评审标准对照医院信息网络运行、设备管理和维护记录薄
评审标准对照医院信息安全等级保护制度
经验教训总结： 从案例中提炼的 经验教训
未来改进方向： 针对问题与挑战 提出改进措施
未来发展趋势与展望
医院信息安全面临的挑战与机遇
挑战：黑客攻击、 病毒传播、数ห้องสมุดไป่ตู้泄 露等安全威胁不断 增加
机遇：政府加强监 管、企业技术创新、 社会关注度提高， 共同推动医院信息 安全发展
未来发展趋势：云 计算、大数据、人 工智能等新技术应 用将进一步提高医 院信息安全水平
强化技术防护：采用先进的信息安全技术，如加密、防火墙等，加强医院信息系 统的安全防护。
加强人员培训：提高医护人员的信息安全意识，加强信息安全培训，确保信息安 全工作的有效开展。
定期安全检查：定期对医院信息系统进行安全检查，及时发现和解决潜在的安全 隐患。
建立应急预案：针对可能发生的信息安全事件，建立应急预案，确保在事件发生 时能够迅速响应和处理。
完善信息安全等级保护制度，提高制度的有效性和可 操作性。
03 强 化 安 全 管 理 ： 评 审 标 准 强 调 医 院 信 息 安 全 管 理 的 重
要性，促进医院加强安全管理和风险控制，确保患者 信息和医疗数据的安全。
04 提 高 制 度 执 行 力 度 ： 通 过 评 审 标 准 的 对 照 分 析 ， 帮 助
THANK YOU
汇报人：
展望：加强国际合 作，共同应对全球 性医院信息安全挑 战，推动医疗行业 健康发展
未来发展趋势预测
医疗信息化进程加速，信息 安全需求提升
信息安全等级保护制度不断 完善
人工智能、大数据等技术在 医疗信息安全领域的应用前
景广阔
医疗信息安全法规和标准体 系逐步完善
创新发展思路与方向
强化技术研发：加大投入，推动技术创新，提高医院信息安全等级保护水平 完善法规标准：积极参与相关法规和标准的制定和修订，推动行业健康发展 加强人才培养：培养专业人才，提高医院信息安全等级保护人员的素质和能力 推动跨界合作：加强与其他领域的合作，共同推动医院信息安全等级保护的发展
【医疗质量及标准】等级医院评审一、二类指标标准(终稿)
一类指标（否决指标）二类指标（准入指标）一、综合管理本栏达标数: 达标率： %（一）规模与资源（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）（三）能力与效率（四）科研与教学（五）行政管理（六）改革与创新二、质量安全本栏达标数: 达标率： % （一）综合质量（四）放射质量（五）临床检验质量（六）药事质量（七）病理质量（八）麻醉质量（九）输血质量（十）设备管理三、技术水平本栏达标数: 达标率：%（一）技术指标设置及要求：设26个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1，技术指标分科检查见表2。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。
（四）技术指标相关说明：1.三级甲等医院18个专科须16个达标，三级乙等医院14个专科须12个达标，二级甲等医院9个专科须8个达标，二级乙等医院5个专科须4个达标。
2.标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。
3.标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。
4.标准中以门诊的为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。
表1 技术指标检查及达标要求表2 技术指标分科检查表1支气管镜介入诊治技术包括：①凝固治疗：高频电凝、电切（圈套）、氩气刀、冷冻②球囊扩张术③支架置入术④EBUS-TBNA⑤TBNA ⑥异物取出术⑦大咯血时支气管镜下介入治疗（明胶海绵填塞、球囊填塞止血）。
某市人民医院信息系统审计案例
市人民医院按照审计报告的要求，建立健全了《信息系统管理制度》、《医疗设备采购管理制度》、《成本核算管理制度》等9条内部控制制度。
二、被审计单位信息系统基本情况
（一）被审计单位信息系统建设和管理情况
市人民医院使用的医院信息管理系统（HIS）是由市某软件开发公司1999年开发的，系统于2002年进行测试，2003年4月正式运行使用。系统采用PowerBuilder进行开发，后台数据库为SQL2005。
（二）应用控制审计
重点审计信息系统业务授权与审批失控等方面的情况；数据的真实性、完整性情况；业务数据的合法性、合规性、效益性情况。
1．审计目标
通过对业务流程控制、数据控制、接口控制、补偿性控制审计，主要检查信息系统业务流程是否合法合规，数据是否真实完整。
2．审计测试过程
（1）业务流程控制审计
A．具体审计目标:通过对信息系统业务流程的分析，查出系统在安全性和可靠性等方面存在的薄弱环节。
四是审计中发现，有部分电脑供货单位为某济仁软件开发公司。该公司是医院的下属公司，总经理由医院信息科科长担任。
C．发现问题和建议：审计人员决定对采购电脑的票据进行延伸审查，最终发现有2笔票据存在疑点，经过分析核实，决定作移送处理。同时建议市人民医院建立健全《医疗设备采购管理制度》，按照要求将电脑等设备纳入政府集中采购。
审计发现，药品价格未及时调整。2009年度，系统未严格执行苏价工[2009]320号、扬价工[2009]147号等相关规定，有XX种药品延期1-5天调价，涉及相关记录1145条，金额X.XX万元。初步认为该系统对重要业务参数缺乏严格控制。
②对重要信息的审计。主要是对人民医院的核心表中重要字段进行检查，查看系统在控制上是否存在不够严谨的问题。
医院信息化建设规范与评审标准
陕西省医院信息化建设规范与测评标准目录陕西省医院信息化建设规范与测评标准.................................................................................................................. - 6 -一、内容与标准.......................................................................................................................................................... - 6 -1.信息化基础建设...................................................................................................................................................... - 6 -2.医院信息系统建设................................................................................................................................................... - 6 -3.网站建设与网络服务............................................................................................................................................... - 6 -4.医院信息系统与其它信息系统的数据共享........................................................................................................... - 7 -二、测评与实施.......................................................................................................................................................... - 7 -三、信息与监管.......................................................................................................................................................... - 8 -四、附则...................................................................................................................................................................... - 8 -附件1：医院信息化基础建设................................................................................................................................. - 10 -第一部分医院信息化机构与职责........................................................................................................................ - 10 -1.1医院信息化建设领导小组................................................................................................................................. - 10 -1.2医院信息管理机构与职责................................................................................................................................. - 10 -1.3质量控制与信息共享......................................................................................................................................... - 11 -第二部分人员与培训............................................................................................................................................ - 11 -2.1医院信息管理机构负责人................................................................................................................................. - 11 -2.2系统管理人员..................................................................................................................................................... - 11 -2.3人员培训............................................................................................................................................................. - 12 -第三部分信息化建设规划.................................................................................................................................... - 12 -第四部分信息化建设投资.................................................................................................................................... - 13 -第五部分系统安全性............................................................................................................................................ - 13 -第六部分管理制度与监督机制............................................................................................................................ - 14 -6.1健全的管理规范制度......................................................................................................................................... - 14 -第七部分通用效果与质量评价............................................................................................................................ - 14 -7.1业务应用质量评价............................................................................................................................................. - 14 -7.2管理应用质量评价............................................................................................................................................. - 15 -7.3系统运行的稳定评价......................................................................................................................................... - 15 -7.4整体效果评价..................................................................................................................................................... - 15 -附件2：医院信息化基础建设评分标准与方法..................................................................................................... - 16 -附件3：医院信息系统建设..................................................................................................................................... - 17 -医院信息系统建设.................................................................................................................................................... - 17 -1.1门诊医生工作站系统......................................................................................................................................... - 17 -1.2住院医生工作站系统......................................................................................................................................... - 19 -1.3护士工作站系统................................................................................................................................................. - 21 -1.4检验信息系统..................................................................................................................................................... - 23 -1.5医学影像系统..................................................................................................................................................... - 24 -1.6住院手术、麻醉管理系统................................................................................................................................. - 24 -1.7重症监护系统..................................................................................................................................................... - 26 -1.8体检信息系统..................................................................................................................................................... - 27 -第二部分药品管理应用........................................................................................................................................ - 29 -2.1实现药品库房管理............................................................................................................................................. - 29 -2.2实现门诊药房管理............................................................................................................................................. - 30 -2.3实现住院药房管理............................................................................................................................................. - 31 -2.4实现药品会计核算及药品价格管理................................................................................................................. - 31 -2.5实现合理用药咨询............................................................................................................................................. - 31 -第三部分经济管理应用........................................................................................................................................ - 32 -3.1门急诊挂号系统................................................................................................................................................. - 32 -3.2门急诊划价收费系统......................................................................................................................................... - 33 -3.3住院病人入出转管理系统................................................................................................................................. - 34 -3.4住院收费系统..................................................................................................................................................... - 34 -3.5物资管理系统..................................................................................................................................................... - 35 -3.6设备管理系统..................................................................................................................................................... - 35 -3.7财务管理与经济核算管理系统......................................................................................................................... - 36 -第四部分综合管理与统计分析应用.................................................................................................................... - 37 -4.1病案管理系统..................................................................................................................................................... - 37 -4.2图书馆信息管理系统......................................................................................................................................... - 38 -4.3统计查询分析系统............................................................................................................................................. - 38 -4.4病人咨询服务系统............................................................................................................................................. - 39 -第五部分外部接口................................................................................................................................................ - 39 -5.1医疗保险接口..................................................................................................................................................... - 40 -5.2社区卫生(农村卫生)服务信息系统接口......................................................................................................... - 40 -5.3新农合系统接口................................................................................................................................................. - 40 -5.4医疗收费项目与价格监管系统......................................................................................................................... - 41 -第六部分医院信息办公管理（HOA）系统.......................................................................................................... - 41 -6.1新闻公告发布..................................................................................................................................................... - 42 -6.2通知..................................................................................................................................................................... - 42 -6.3时间管理和任务管理......................................................................................................................................... - 42 -6.4个人事务............................................................................................................................................................. - 43 -6.5流程管理............................................................................................................................................................. - 43 -6.6公文管理............................................................................................................................................................. - 43 -6.7档案管理............................................................................................................................................................. - 43 -6.8知识管理............................................................................................................................................................. - 44 -6.9内部邮件系统..................................................................................................................................................... - 44 -6.10手机短信........................................................................................................................................................... - 44 -6.11电子论坛........................................................................................................................................................... - 44 -6.12人力资源管理................................................................................................................................................... - 44 -6.13会议管理........................................................................................................................................................... - 45 -6.14车辆管理........................................................................................................................................................... - 45 -6.15患者关系管理................................................................................................................................................... - 45 -6.16论文管理........................................................................................................................................................... - 45 -6.17课题管理........................................................................................................................................................... - 45 -6.18成果管理........................................................................................................................................................... - 45 -6.19新技术新业务管理........................................................................................................................................... - 46 -6.20请假、出差、销假管理................................................................................................................................... - 46 -6.21培训及会议签到管理....................................................................................................................................... - 46 -6.22医院专用办公系统........................................................................................................................................... - 46 -6.23医院业务综合统计查询及管理决策辅助查询............................................................................................... - 47 -第七部分系统的维护与管理................................................................................................................................ - 48 -7.1实现权限管理功能............................................................................................................................................. - 48 -7.2实现数据备份功能............................................................................................................................................. - 48 -7.3实现数据恢复功能............................................................................................................................................. - 48 -7.4实现系统升级功能............................................................................................................................................. - 48 -7.5具备完善的帮助文档或使用手册..................................................................................................................... - 48 -7.6所有报表和单据均可实现自定义功能............................................................................................................. - 48 -7.7实现系统站点自动升级功能............................................................................................................................. - 48 -7.10实现错误日志报告........................................................................................................................................... - 49 -7.11实现系统运行日志报告................................................................................................................................... - 49 -7.12实现系统运行状态监控................................................................................................................................... - 49 -7.13实现个人使用习惯设定................................................................................................................................... - 49 -附件4：医院信息系统建设评分标准与方法......................................................................................................... - 50 -附件5：网站建设评分标准与方法......................................................................................................................... - 74 -附件6：业务系统的应用与信息共享评分标准与方法......................................................................................... - 75 -附件7: 等级医院首次测评完成系统功能对应表................................................................................................. - 76 -陕西省医院信息化建设规范与测评标准根据卫生部制定的《全国卫生信息化发展纲要2003-2010年》（卫办发[2003]74号）和《陕西省“十一五”国民经济和社会发展信息化专项规划》，为了促进和规范医院的信息化建设，提高医院的管理与业务工作水平，实现医院内部、医院之间和医院与全省卫生系统的互联互通；建立面向医院、面向社会公众和患者、面向卫生行政部门的高效、快捷、方便、优质的医疗卫生信息共享与服务体系；充分利用医疗卫生资源，利用信息化的战略先进性，努力提高人民群众的健康水平，特制定我省的医院信息化建设规范与测评标准。
表三、三级综合医院评审标准636(分组)
符 合 项 打“√”
6.5.1.1
建立以院 长为核心的信息化管理组 织及负责信息管理的专职机构。
6.5.1.2
制定信息化建设中长期规划和年度 工作计划。
6.5.1.3
有保障信息系统建设、管理的规章 制度。
6.5.2.1
管理信息 系统应用满足医院管理需 求。
6.5.3.1
根据国家相关规定，实现信息互联 互通、交互共享。
《三级综合医院评审标准实施细则》(信息组)
编号 评审标准 结果 级别
C C C 6.5.4.1 加强信息 系统的安全保障和患者隐 私保护。 C B B A C C C C B B A C B A C C C B A C C C B A
评审要点
1．实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。 2．有信息系统安全措施和应急处理预案。 3．信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。 4．实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使 用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 1．有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。 2．有信息安全应急演练。 信息系统安全保护等级不低于第二级。 1．有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。 2．有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。 3．有信息系统软件更新、增补记录。 4．有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。 1．有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院 运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。 2．有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。 根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。 信息建设年度预算执行良好 加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。 1．专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。 2．岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。 3．有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。 专职技术人员每年专业技术培训时间不低于 20 学时。 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。 1．有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。 2．藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于 3000 册/百名卫技人员。 3．提供网络版医学文献数据库检索服务（中文、外文）。 有网上图书预约、催还、续借和馆际互借。 开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理 和员工的需求。
医院信息系统(HIS)安全等级保护评测谈判要求
医院信息系统（HIS）安全等级保护评测谈判要求
一、项目名称：医院信息系统（HIS）安全等级（三级）保护测评
二、资格要求：具有信息安全等级保护测评机构资质
三、项目工作内容
1.安全检查
(1)信息安全现状问题检查，包括信息安全管理、信息安全技术、信息安全运维等各方面问题分析；
(2)信息安全存在的主要问题及风险，包括信息安全管理、信息安全技术、信息安全运维等各方面存在的
问题及期潜在风险；
(3)信息安全问题改进建议，包括信息安全管理、信息安全技术、信息安全运维等各方面整改建议、具体
实施方案以及改进期望值。
2.信息安全等级保护检测
根据国家对信息安全等级保护工作的相关法律和技术标准要求，结合本项目的系统保护等级开展实施与之相应的检查工作，具体检查内容应包括：
(1)协助被测评单位开展定级及备案工作
(2)对信息系统进行等级保护差距测评，测评内容包括物理安全、网络安全、主机安全、应用安全、数据
安全及备份、安全管理。
客观的分析信息系统保护现状和信息安全等级保护基本要求之间的差距。
(3)根据《信息安全等级保护管理办法》和《信息系统安全等级保护基本要求》，协助建立信息安全等级保
护管理体系。
(4)结合等级保护测评报告提出的安全防护现状与等级保护基本要求之间的差距，明确安全需求，设计符
合相应等级要求的信息系统安全技术建设整改方案，协助开展信息安全等级保护安全技术措施建设。
(5)完成信息安全等级保护的最终测评，提交各信息系统的测评报告至公安等保办，完成测评备案工作。
3.安全加固
指导被测评单位对主机等软性问题安全进行加固。
医院等级评审-信息三类指标等级医院检查评分标准
252
建立信息化建设组织机构，健全管理制度
(1)成立医院信息管理部门，负责信息化的管理与技术支持
查看文件、实地察看
查看最近科室设置文件或人员任命文件
有得3分，无得0分
*(2)制定医院信息化建设的中长期规划、年度工作计划
查看规划及近2年计划
*（4）对信息系统进行维护，确保正常运行
现场实地查看维护工作日志
1、系统巡检记录1分
2、硬件维修记录1分
3、系统需求记录1分
或其他可替代的记录
*（5）信息系统变更及发布的管理机制
查看管理机制
1、有信息系统变更及发布管理制度1分
2、软件自动分发1分
3、有版本管理和撤销机制1分
254
院内信息共享
(1)有全院共享的病人主索引(病人ID的统一分配机制)；门诊和住院系统的病人根据索引共享信息
（2）内部网络上运行的终端数能够满足临床及管理需要，卫技人员每人拥有终端数大于0.4台
实地检查
1、≥0.4得3分
2、≥0.3得2分
3、≥0.2得1分
*（3）对专职技术人员进行定期培训，有内部考试合格上岗制度
查看培训资料及制度
1、培训制度和上岗制度1分
2、培训记录或台账（2年）1分
3、查问具体人员1分
（2）医院联入全省卫生系统统一的MPLS－VPN网络
实地检查与省卫生数据中心的联接情况
符合“浙卫办[2010]19号”文件要求。
(3)符合政府要求的区域卫生信息共享(电子病历数据上报、医疗机构间的临床数据共享、能调阅电子健康档案)
查看上传、调阅相关信息
1、电子病历数据上报：省级医院传送到省级数据中心，市级医院传送到地市级以上数据中心，县（市、区）级医院传送县级以上数据中心
三级评审标准解读
C
查阅文件
任何一项指标未达到， 不得“C”
B
查阅文件
5分，不符合不得分
查阅文件（有 追踪内涵和支 5分，不符合不得分 持材料）
6-5-1-2准备内容
关于下达2011年信息设备、软 东南大学附属中大医院信息化建设五年规 件购置、维护项目计划的通知 划（2011-2015） 中大（2011）行字50号 信息中心2010年工作计划 2011年信息设备计划
A 查阅文件 5分，不符 合不得分
6-5-8-1 图书馆
各项指标符合要求： 1、有医学图书馆（室）工作制度和医学信息服务制度 6-5-8-1 图 书馆（室） 2、藏书数量符合要求(包括电子图书)不低于3000册／ 基本设置和 百名卫技人员；或建有医院电子阅览室，具有医学期 藏书数量能 刊（全文）等数据库 满足临床科 研教学需求，3、提供网络版医学文献数据库检索服务(中文、外文) 实施支持网 上预约催还 符合“C”，并： 续借和馆际 1、有网上图书预约、催还、续借和馆际互借；或具有 互借，能提 知识库查询检索功能 供网络版医 学文献数据 符合“B”，并： 库检索服务 1、开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以 及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、 科研、管理和员工的需求
C
B 查阅文件
3分，不符 合不得分 2分，不符 合不得分
查看记录 （有资料 支持记录、 1、有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件， A 分析、预 5分，不符 定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落 警、整改 合不得分 实 及结果整 个过程）
6-5-6-2 准备内容
工作日志、巡检日志 2011年医院信息系统需求及变更记录 2012年医院信息系统需求及变更记录 2011-2013年信息系统软件更新增补记录 信息中心日常工作日志 中心机房日常工作日志