细支气管肺泡癌的CT影像学特点
肺泡癌的影像诊断分析
影像表现： 两肺野弥漫性多发条索状，结 节状以及蜂窝状影，边缘模糊，部 分病灶相互融合，内可见空泡影及 空气支气管征，部分病变伴随扩张 支气管影。双侧胸腔积液。右侧肋 骨可见骨质破坏区周围软组织明显 增厚，椎体骨质密度同样减低，骨 纹理较疏。
后，提高存活率，如发生播散，随 着散灶的增大、融合，单发灶则转 化为多发病变而失去手术机会；对 多发病变治疗则以化疗为主，手术 意义不大。
外凸或内凹，无支气管充气征；增 强后可见均匀一致的低密度区内树 枝血管增强影。⑤两肺弥布的斑片 状与结节状影，个别病例，结节内 有空洞或囊性改变，推测其成因可 能是由结节中央坏死，更有可能是 与终末细支气管的活瓣阻塞有关。 ⑥动态观察，病变不断增大、增多。
鉴别诊断 1、孤立型BAC (1)周围型肺癌： CT征象相似，呈类圆形结节或肿块， 边缘分叶，有毛刺、胸膜凹陷征， 内可见小泡征，多有强化，较难区 分。(2)结核结节或结核瘤：多数病 灶边缘光滑无明显分叶毛刺，病灶 内可见微细钙化，呈弥漫或均匀一 致性分布，CT值多高于160 Hu，可
与卵圆形的低密度影(接近空气)。 此征与支气管充气征同时存在时， 有定性意义。②支气管充气与一般 急性炎特点是支气管壁不规则，凹 凸不平，普遍性狭窄；支气管呈僵 硬、扭曲；主要是较大的支气管显 影，较小的支气管多不能显示，呈 柘树支状，此与肺炎的空气支管造 影征表现不同。③磨玻璃征是受累
肺组织呈近似水样密度的网格状结 构呈磨玻璃样外观，细支气管肺泡 癌可表现为单纯磨玻璃样，也可为 磨玻璃样加支气管征象，后者强烈 提示BAC。④肺段实变与血管造影 征，增强扫描前可见病变以肺叶或 肺段分布，呈楔形的实变，病变尖 端指向肺门，外围与胸膜相连；密 度均匀一致，边缘平直，亦可稍外
细支气管肺泡癌的CT诊断_0
细支气管肺泡癌的CT诊断摘要目的：探讨CT诊断细支气管肺泡癌的临床及CT表现。
方法：回顾性分析38例经手术或病理证实的细支气管肺泡癌的临床及影像学资料。
结果：38例肺泡癌，其中肺炎型16例，表现为肺叶肺段的实变；结节型14例，表现肺内的单发结节；弥漫性8例表现为双肺弥漫多发结节。
结论：细支气管肺泡癌的临床表现不典型，影像表现复杂多变，没有特异性，对各型表现综合分析以提高诊断率。
关键词肺泡癌计算机断层扫描诊断收集2005年9月～2010年3月经病理或手术证实的38例细支气管肺泡癌病例，回顾性分析临床及影像学资料，旨在提高诊断率。
资料与方法2005年9月～2010年3月经手术活病理证实的细支气管肺泡癌患者38例，男21例，女17例；年龄45～71岁，平均55.6岁。
主要临床表现：咳嗽，咳痰31例；咯血12例；咳大量黏液泡沫或胶样痰3例；胸闷，气短，呼吸困难8例；胸痛5例；不规则发热，消瘦乏力7例；锁骨上淋巴结肿大1例；无任何症状2例。
仪器及方法：①机器：日立螺旋CT机；②检查步骤：病人仰卧位，双手抱头。
从肺尖至肺底进行全肺扫描，颈部淋巴结肿大者可自颈部开始扫描。
扫描参数：显示野350～420mm，层厚5～10mm,层距5～10mm，均采用病人屏气扫描。
结果16例为肺炎型，表现为肺叶肺段的实变，病变累及多叶多段3例，占18.8%；累及单叶单段13例，占81.3%；有气管支气管征12例，占75%；磨玻璃征10例，占62.5%；血管造影征9例，占56.2%。
14例为结节型，均为单发结节，直径0.7～9.5cm。
全部位于肺外圍或胸膜下，左肺上叶2例；左肺下叶4例；右肺上叶3例；右肺中叶1例；右肺下叶4例；结节密度不均匀，边缘不规则，分叶征12例，占85.7%；毛刺征11例，占78.6%；空泡征9例，占64.3%；胸膜凹陷征8例，占57.1%；血管集束征6例，占42.9%。
8例为弥漫型，表现为双肺弥漫多发结节，大小0.5～3mm，结节内密度不均，部分呈融合趋势。
细支气管肺泡癌的CT主要征象探讨
ｃｓｓ２ ．％） Ｃ ￣ｕｌ ：ｈ ａｉｇ ｅｔ ｅ ｆ Ａ ｒ ｃ ｐｃｔ ， ｏｅｅａｔ ｉ ｎｓ ａ ｅｍ ｄ ｆｒｉｅｓ ｅ ｖｓ－ ａｅ（２２ ． ｍ ｓ ｎ Ｔ ｅｉ ｇ ａ ｒｓ Ｃａ 伽 ｌａ ｄ ｍ ｒ ｘｃ ｄ ｇｏｉｃｒｂ ａｅａ ｅ ｔ ｉ ｌ ｉ ｅｔ ｏ ｍ ｎｆ ｕ ｏＢ ｅ ｉ ｅ ａ ｓ Ｉ ｔ ｎ ｎ ｖｙ ｎ ｉ
ｏｏ ｌｅ ｒｃ ｗｉ ｏ ｒｖ ｎｂ ｕｇ ｒ ｎ ｉｐ ｙｗｅｅｅ ｒｌｄ ｉ ｉ ｔｄ ．Ｔ ｅ ｃ ｒ ｌｔ ｎ ｂ ｔ ｅ ｎ Ｃ ｌａｖ ｄａ ａ ｎ ｍａ ｐ ｏ ｅ ｙｓ ｒ ｅｙ ａ ｄｂ ｏ ｓ ｒ ｎ ｏｅ ｎＯｌ ｓ ｙ ｈ ｏ ｒ ａｉ ｅｗ ｅ Ｔｍ０ｐ Ｄｏ ｙ ｕ ｅ ｏ Ｉｈ ｌ ｃｆａ ｅ ｎ ｕ ｒ ｅ ｍｒｓ ａ ｄｔ ｍｏ
们 ｗ ８ａ ｌｅ ．Ｒ ｓｌ ：ｈｒ ｗ ｒ ３ｔ ｅ Ａ ，ｎｗ ｉ ａ ｓ ｅｅ ｆｏｔ ｙ ｏｕｅ ９ｃｓｓ ｅ ｃｎｏｄｔｎｔ ｅ 吐 ８ Ｉ ｙ ｄ ｅｕ ｓＴ ｅｅ ｅｅ ｐｓ ｆ Ｃ ｉ ｈｃ １ ｃｓ ｒ ｏ ｌ ｒ ｄｌ， ａ ｒ ｏ ｏｓｌ ａｏ ｐ ， ｚ ｔ ｙ ｏＢ ｈ ８ ｅ ｗ ｓｉ ｎ ａ ｅｗ ｅｆ ｉｉ ｙ
符关键 体层摄影术 ， ｘ线计算机
中图分类 号 ：７４ ２ Ｒ ｌ ．２ Ｒ ３ ． ；８４ ４ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ： ０ —９ １（￣７ ０ —０７ ０ １ ６ ０ １２ ）７ ６９— ４ ０
细支气管肺泡癌的CT诊断(附13例征象分析)
２１ ０ ０年 ｌ ２月 第 ７卷 第 ３ ４期
Ｍｅｉ ｌ ｎｏａ ｏ ｆ ｎ ｄ ａ Ｉｎｖｔ ｎｏ ａ ｃ ｉ
： ： ！
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１ ・ ３９
・
影 像 与 检 验
・
细支气 管肺 泡 癌 的 Ｃ Ｔ诊 断 （ １ 征 象分 析 ） 附 ３例
李 明鉴 王 国栋
探讨细支气管肺泡癌的 ｃ Ｔ表现特 点。方法 收集经纤维 支气管镜 、 淋巴结肺穿 刺活检病理
【 摘要】 目的
证实或痰 、 胸水 细胞学检查确认的细支气管肺泡癌 １ ３例 ， ５ 女 ８例 ， 龄 ３ ６ 男 ， 年 ８～ ６岁 ， 平均 ５ ． ６ ５岁 。均 行螺旋 Ｃ Ｔ
扫 描 ， 中 ５例 加 扫 薄 层 ， 据 临床 和 Ｃ 其 根 Ｔ表 现 进 行分 析 。结 果 孤 立 结 节 型 ６例 ， 节 中 心距 胸膜 均 小 于 ３ １ ｍ， 结 ． 病 ｃ
节型 ２ ０例 ， 漫实 变 型 ６例 。病 程 １ ～ 弥 周 ９个 月 。
３ １ 细 支 气 管 肺 泡 癌 病 理 及 临 床 Ｂ Ｃ 的 发 生 可 能 是 疾 ． Ａ 病 、 因 改 变 及 环 境 因 素 共 同 导 致 的 结 果 ， 致 占肺 癌 的 基 大
１ ５％ ～７％ Ｌ 男 女比例相 似 ； Ａ ． Ｚ Ｊ Ｂ Ｃ的细胞来 源
２３ 弥漫结节型 ．
共 ５ ， 肺 纹 理 增 多 ， 漫 分 布 粟 粒 状 例 双 弥
与结节状致密影 ， 大小不 等 ， 分布 不均 ， 以中下肺 为 主 ， 节 结
灶 边缘 部 分 欠 清 ， 分 清 晰 ， 融 合 成 片 状 影 。３例 伴 肺 门 、 部 可 纵 隔 内 淋 巴 结转 移 。
细支气管肺泡癌的临床及CT诊断分析
细支气管肺泡癌的临床及CT诊断分析【摘要】目的：探讨细支气管肺泡癌临床及CT表现。
方法：收集25例经病理证实的肺泡癌临床及CT资料，找出其相对特征性表现。
结果：结节型3例，位于肺下野胸膜下，2例出现小泡征，1例出现钙化征;炎症型13例，7例可见支气管气像，4例见血管造影征，碎石路征1例;弥漫型9例，病灶以两下肺野分布为主，2例融合成片，4例有细角状突起，2例出现支气管血管束增粗和小叶间隔增厚。
结论：细支气管肺泡癌的临床、影像表现复杂多样，对各型表现深入细致地分析，可提高本病的诊断符合率。
【关键词】细支气管肺泡癌临床体层摄影术 X线计算机Analysis by clinical examinations and CT in diagnosis of bronchioalveolar carcinomaLiang xiao ping (Hubei Provincial Shongzhi Chinese Hospital, Hubei, 434200，China).【Abstract】Objective: Inquiry into bronchioloalveolar carcinoma, BAC clinic and performance of CT. Methods: Collect 25 example through the lung bubble cancer clinic [1]and data of CT’s of pathologic confirmation, find out its opposite characteristic performance. Result: Knot a 3 of stanza, locate the lung wild chest film next,2 the examples appear the small bubble to advertise for,1 the example appears the calcify to advertise for;Inflammation13 example,7 example it is thus clear that the bronchus spirit be like,4 the examples see afferent to build to be like to advertise for, the crushed stones road advertise for 1 example;Widespread 9 of type, focus with the two times lung is wild to distribute for lord,2 fusions become the slice,4 the examples have the thin Cape form high,2 the examples appear the bronchus blood vessel to tie to increase thick and little leaf's partition to increase thick. Conclusion: bronchioloalveolarcarcinoma, BAC, image performance complications diverse, to the each performance thorough delicately analytical, can raise the diagnosis of this disease to match the rate.【key words】 bronchioloalveolar carcinoma, BAC; Clinic; The body layer photographs the surgical operation; X line calculator 1999年WHO定义细支气管肺泡癌(Bronchioloalveolar carcinoma，BAC)是腺癌的一种亚型，病理上它可发自细支气管Clara细胞、Ⅱ型肺泡上皮细胞及化生的黏液细胞，肿瘤细胞大多沿肺泡壁生长，无基质、血管或胸膜的侵袭，故瘤组织基本保持原有的肺泡结构[1]。
细支气管肺泡癌的多排螺旋CT征像及病理对照分析
ＢＣ Ａ 癌组织散在 分布两肺各 叶 。 纤维 肺 泡 型 、乳 头 状 型 、粘 液 型 和 混 实变区内见泡状透亮影。 ） ３ 邻近肺 。本 组 患者发病 年龄 于 ３ — 组织磨 玻璃样病变 。 ） ５ 支 气管镜所 见 ，１ 例见 炎症 型 ＢＣ Ａ 表 合 型 ［ ４ 血管造影征 ５岁 之 间 ，年 龄 中位 数 ５ ． ８ ３岁 ， 增 强扫描低 密度 实变区 内肺 动脉 明 现 为病 变处支 气管 凹 凸不平 ， 支气 ７
表现为肿块 内气体密度影或低密度 ，
结节 ３ （ ７ ） 例均 行 Ｃ 增 例 图 、８ 。８ Ｔ 强扫 描 ，纵 膈 及肺 门淋 巴结转 移 ２ 例 ，远 处器 官转 移 １ 。 例 结节 性病灶 中 ，出现 胸膜牵拉
圆形或不规 则形 。２ ）磨玻璃样密度
病变 ：表 现 为在 瘤 内或瘤周密 度较 ３ １ 支气管肺泡癌 的定义、 淡 、 ． 边缘较 模糊磨砂玻璃 样阴影 。 、 ２ Ｔ检 查 的重要 性 支 弥漫型 ，病变 形态 多样 。表 现为双 征 ９例 （ ２ ９ ） ５ ． ％ ，磨 玻璃样密 度及 临床特 征 与 Ｃ Ｂ Ｃ）是 一种 相对 少 肺弥漫大 小不等结节 ， 晕征 １ 例 （ ０ ６ ） ２ ７ ． ％ ，支气 管征 ５ 例 气 管肺泡 癌 （ Ａ 分布不对称 ， ８６ ａａｓｚ （９４ ） ２ ． ％ ，空泡征 ８例 （ ７ １ ） ４ ．％ 。炎 见原发性肺癌 。１７ 年 由 Ｍ ｌｓｅ 中下肺较多， 有逐渐相互融合趋势， ９ ０年 Ｌ ｉ ｏ ｅ ｂ ｗ正式命 大多数 结节 中央 可见 空泡征 ， 即残 症型病灶 中 ， 出现枯 树征４ （０ ） 首先报 告 ，ｌ ６ 例 ５％ ，
３ ］ 蜂房征 ２ （ ５ ） 例 ２ ％ ，血管造 影征 ５ 例 名ｌ ，其发病机理 目前 尚不 明确。 存细支气管腔 ，偏心性 ，边缘模糊 ， ４ 目前 可见毛刺 及分 叶 。部分病例 可见母 ］ （２ ） ６％ ，病灶边缘 呈磨玻璃 样密度 ６ Ｂ Ｃ Ａ 组织学发生有一定争议［， ｌｒ 例 （５ ） ７ ％ 。弥 漫型 中结节 中央 见空 认为来 自细支 气管上 皮 的 Ｃ ａ ａ细 瘤 。 Ｃ 表现看是否为单发性肿瘤 从 Ｔ 泡证 ２ （ ０ ） 例 ４％ 。 胞 、Ｉ Ｉ型肺 呼吸 细胞 及粘液 细胞 。 合 并弥漫 性双肺 转移或 同时发生 弥
细支气管肺泡癌X线与CT征象比较分析
单， 价格 低廉 但在 显示病变征象方 面 ， 由于 ＣＦ密度分辨 ｒ 率高 ， 图象重叠少 ， 小病灶或 隐匿病灶不 易遗漏 等特 点 较 在 调整台适肺窗 和纵隔窗 的窗宽 、 窗位后 ． 显示肿 瘤形态 ． 密度 不均匀 ， 呻瘤 周围短毛刺 ， 胸膜皱缩 征及宝 隔淋 巴结转 ５ ｌ 移等方面 比胸片好： 。 由于肺 泡细胞癌结节型起源 于细支气管与肺泡的上皮 细胞 ． 常为伏 壁式生 长， 肿瘤细胞沿 原有的肺 泡壁蔓 延 ， 形 成与 正常肺组织相似的肺泡样结构 因肿 瘤未破坏啼 的支 架结构 ， 细支气管能够保 留， 与断面相垂直则表现为数个 如
检病 理证实 。ＣＦ扫 描方 法 １ ｔ层 厚 ，０ｍｍ 间距 ， ｒ ０ｍｉ ｔ １ 对病 灶 部位 做 ２ｍｍ 或 ｓｍｍ 的薄层 扫描 ２ 结 果
水 ＝ｘ线 片上有 ０例出现肺门及纵 隔旁 淋巴结肿大 ． Ｃ 而 Ｔ 扫描则为 ８ ． ２例出现胸 水 柳 有 ２ ２ 弥漫型 ． 本组 １ ８例均 为弥漫型 ． 以女性多 见． 最年轻病例 为 ２ ４ 岁 ｘ线摄片均表现为两肺 呈弥漫结节 样分 布 ． 小不等 ． 大 有粟粒 桄、 小结节 或多个结节融合成 团状或条片状 。ＣＦ扫 ｒ 描 除 Ｘ线摄 片出现 的征象 外， 可发现微小结节 和早期 间质 改变 ． 也能较早发现 － Ｃ包及胸膜的转移征象 ．
维普资讯
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・２ １ ５・
影 像 诊断 ・
细 支气 管肺泡 癌 ｘ 线 与 Ｃ 征 象 比较 分析 Ｔ
细支气管肺泡癌CT诊疗
出血、肺泡蛋白沉积症和淋巴瘤鉴别。
❖
CT分型（弥漫型）
HRCT上观察到小结节多数为边沿模糊旳小
叶中心性结节,较大者体现出毛刺、分叶，结
节间可相互融合成块,这也提醒多发结节型
BAC存在多中心起源旳实质性结节。
❖ 有关多结节型旳发生机理, 现多支持多克隆假
说, 不再以为是肺内转移
磨玻璃密度降低,实性成份增长,都应考虑到恶
性旳可能,必要时应作进一步检验。
❖
右肺下叶肺癌术后五年，
复查右肺上叶可见一磨
玻璃样密度增高影
❖
病灶较前变大、变实
（右上肺肿物）腺癌，主要为细支气管肺泡
癌（Ⅱ型肺泡上皮型）。
右下肺）周围型中分化腺癌，部分区域呈细支气管肺泡癌，侵及周围肺组织及细支气
伴大量炎症细胞浸润。
（右下肺）中分化腺癌，部分为细支气管肺泡癌，侵及周围肺组织，支气管断
端净。（右上肺叶结节）为肺腺癌结节，
（肺穿刺活检）腺癌，多数区域呈细支气管肺泡癌形态。
（右肺穿刺组织）低分化腺癌，细支气管肺泡癌可能性大。
远端细支气管在走行僵直、管腔不规则狭窄
呈“枯枝样”变化旳基础上,出现了夹角增宽,
瘤细胞群及其分泌旳粘液过分充盈末梢气道
全闭塞、甚至扩张,而体
现为残留含气支气管。
毛玻璃影（GGO）
❖
❖
❖
Ground-Glass Opacity
肿瘤细胞呈伏壁式生长, 部
分肺泡充斥气体, 部分充斥
粘液和细胞脱屑有关。
GGO在肿瘤内旳百分比与
肿瘤旳进展有关, 即毛玻璃
样征占肿瘤面积旳百分比越
高,肺癌病人旳临床预后越
好。
细支气管肺泡癌的影向像诊断
两肺炎症样肺泡癌 （实变灶内见支气管气相，叶间裂轻度凹陷或膨隆）
左下叶背段炎症样肺泡癌
上一病例CT示支气管气相
同上病例
两肺炎症样肺泡癌（右中叶实变及两肺癌性淋巴管炎）
右下叶炎症型肺泡癌
左 上 叶
炎 症 型 肺 泡 癌
右上叶炎症型肺泡癌（支气管气相）
三、弥漫型（共14例）：
双侧肺野弥漫分布0.2～1.5Cm的小点状及 /或小结节状密影，大小混杂。以0.3Cm直径 以下为主者5例，以0.4Cm直径以上为主者8 例。病变分布不均、不对称，以两中、下肺 野较为密集，有4例以索条状、网状纹理增 多为主，仅伴有少量散在小点状密影，其中 两例伴有肺气肿，另两例伴有小片状模糊阴
以炎症型和弥漫型常见，本组13例肺炎型有 8例，占61％，14例弥漫型有13例，占93％ 。
（3）、由于部分癌细胞可以分泌粘液， 因而某些患者可咳出大量的白色粘稠泡沫痰 ，本组就有8例，占17％。粘液痰的多少及 有无可能与细胞的类型以及有无粘液分泌功 能有关。
（4）、40岁以上，偶然发现双侧中、下肺 野结节状或点片状阴影。 （5）、患者发热、气短，胸片发现炎症样 或弥漫性或索条网状纹理增多的病变，经短 期抗炎、抗结核治疗未见好转，应提高警惕 ，积极采取各种鉴别诊断措施，如高条件胸 片、病灶断层、支气管额面及侧后倾斜断层 、纤支镜检查、病灶活检、细胞学检查等。
影，前两者酷似肺纤维化，后两者酷似支扩 合并感染。小点与小结节影密度偏高，部分 边缘清楚，部分较模糊，有8例病灶部分融 合成小片或大片不均密影。伴有少量胸水2 例，肺门淋巴结增大4例，纵隔淋巴结增大1 例，胸骨转移1例，肋骨转移2例。
右 肺 弥 漫 型 肺 泡 癌
两肺弥漫型肺泡癌
两 肺 弥 漫 型 肺 泡 癌
细支气管肺泡癌61例影像学表现分析
我科采用白细胞介素、氟尿嘧啶、干扰素治疗晚期原发性肝癌３ ． ５ －
例 ，气短 了较 好 的近期疗 效 ，并延 长 了生存 期 ，缓 解 了患者 临床症
支持、安慰，缓解临床症状，我们给白细胞介素川、氟尿嘧啶、干扰
素等 治疗 ，缓解了临床症状 ，中位生存期９ Ｏ 月。 ～１个 Ｉ．是一 种１３ Ｌ２ ３氨基酸 的糖蛋 白 ，相对分子 质量 １ １３ ５ ０ ，含一链 ｘ 内二硫键 。通过Ｔ 细胞 、Ｂ 细胞、Ｎ 细胞 、巨噬细胞表 面的受体 而起 Ｋ
结节型主要表现为磨玻璃征、支气管充气征、分叶征、毛刺征 ；肺叶实 变型主要 表现为枯树枝型、蜂房征、叶间胸膜膨出；多发结 节型主
要 表现 为 多发性 的结 节 ，结 节 中可 见空 泡等情 况 ，可伴 有母 瘤 。结论 Ｃ Ｔ影像 是辅 助细 支 气管肺 泡癌 诊断 的一种 方 法 ，但是 由于 细支 气管
肺 泡癌 影像 学表现 复杂 ，因此 需要 医师对 Ｃ Ｔ的表现 进行 细致 分析 。 【 关键 词 】 细支 气管肺 泡癌 ；Ｃ Ｔ诊 断 ；影 像 学表现 分析
中图分类号 ：Ｒ３ ． ７４ ２
文献标ｉ￣ ：Ｂ Ｐｑ ，
文章编号 ：１７－ １４（０ １ １ ０ １－ ２ ６ １ ８ ９ ２ １ ）３－ ３ ４ ０
【】 管忠震， ２ 吴海鹰， 何友廉， Ｉ－的Ｉ 等． ２ Ｉ Ｌ 期临床试验报告癌症［ ． ９ ， Ｊ１ ４ 】９
１（） ２ — ８ ３３： １ ２ ． ２ ２
［］ 石 廷章 ， 广 海 ． 用 重组 人 白介 素一（２ Ａ ａ治疗 恶 性肿 瘤 ３ 戴 注射 ２ １５ ｌ） 晚期 临床研 究报告 ［． Ｊ 中国肿 瘤临 床， ９， （ ：１—１． ］ １ ９ ６４ ３４３ ７ ９ ２ ） ［］ 刘 继巍 ． 因 工程 人 白细胞 介 素一的Ｉ 临床 观 察 ［ ． 国生 特 ４ 基 ２ 期 Ｊ中 ］ 制 品杂志 ， ９ ， 增刊） ． １ ５８ ９ （ ： ８ ［］ 李 振， 顺， 洲， １ 性 肿瘤 的化 学 治疗 与免疫 治 疗 ［ ． ５ 许德 王化 等． 恶 Ｍ】 北京 ： 民卫 生出版 社，９３５—３ 人 １９ ： ６ ． ９