入院记录模板范文
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
病历记录 模板 入 院 记 录
病历记录模板入院记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 就诊日期：XX年XX月XX 日
主诉：XXX患者因XXXXX于XX年XX月XX日入院治疗。
既往史：XXX患者既往有XXXXX病史，无药物过敏史及手术史。
个人史：XXX患者平日饮食习惯不规律，运动较少。
家族史：无遗传疾病家族史。
体格检查：XXX患者神志清醒，精神状态良好。
血压XXXmmHg，心跳XXX次/分，呼吸XXX次/分。
全身皮肤无明显异常，无黄疸及红斑疹。
肺部呼吸音清晰，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。
心脏区无明显异常心音，心率规则，心律齐。
腹部平坦，无压痛，肝肋下未触及，无脾肿大。
实验室检查：XXX患者血常规显示白细胞XXX×109/L，中性粒细胞百分比XX%。
肝功能测试：谷草转氨酶XXXU/L，谷丙转氨酶XXXU/L。
血钙XXXmmol/L，血磷XXXmmol/L。
血糖XXXmmol/L，血脂水平正常。
诊断：根据XXX患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为XXXXX。
治疗方案：XXX患者予以XXX治疗，具体剂量和用法为XXX，建议xxx，注意xxx，特别警惕xxx等。
病情观察及护理：XXX患者需密切观察病情变化，严格掌握治疗的时间和剂量，避免不良反应的发生，保持良好的卫生习惯，定时进食，避免过度劳累，加强营养，多喝水，适当运动，注意个人卫生。
出院计划：根据XXX患者的病情发展，预计在XXX天后出院。
出院后需遵医嘱进行进一步治疗和复查，坚持食疗和运动锻炼，保持良好的心态，流行病期间注意个人卫生，不要到人员密集场所。
入院记录模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除入院记录模板篇一：入院记录模板入院记录姓名：叶现文职业：居民性别：男住址：石堰普子3组年龄：39岁病史供述者：叶现文婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：20xx年07月21日16时14分籍贯：重庆长寿记录时间：20xx年07月21日17时15分主诉：腹部饥饿不适20天现病史：入院前20天，患者无明显诱因出现腹部饥饿不适，饥饿感明显时伴有腹部隐痛、恶心，进食后症状缓解，伴消瘦、头昏，不伴反酸，不伴其他部位放射痛，不伴呃逆、呕吐，不伴全身乏力，不伴腹泻、黑便，无纳差、黄疸、发热，无咳嗽、心悸、水肿，无多饮、多尿、无汗多、易怒，无尿频、尿急、尿痛。
曾在我院作血糖及甲功检查均正常，做胃镜示：十二指肠球部多发性息肉非萎缩性胃炎，为进一步治疗，今日来我院求治，遂以"十二指肠球部多发性息肉，非萎缩性胃炎"收住我科。
病程中，患者精神、食欲可，小便正常，大便正常。
体重下降体格检查体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压135/80mmhg。
发育正常，营养良好，表情自如;神志清楚，检查合作;步入病房，全身皮肤颜色正常，无黄染;全身皮肤未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣;无肿块、疤痕及溃疡。
颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。
头颅无畸形;头发浓密，分布均匀。
双眼无倒睫，无脱眉;眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染;眼球无突出，运动自如;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无流涕、出血;鼻窦区无压痛。
口唇无发绀;无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿;舌苔正常;咽不充血，扁桃体无肿大。
颈部两侧对称;无颈强直;无颈静脉怒张;气管居中;甲状腺无肿大。
胸廓无畸形;乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
呼吸运动两侧相等。
双肺叩呈清音;肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。
两肺呼吸音清晰;无病理性呼吸音;双肺未闻及干、湿罗音;未闻及胸膜摩擦音。
入院记录范文
入院记录范文入院记录。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，右侧胸痛、呼吸困难。
现病史，患者因右侧胸痛、呼吸困难X天，伴有发热、咳嗽X 天，就诊于我院急诊科。
患者平素体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
近期未出现外伤、手术、输血史。
患者平素体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
近期未出现外伤、手术、输血史。
入院前有咳嗽、咳痰，咳痰为白色粘稠痰，无咯血，无胸痛，无心悸，无气促，无发热，无畏寒、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无视物模糊，无四肢乏力，无关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，无尿液、便便异常。
入院前有咳嗽、咳痰，咳痰为白色粘稠痰，无咯血，无胸痛，无心悸，无气促，无发热，无畏寒、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无视物模糊，无四肢乏力，无关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，无尿液、便便异常。
既往史，患者否认高血压、糖尿病、心脏病、肺病、肝病、肾病、结核病、恶性肿瘤等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。
患者否认高血压、糖尿病、心脏病、肺病、肝病、肾病、结核病、恶性肿瘤等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。
个人史，患者否认吸烟、饮酒史，否认接触有毒、有害物质史，否认接触过传染病患者史。
患者否认吸烟、饮酒史，否认接触有毒、有害物质史，否认接触过传染病患者史。
家族史，患者父母健在，否认家族遗传性疾病史。
患者父母健在，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者清醒，神志清楚，呼吸急促，呼吸音减弱，心率100次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹部平软，无压痛，肝、脾未及，四肢无浮肿，生理反射存在。
辅助检查，血常规，白细胞计数16.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，C反应蛋白阳性；心电图，窦性心律，ST段呈水平型下移；胸部X线片，右肺下叶实变；动脉血气分析，pH 7.35，PaCO2 50mmHg，PaO2 60mmHg，SaO2 90%。
入院记录模板_共10篇.doc
★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
呼吸科入院记录范文
呼吸科入院记录范文患者姓名：XXX性别：男年龄：60岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：呼吸困难、咳嗽、气促现病史：患者于X年X月开始出现咳嗽，伴有白色稀痰。
在家中经常感到呼吸困难，活动后气促明显。
一周前开始出现发热症状，体温升高，最高达到38.5℃。
患者曾在本地医院就诊，经口服抗生素治疗后症状有所缓解，但仍存在咳嗽和气促。
既往史：患者既往健康，无慢性疾病史。
家族史：患者无与本次病情相关的家族史。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，呼吸困难明显，呼吸频率为25次/分钟。
颈静脉充盈，双肺呼吸音减弱，湿性啰音可闻，心脏听诊正常，心率70次/分钟，血压120/80 mmHg，肺启动度下降，双下肢未见水肿。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞占比85%。
2. 血气分析：pH 7.42，PaO₂ 58 mmHg，PaCO₂ 50 mmHg，HCO₃⁻ 24 mmol/L。
3.胸部X线片：右下肺段实变阴影。
初步诊断：右下肺炎治疗方案：1.密切观察患者的呼吸情况、心率、血压、体温等生命体征。
2.给予氧疗，维持血氧饱和度在90%以上。
3.给予静脉抗生素治疗，选择第三代头孢菌素或喹诺酮类药物，加用大环内酯类药物。
4.给予口服黏液溶解剂，促进痰液排出。
5.给予镇痛药物，缓解患者的呼吸困难和疼痛感。
病程记录：第一天：患者入院后立即给予氧疗，维持血氧饱和度在92%以上。
开始静脉抗生素治疗，并加用口服黏液溶解剂。
患者的咳嗽和气促有所缓解，但仍有心率略快，体温仍较高。
第二天：患者症状进一步缓解，咳嗽明显减轻，气促明显改善。
心率和体温降至正常范围内。
第三天：患者症状基本消失，咳嗽和气促完全缓解，胸部X线片显示右下肺实变阴影明显减轻。
患者恢复了食欲，心情愉快。
第四天：患者病情持续好转，无咳嗽、气促和发热症状。
胸部X线片显示右下肺实变阴影进一步减轻。
第五天：患者病情稳定，无明显不适。
胸部X线片显示右下肺实变阴影消失。
入院记录模板
入院记录模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者因胸闷、气促XX小时入院。
现病史，患者XX年前因高血压、冠心病入院治疗，平时服用降压药物控制血压。
最近患者出现胸闷、气促，伴有心慌、出汗，活动后加重，休息后缓解。
未就诊前有XX天出现上述症状，未在其他医疗机构就诊。
既往史，高血压病史XX年，冠心病史XX年，否认糖尿病、肾脏疾病等病史。
无手术史，无输血史。
个人史，戒烟XX年，饮酒偶尔，否认药物过敏史。
家族史，父亲患高血压病史XX年，否认其他遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
面色苍白，全身皮肤无黄染，巩膜无贫血表现。
呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃。
心律齐，心音有力，无明显杂音。
肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛。
四肢无浮肿，无肌力、感觉异常。
辅助检查，心电图示心房颤动，ST段呈一过性压低。
血常规，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%，淋巴细胞百分比XX%。
血生化，肌酐XXumol/L，尿素氮XXmmol/L，心肌酶谱，肌酸激酶-MB（CK-MB）XXU/L，肌钙蛋白（cTnI）XXng/mL。
诊断，1. 高血压病；2. 冠心病；3. 急性心肌梗死；4. 心房颤动。
治疗方案，1. 综合治疗，控制血压，抗凝治疗，抗心律失常，改善心肌供血。
2. 对症治疗，吸氧，镇痛，稳定情绪。
3. 营养支持，合理膳食，补充维生素。
4. 注意休息，避免剧烈活动。
观察项目，1. 血压、心率监测；2. 心电监测；3. 血气分析；4. 肌钙蛋白监测。
入院后患者症状得到缓解，生命体征平稳，情绪稳定，遵医嘱配合治疗，家属配合护理。
出院医嘱，1. 继续控制血压，遵医嘱服药；2. 定期复查心电图、心肌酶谱；3. 合理饮食，避免劳累；4. 注意情绪调节，避免紧张焦虑；5. 定期复诊，如有不适及时就医。
入院记录样板_共10篇.doc
★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
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入院记录模板范文[医院名称]
[日期]
入院记录
姓名：____________
性别：____________
年龄：____________
住院号：____________
科室：____________
主诉：____________
入院诊断：
1.主要诊断：____________
2.次要诊断：____________
现病史：
（诊断与治疗断面）
____________
既往史：
1.既往常见病史：
（如高血压、糖尿病等）
____________
2.手术病史：
____________
3.外伤病史：
____________
4.输血史：
____________
家族史：
（特别是一些遗传性疾病、心脑血管病、癌症、传染病等）____________
体格检查：
1.意识：____________
2.体温：____________
3.血压：____________
4.心率：____________
5.呼吸：____________
6.头颅：____________
7.眼部：____________
8.口腔：____________
9.耳鼻喉：____________
10.颈部：____________
11.胸部：____________
12.腹部：____________
13.四肢：____________
14.皮肤黏膜：____________
15.神经系统：____________
16.其他：____________
辅助检查：
1.实验室检查：
（血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析、免疫学检查等）____________
2.影像学检查：
（X光、CT、MRI、超声心动图等）
____________
3.病理学检查：
____________
4.其他特殊检查：
____________
诊断讨论与决策：
详细描述患者的病情分析及经过，回顾患者历次就诊记录，针对患者出现的问题与疑点进行探讨，并制定相应的诊疗计划。
入院诊断：
____________
治疗计划：
1.药物治疗：
（药名、剂量、途径、频次等）
____________
2.手术治疗：
（手术名称、手术日期、手术指征等）
____________
3.护理措施：
____________
4.其他治疗及监测措施：
____________
病情观察与处理：
详细记录患者入院后的病情变化及处理情况。
包括病情观察、辅助治疗、并发症的发生与处理等。
经过与结局：
详细描述患者的住院经过，包括症状及体征的变化、治疗措施的改变、并发症以及恶化或好转情况等。
出院指导：
根据患者的病情及治疗效果，对于出院患者给予适当的出院指导，并
说明复查及随访事项。
签名：____________。