处理房扑和房颤
房颤_房扑的规范化抗凝
美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方) 用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一 ATRIA研究（2001）：美国适合抗凝治疗的患者 年龄(岁) <55 55~64 65~74 75~84 >85 华法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5% 总应用率 55% 中国部分地区回顾性调查（2003）: 住院患者抗凝治疗率 6.6% 胡大一等全国人群流调（2003）: 房颤患者抗凝治疗率 2%
卒中减少: 62% 绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防) 颅外出血风险增加: 0.3%每年
Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
年龄 (岁)
中国AF卒中的患病率
%
12.95%
24.81%
17.5%
Hu D, 2004
Qi W, 2003
0
5%
10%
15%
20%
25%
Hu D, 2003
Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press. Random sample of population Qi W, et al. 2003 Chin J Cardiol; 31: 913-916. Case-control study. Hospitalized patients Hu D, et al. 2003 Chin J Intern Med; 42: 157-161. Case-control study. Hospitalized patients
非瓣膜病房颤(NVAF) ASA VS.华发林随机对比研究
房颤房扑的规范化抗凝治疗
CHADS2风险评估与卒中
≥80岁的房颤患者90%CHADS2评分≥2
CHADS2风险评估标准
分值
以往发生过卒中
2
年龄＞75岁
1
高血压
1
糖尿病
1
心衰
1
Yan-sheng DING
年龄、抗凝与出血并发症
Patients at highest risk of stroke also experienced most of the bleeding.
房颤患者卒中危险因素
抗凝药物
具有一种高危因素和≥2种中危因素
具有1个中危因素或≥1种 未证实的危险因素 无脑卒中危险因素
置换金属瓣膜后
华发林 （INR2.0～3.0）
阿司匹林（81～ 325mg）或华发林 （INR2.0~3.0）
阿司匹林 81～325mg/d
华发林（INR≥2.5）
Yan-6s5h岁e以ng下D无I危N险G因素者不用,其余均用
16个试验中的9874例患者平均随访1.7年
▪ 卒中减少:
62%
▪ 绝对风险减少:
2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防)
▪ 颅外出血风险增加:
0.3%每年
Yan-sheng DINGHart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
≥80岁华法令抗凝治疗的头90天为出血风险最高的时期
Yan-sheng DING
Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696
出血风险增高的因素
♥ INR≥4.0 （本研究中实际仅2%的患者INR≥4.0） ♥ 高龄 ♥ 抗凝治疗的头90天：出血风险3倍增高
依布利特和普罗帕酮治疗心房扑动和心房颤动的Meta分析
３４９±５３
Ｌ’Ｊ Ｚｈａｎｇ Ｎ
２００５ ２００６ ２００７ ２００９
６０±９ ６１±１３ ３８±１０ ５８土１３
４０６±１７ ３７９±２３ ３７７±３３ ３８０±３８
孙跃民【４Ｊ 李伟扬【５ｊ 常以芳【６Ｊ
７２．２ ５６．５
４６
学不稳定者；③未纠正的电解质紊乱；④有抗心律失 常药物及抗凝药物应用禁忌证者，４周内长期应用Ⅲ 类抗心律失常药物，或应用Ｉ类抗心律失常药物５个
ｔｈｅ ｆｕｎｎｅｌ
ｏｆ ｉｂｕｔｉｌｉｄｅ ｆｏｒ Ａ Ｈ／ＡＦ（６４．５２％）Ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ
ｐｌｏｔ．④Ａｄｖｅｒｓｅ ｌ＇ｅａｃｔｉｏｎ
ｎｏ
ｒａｔｅｓ
ｓｈｏｗｅｄ
ｎｏ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔＩｌｅ ２ ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ
值（ＩＮＲ）调节至２～３之间且维持３周以上；③未用
过抗心律失常药物或应用Ｉ、Ⅲ类抗心律失常药物
的患者已停用５个半衰期以上；④常规行食管超声
心动图检查未见左心房内血栓；⑤均签署知情同意书。
１．１．３排除标准①严重的器质性心血管病、急性
心肌梗死、缓慢性心律失常、尖端扭转型室性心动过
速病史，校正ＱＴ间期（ＱＴｃ）＞４４０ ｍ８；②胸部ｘ线
ｔｈｅ
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ａｔｒｉａｌ
ｆｌｕＲｅｒ；Ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ；
心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是临床上
未发表的全文和摘要，不受语种限制。
常见的心律失常，治疗此两种疾病的药物主要是普
罗帕酮。近些年来，由于依布利特作用迅速、安全有 效，因此广泛地运用在临床上。国内外虽有普罗帕 酮和依布利特治疗房扑和房颤的临床对照试验，但 是样本量较少，且这些试验的质量未得到系统评价。 本研究采用Ｍｅｔａ分析的方法，系统评价两者治疗房 扑和房颤的有效性和安全性。 １资料与方法 １．１资料 １．１．１研究设计选择２００３年５月至２００９年２月 所有符合纳入标准，关于依布利特对房扑和房颤患 者疗效的随机对照试验（ＲＣＴ）的文献，包括发表和
伊布利特联合胺碘酮对房颤及房扑转复的有效性和安全性
伊布利特联合胺碘酮对房颤及房扑转复的有效性和安全性发布时间：2021-01-06T15:47:10.070Z 来源：《中国医学人文》2020年24期作者：隋百萍[导读] 观察研究对心房颤动和心房扑动患者应用伊布利特与胺碘酮联合治疗的临床效果。
隋百萍黑龙江省农垦总局总医院黑龙江省哈尔滨市150088【摘要】目的:观察研究对心房颤动和心房扑动患者应用伊布利特与胺碘酮联合治疗的临床效果。
方法：对我院收治的心房颤动和心房扑动患者共78例，观察组39例采用伊布利特与胺碘酮联合治疗，参照组39例只应用伊布利特治疗，对两组治疗效果进行观察对比。
结果：观察组患者总的转复率为87.18%，参照组患者总的转复率为64.10%，观察组转复率明显更高(P<0.05)。
2组房颤患者转复时间差异不明显(P>0.05)，观察组房扑患者转复时间明显短于参照组（P<0.05）; 观察组不良反应发生率与参照组无明显统计学价值（P>0.05）。
结论：伊布利特联合胺碘酮应用，在转复的同时得到良好的维持，联合应用效果显著，安全，值得广泛开展应用。
【关键词】房颤；房扑；联合应用；伊布利特；胺碘酮；有效性；安全性心房颤动（房颤）和心房扑动（房扑）的治疗要恢复窦性心律并维持，伊布利特为有效的转复药物[1]，联合胺碘酮以维持窦性心律效果明显，现探讨分析伊布利特联合胺碘酮治疗房颤及房扑转复的有效性及安全性分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本研究收治的房颤及房扑患者78例，均为2018年3月~2019年10月期间收治的心内科患者，分为观察组39例，其中男24例，女15例，年龄37~85岁，平均年龄（60.5±4.5）岁，其中房颤者25例（64.10%），房扑者14例（35.90%）；参照组39例，其中男28例，女11例，年龄39~82岁，平均年龄（61.5±5.5）岁，其中房颤者24例（61.54%），房扑者15例（38.46%）； 2组患者基本情况无差异性，具有可比性，P>0.05。
心房扑动与心房颤动
心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动（房扑，房颤，心房扑动，心房颤动）【病因】心房扑动与颤动的病因基本相同，最常见者为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、其次是冠心病、甲亢性心脏病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、高血压性心脏病。
其它还有缩窄性心包炎、病态窦房结综合征等。
少数阵发性房颤找不到明显病因，称特发性房颤。
近年来有人认为可能与病毒感染或传导组织退行性变或植物神经功能不稳定等因素有关。
【症状】(一)病史、症状：临床症状取决于房扑、房颤发作的频率、发作时心室率的快慢及有否基础心脏病。
轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。
病史应注意询问房扑、房颤发生的频率和已经发生的时间，每次发作时药物的应用，现在正应用的药物，有无血栓栓塞史。
(二)体检发现：除原由基础心脏病的临床表现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整(取决于心房与心室传导比率)，房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数。
需检测血压以排除高血压，应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。
(三)辅助检查：心电图除可以明确诊断外，还能了解房扑、房颤时心室率的快慢，对治疗有指导意义，房扑者P波消失，代之以锯齿样的心房扑动波(F波)，房室传导比率可呈2:1、3:1或4:1，QRS呈室上性，房颤时P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)，QRS 间距绝对不规则。
24小时动态心电图检查对阵发性房扑、房颤的诊断有帮助，并能了解发作时最高和最低心室率。
心脏超声检查除能发现心脏结构的变化外，还能了解心房内有无附壁血栓存在。
【饮食保健】【护理】【治疗】本病主要是要预防复发：房扑与房颤反复发作，用药物或电转复后，需长期口服奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮等药物维持。
病因未去除者复发率较高。
其次是要预防血栓栓塞：持续房颤，伴心功能不全和(或)二尖瓣病、心肌病者，宜长期口服华法林抗凝预防血栓形成。
【检查】最主要的检查方法是心电图检查：心房颤动主要体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，患者脉搏次数显著少于心搏数，称为脉搏短础。
房颤(房扑)患者规范管理
房颤（房扑）患者规范管理附件一房颤患者基本信息登记附件二房颤患者入选“房颤规范管理”知情同意书房颤是最常见的心律失常,其脑卒中发生率是非房颤人群的5-7 倍。
为加强房颤患者的管理,督促房颤患者正确抗凝,预防脑卒中发生, 同时尽可能减少抗凝治疗造成出血等不良反应,邀请您参加“房颤规范管理”, 加入“房颤规范管理”后,管理人员会定期电话随访抗凝治疗、INR 监测及出血等观察,同时会邀请您参加我科不定期举办的房颤健康教育讲座,可能会对您的日常生活带来一些不便。
参加“房颤规范管理”本着自愿原则,您可以选择参加或不参加,或者在任何时候要求终止,您的任何医疗待遇与权益不会因此受到影响。
我决定同意入选“房颤规范管理”患方签名__________时间________年____月____日我决定同意入选“房颤规范管理”患方签名__________时间________年____月____日附件三房颤(房扑)抗凝治疗及出血风险评估知情书*房颤(房扑)最严重的危害之一是增加卒中风险龙花是阵发性,持续性还是永久性房颤(房扑),抗凝治疗选择应该基于血栓栓基的风险玑赣治疗须个体化,并建立在医患双方对卒中和出血的绝对及相对风险,以及患者时饼值观和偏好进行讨论后的共同决策的基础之上CHA2DS2-VASc积分来预测卒中风险*既往有卒中、TIA病史,或CHA2DS2-VASc 评分>2分者,推荐使用口服抗凝药;CHA2DS2-VASc评分为1的患者,可以不抗凝,或者口服阿斯匹林;无论CHA2DSz-VASc评分多少,房颤伴肥厚型心肌病均需抗凝治疗。
*可选药物包括华法林、达比加群等。
服用华法林时,起始阶段至少每周检测一次INR,稳定后可每月检测一次. HAS-BLED出血风险积分*积分>3分,提示出血高风险,须警惕,并定期复查;积分0-2分,出血低风险*出血高风险者,非抗凝禁忌。
应积极控制高血压、改善肝、肾功能异常等可控因素。
房颤与房扑的关系
房扑在50岁以下的人 群发病率为0.05%,随 着年龄的增长，80岁 以上人群的发病率增 加为5.87%，男女发病 率比为2.5:1。
房颤更为常见，50-59 岁的人群房颤发病率 达到0.5%，80岁以上 达8.8%。随年龄增长 达10%以上。
根据折返环路---房扑分型
峡部依赖性， 非峡部依赖性（损伤性大折返型房性心动过 速）， 非典型性（在机制上与粗房颤难于区分）。
房扑与房颤的关系
首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 杨新春
临床体会
房扑与房颤可以同时存在，其共存的发生
率达20%-56%， 房扑与房颤在发作时可以相互转换 房扑、房颤在病史上并不是一连续的发展 过程 由于客观资料的缺乏，明确的阐述房扑与 房颤的关系十分困难。
房扑与房颤的临床概况
房颤的发生率在房扑消融后下降 50%
从理论上讲，房扑的发生机制与房颤的发生机 制不同，为什么消融房扑会使房颤的发生率下 降 可能的原因：房扑的根治，有助于限制和逆转 房扑反复发作对心房的电重构，使心房不应期 正常化，从而从机制上减少房颤发生的可能。
10%的患者房扑消融后出现了新 的房颤
，房扑消融术本身是否是术后出现房颤的
房扑的治疗
峡部依赖及非峡部依赖房扑
• 射频消融得到根治，
非典型性房扑的治疗相对困难，
• 与房颤的治疗基本一致。
房颤可能的机制
房颤的机制更为复杂，到目前为止，依然不清。
Moe假设的AF的基础是由心房存在随机无序的多个折返环，在治 疗上，主要采用外科迷宫或改良迷宫术，或使用射频和冷凝模拟 外科方式进行消融治疗。 某些患者房颤产生机制是右心房内存在一个大的折返波，当其变 得不稳定时，产生出多个继发的小波而引起房颤，临床上消除了 房速或房扑，则房颤也不再发生。 近年来的研究及射频消融经验证实，部分房颤病人的发生，与肺 静脉内的肌袖的电活动有关，尽管机制存在争议，但对肺静脉的 电隔离，可以治愈房颤，成功率在30%-95%之间，但复发率也高， 达30%-50%
房扑、房颤
方法 口服华法令，使INR维持在2~3之 间。不适宜应用华法令者，以及无上述 危险因素者，可改用阿斯匹林。 房颤持续不超过 2天，复律前无需抗凝。 否则应在复律前接受3W的华法令的治疗， 待心律转复后继续治疗3~4W。 长期抗凝治疗者，应考虑个体差异，严 密监测药物有潜在出血的危险。
最近公布的AFFIRM和RACE研究 比较了老年人（＞65岁）、持续房颤患 者两种治疗后的临床终点 包括总死亡率、卒中发生率、出血并发 症和住院率等 结果显示，其主要和次要终点两组差异 均无显著性 这说明，在老年人持续性房颤，若能耐 受房颤症状，采用频率控制并不比节律 控制治疗效果差。
机制
♣ 房颤的发生包括两个基本过程：
★1个或几个快速除极兴奋灶的自律性增
高； ★1个或多个环路的折返。 ★快速兴奋灶多位于1个或数个肺静脉内， 也可见于右心房、上腔静脉或冠状窦 内。 ★这种局灶起源对阵发性房颤的产生有 重要意义。
Moe 及其同事提出了有关房颤折返机制的 多子波（multiple-wavelet）假说 即在心房肌内传导的波阵面分裂成多个 可以自我维持的“子波（daughter wavelets）” 子波数目取决于心房和波环的大小、心 房肌不应期和传导速度 近年来的研究表明，心房颤动可使心房 肌原有的电生理特性发生改变 不应期持续缩短，从而产生心房电重构 心房电重构对房颤的发生、发展和维持 起着重要作用
永久性房颤 ：
慢性房颤经复律与维持窦性心律无效 者称永久性房颤。 治疗目的为控制过快的心室率，首选 地高辛，可单用或与β受体阻滞剂或钙 通道阻滞剂合用。 若心室率较慢，患者耐受性好，仅需 抗凝，无需特殊治疗。
预防栓塞并发症
慢性房颤具有较高的栓塞发生率。有以下情形 者，均应接受长期抗凝治疗： 过去有栓塞病史， 严重瓣膜病， 高血压， 糖尿病， 老年患者 左心房扩大， 冠心病等。
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处理房扑和房颤
心房纤颤、心房扑动伴快速心室率的处理原则：控制心室率，回复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症。
一、减慢心室率，使部分患者转为窦性心律
毛花苷丙0.4毫克加入5%葡萄糖溶液20毫升中静脉注射，必要时隔2~4小时重复0.2毫克。
每天的总量不超过0.8毫克，心室率控制后改为口服地高辛维持。
维拉帕米5毫克加入5%葡萄糖溶液40毫升中静脉注射，必要时30分钟重复一次（合并预激综合征者慎用），心室率控制后改为口服制剂维持。
普罗帕酮70毫克加入5%~10%葡萄糖溶液40毫升中静脉注射，必要时30分钟重复一次。
每天的总量不超过210毫克。
心室率控制后改为口服制剂维持。
以上药物治疗效果不佳时可选用胺碘酮150毫克加入5%葡萄糖溶液40毫升中。
8~10分钟静脉注射，之后以300~450毫克加入5%葡萄糖溶液500毫升中静脉滴注。
二、预防心房纤颤血栓栓塞并发症
心脏瓣膜病、心肌病并发的心房纤颤需长期抗凝治疗；甲状腺功能亢进合并心房纤颤者恢复窦性心律后抗凝治疗4~6周；心房纤颤复律前抗凝治疗3周，恢复窦性心律后抗凝治疗4周。
常用抗凝药物：肝素5000单位或低分子肝素5000单位，皮下注射，每天两次，连用5~7天；之后改为华法林，每天3毫克，口服，或口服抗血小板制剂如肠溶阿司匹林每天100毫克，或噻氯匹定维持；也可用丹参滴丸。