10.腹满寒疝宿食病脉证治第十(修) 辨证 施治 课件

讨论分析

病机：脾胃阳虚，阴寒内盛。 症状分析：
心胸中大寒痛，呕不能食——脾胃阳虚，寒气上逆 上冲皮起，出见有头足、痛不可近——寒气攻冲，充 斥内外。

兼见：手足逆冷，脉沉迟，舌淡等证。 特点：疼势剧烈，上下走窜。 治疗：建中阳，驱阴寒 —— 大建中汤
烦，胸胁苦满
功效
行气除满，通下止痛以 和解少阳,通下里实， 表里兼治 治里
(四) 里实积胀俱重
【原文】 腹满不减，减不足言，当须下之， 宜大承气汤。（13）
讲 解
1.主症： 腹满不减，减不足言
（持续性疼痛）
★主证辩证细化：“腹满”不减；按之痛 ；满痛在脐周 2.治疗：当须下之 3.方药：大承气汤 寒下法。
正气未损，即能耐攻下者可用。---------“未下”。
★“黄自去”提示了实热腹满向愈的标志 ★若舌黄已下者， 如何治疗？
【辨证要领与思路】
①辨寒热虚实的关键是抓住主症。
②治法应与病机相应。
（一）．里实兼表寒证：
【原文】 病腹满，发热十日，脉浮而 数，饮食如故，厚朴七物汤主 之。 （9）
讨论：
症状分析：
发热，脉浮数——表邪未解，入里化热 腹满（拒按）——邪气入里，里实已成 饮食如故——正气未伤
病机：表邪未尽，里实已成 治疗：表里双解 方药：厚朴七物汤 桂、草、姜、枣——解未尽之表邪 黄、枳、朴 ——泄实去满
（二）．里实兼少阳证
【原文】按之心下满痛者，此为实
也，当下之，宜大柴胡汤。（12）
厚朴三物汤 病机：偏气滞，胀重于痛 部位： 偏于中脘 治法： 行气除满 方药： 君厚朴 大承气汤证 偏燥屎内结，胀疼俱重 偏于大肠 荡涤燥屎 君黄硝
(五)
寒饮逆满
【原文】
腹中寒气，雷鸣切痛， 胸胁逆满，呕吐，附子粳米 汤主之。（10）
分析



病机：脾胃虚寒 水湿内停 症状分析： 雷鸣切痛—寒湿内盛，水气相阻 胸胁逆满、呕吐—寒湿上逆，胃失和降 兼见：四肢厥逆、下利、脉沉细或沉紧， 舌淡苔白。 特点：腹疼较剧，重在肠鸣。


（一）辨证与治则

1 虚寒性
【原文】 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必 便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当 以温药服之。(1) 腹满时减，复如故，此为寒，当与 温药。 （3）
讲解
1.以脉论理阐明病机 微—中阳不足，脾胃虚寒
趺阳脉
2.症状特点：
弦—下焦肝寒或肾寒之气上逆中焦 。 腹满时减，复如故
【辨证要点】
①据腹诊按之痛否辨其虚实是张仲 景常用的方法。 ②本证的主症是阳明胃脘并及少阳 两胁之处满痛。
讲 解
1.主症：按之心下满痛—实邪停聚于上腹心下 2.病机：实邪郁滞于胆胃 。 3.病位：心下，当为阳明胃脘并及少阳两胁 之处 4.治疗：和解少阳并攻逐阳明，双解表里
5.方药：大柴胡汤
大柴胡汤证与大承气汤证鉴别：
大柴胡汤证 病位 上腹和两胁 病机 少阳枢机不利 阳明邪热壅盛 治疗 外解少阳，内泄热结 大承气汤证 下腹部 燥屎内结 腑气不通 荡涤燥屎
（三）. 里实胀重于积
【原文】痛而闭者，厚朴三物汤 主之。 （11）
病机：实热内积，气滞不行 症状：痛而闭（腹疼胀满偏于中上腹，可伴呕吐、 便闭、无矢气等） 治疗：行气除满，泻热通便 方药：厚朴三物汤 厚朴 枳实 大黄
分温再服，得下止服
【辨证论治要点】
①临证凡遇腹满之证，首先应辨其寒热 虚实，其次应辨其有无兼证，一旦确定里热 实证，犹需据其疼痛与腹胀的程度及矢气之 有无、黄苔之润燥等，判断其证胀与积的孰 重孰轻，然后决定治法方药。 ②“以利为度”临证治病应根据用药后 的反应决定疗程的长短。
厚朴三物汤和大承气汤证鉴别
目的要求：


1．了解腹满、寒疝和宿食三种病证的 合篇意义及概念。 2．掌握腹满、寒疝的辨证施治。 3．了解宿食病的脉证和治法。 4．掌握条文：1、2、3、9、10、11、 12、13、14、15、16、17、18、19
概 述
本篇共26条，主要论述腹满、寒疝、宿 食病的脉证和治疗。 1.腹满是以腹中胀满为主，可以出现于多种 不同的病变过程中，病机较为复杂。 2.寒疝是一种阴寒性的腹中疼痛证。 3.宿食，一般称为伤食或食积，是由脾胃功 能失常，食物经宿不消而停积于胃肠所致。

治法：温阳散寒，降逆止呕。 方药：附子粳米汤
燥湿 降逆 止呕

甘 草
益脾和胃
温阳散寒
附子
半 夏
粳米、大枣
【方药分析】
附子大辛大热，粳米、甘草、大枣补 中缓急，两者相合既能温中散寒、止痛 缓急，又能防止附子辛热太过。这是仲 景药物配伍特点之一。
（六） 寒饮腹痛
【原文】 寒气厥逆，赤丸主之。（16）
不 痛！
好痛！
实证
虚证
分 析
1.从主证“腹满”的性质判断虚实属性：
腹满，按之不痛―――虚
腹满，按之痛――――实 2.实证腹满的治法： 下法
温下―――寒实证 寒下―――里实热证
★本条之腹满实证，从舌黄判断为实热证。
讲 解
3.“舌黄未下者，下之黄自去”的含义： 提示用寒下法的两个应用指征：
黄舌
必须是实热积滞，舌苔转黄者，可用。――“舌黄”。
厚朴三物汤与小承气汤鉴别
厚朴三物汤 小承气汤 厚朴8 厚朴2 大黄4 大黄4 枳实5 枳实3
厚朴三物汤与大柴胡汤异同鉴别表
相同点： 同属实热证；均具满、痛、闭三大症候，有攻下作用
厚朴三物汤
大柴胡汤
里实兼少阳证
胆、胃（偏上）
不 同 点
辨证 病位
阳明里实证 肠（偏下）
症候特征 满痛在腹，大便不 满痛在心下 通 往来实热，郁郁微 兼证 腹胀不得矢气
病机：脾肾阳虚，水饮上逆。
症状：腹痛，痛则冷汗出，手足逆冷，可兼呕 吐，心下悸等。
治法：散寒止痛，化饮降逆。
方药： 赤丸
乌头、细辛——温阳散寒止痛 云苓、半夏——化饮降逆 朱 砂——宁心安神
（七） 脾虚寒盛
【原文】 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中 寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而 不可触近，大建中汤主之。（14）
大便难 两胠疼痛
★主证辩证细化：“腹满”时减；复如故；喜温喜按 3.治法：当以温药服之（理中丸等）
【辨证论治要点】
①虚寒性腹满的辨证要点是“趺 阳脉微弦”和“腹满时减，复如故”两 大要点。 ②治疗虚寒性腹满，当辨清证候 兼挟分别而治。 ③重视鉴别诊断。
2 实热性
【原文】病者腹满，按之不痛为虚，
痛者为实，可下之，舌黄未下者， 下之黄去。（2）