批准转移 性胰腺癌适应症
周方案白蛋白紫杉醇联合吉西他滨对比吉西他滨单药治 疗转移性胰腺癌的随机III期研究（MPACT）
维持治疗2疗程后疗效评价
（2013年10月14日）
• 全腹平扫+三期增强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘
模糊，大小约0.5-4.0cm，增强扫描边缘强化。胰头占位性病变 粒子置入术后改变，病变与邻近肠系膜上动静脉分界不清，继发 胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小淋巴结显示，大小约1.0~1.6cm ，右侧肾前筋膜结节样增厚，对比前片无明显变化。
胰腺癌综合诊治中国专家共识2013.9
• • • • • •
单药【吉西他滨】(GEM)，(Grade A) 单药【替吉奥】(S-1)， (Grade A)； 【吉西他滨+替吉奥】， (Grade A)； 【吉西他滨+厄洛替尼】 ， (Grade A)； 【FOLFIRINOX】（奥沙利铂+伊立替康+5-Fu）(Grade A)；
病例讨论
胃肠道肿瘤组
病情介绍(于我科治疗前)
徐某某，男43岁。
2012年12月17日患者因饮酒后上腹部持续性钝痛，偶有腰背部放
射痛，就诊于我院肝胆内科，行胰腺多排CT二期增强：胰头密度略欠 均匀，局部见类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约1.5cm，增强扫描 强化呈稍减低影，病变与邻近肠系膜上动静脉分不清，局部胰管未见 扩张。胰头区脂肪间隙略模糊。肝脏密度减低，略低于同层面脾脏密
• 非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样软组织略增大 • SOD2=2.7cm； 与SOD1（2013年6月16日）比较：增大（2.7-2.2）÷2.2=22.72% • 结合患者肿瘤标志物明显升高，症状明显（腹胀、腹痛）
• 综合评价为PD
对体能状况良好者，二线治疗化疗方案
• （1）首选参加临床试验 • （2）如之前接受过基于吉西他滨的治
• 目前已应用【白蛋白紫杉醇+替吉奥】共5疗程，患者目前一般状态良好，待下
肿瘤标志物明显下降
紫杉醇（Paclitaxel）
• 紫杉醇是新型抗微管药物,通过促进微管蛋白聚合抑制解聚,保持微管
蛋白稳定,抑制纺锤体和纺锤丝，抑制了细胞分裂和增殖，从而发挥 抗肿瘤 作用。
• 紫杉醇难溶于水，因此需要特殊的溶剂(有毒)：
• 开始治疗时间：2013年3月14日
• 疗程：2疗程（从2013年7月16日~8月20日）
疗效评价
• 2013年8月20日，维持治疗近2个月，患者自述饱胀感明显 ，伴有上腹胀痛
再次入院。NRS评分4分，给予曲马多缓释片100mg日2次口服。
• 全腹平扫+三期增强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小
• 术后病理：肝组织内见腺癌。免疫组化：CK7（+）CK20（局灶+）
Villin（+）CK19（+）Hepatocyte（-）GPC-3（-）AFP（-）Ki67（ 30%+）。
病情介绍（首次入我科）
• 术后2个月余，为进一步治疗于2013年3月12日入我科。
• 既往：糖尿病病史10余年。饮酒30年，每日2两，否认吸烟史。
剂量 疗效 预处理 特殊输液装置 输注时间
135~175mg/m2 低
必需
必需 ＞4小时
• （1）吉西他滨，吉西他滨1000mg/m2，每周1次，连续给药7周，休息1周，之后连续3周，休息
1周，每4周重复(Grade A)；
• （2）替吉奥胶囊(S-1)，每周期第1日至28日，口服S-1 80-120mg/d，BID，每6周重复(Grade A)； • （3）吉西他滨+S-1，每周期第1日和8日，静脉注射1000mg/m2吉西他滨，第1日至14日，口服S1 60-100mg/d，BID，每3周重复(Grade A)；