肝硬化 内科学

2. 消化道症状：
①食欲不振（常见）、恶心、偶呕吐；甚至厌食； ②腹胀：胃肠积气；腹水；肝脾肿大； ③腹泻：对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食即引起； ④ 腹痛：肝区隐痛，明显腹痛（合并肝癌、原发性腹膜炎、
胆道感染、消化性溃疡）。
3. 出血倾向：牙龈、鼻腔出血，皮肤紫癜和女性月经过
多等。 原因： 肝合成凝血因子减少 脾功能亢进
不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包 膜增厚。 3、切面可见肝正常结构被圆形或近圆形的岛屿结节代 替，结节周围有灰白色结缔组织间隔包绕。
病 理Pathology
组织学：
根据结节形态分型 1.小结节性肝硬化：最常见。结节大小相仿，直径<3mm。 2.大结节性肝硬化：结节大小不等，直径>3mm，最大可达
门静脉压力升高： 血浆胶体渗透压下降： 有效血容量不足： 其他：心房肽（ANP)相对不足及机体对其敏
感性下降、ADH分泌增加。
临床表现
Clinical presentation
Clinical presentation
1、起病隐匿、病程发展缓慢、可潜伏数年 至10年 2、少数因短期大片肝坏死，可在数月后发 展为肝硬化 。 3、早期可无症状或症状轻微，出现腹水或 并发症时为失代偿期。
血吸虫病性肝纤维化：门脉高压症为主，巨脾多见， 黄疸、蜘蛛痣、肝掌少见，肝功能损害较轻，肝功能 多基本正常。
并发症
Complications
一、食管胃底静脉曲张破裂出血 最常见，多突然发生呕血和（或）黑便，常为
大量出血，引起失血性休克，可诱发肝性脑病。 确诊：在血压稳定、出血暂停时内镜检查。 其他原因 ： 消化性溃疡
门脉高压性胃病
二、感染
原因： 免疫功能低下 疾病： 呼吸道、胃肠道、泌尿道。有腹水的常并发 自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP).
再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成 不规则结节状肝细胞团
假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自 汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再 生结节或将残留肝小叶重新分割
肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再 生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形 成支通吻合支等，形成门脉高压
门静脉高压
➢ 1、门-体侧枝循环开放：门静脉系统 腔静脉间交通支
食管和胃底V曲张：胃左、胃短V
奇V
腹壁静脉曲张:脐V 腹壁V
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
痔静脉曲张:直肠上V 直肠中、下V
异位静脉曲张：肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后
组织间V
2、脾大：长期淤血肿大，脾功能亢进（WBC RBC PLT ) 3、腹水形成
腹水形成机制
男性乳房发育
蜘蛛痣 蜘蛛痣沿上腔静脉引
流的区域分布，乳头以上胸 、颈、脸、上肢。由小动脉 为中心，向四周呈辐射状的 毛细血管组成，形似蜘蛛。
蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功 有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而 减少、减轻。
各型肝硬化起病方式与临床表现并不完全相同。
大结节性肝硬化：起病较急，进展较快，门静脉高压 相对较轻，肝功能损害较严重；
肝硬化 Cirrhosis
哈医大一院 消化内科
史立军
概述
肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理 上以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形 成为特征。
起病隐匿，病程发展缓慢 晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现， 常出现多种并发症。 发病高峰年龄在35~50岁，男性多见
病因
Aetiology
病 因 Aetiology
病毒性肝炎（我国多见） 酒精中毒（欧美多见） 非酒精性脂肪性肝炎 胆汁瘀积 肝静脉回流受阻
遗传代谢性疾病 工业毒物或药物 自身免疫性肝炎 血吸虫病 隐源性肝硬化
发病机制
Pathogenesis
肝硬化的演变发展过程
网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架 塌陷
一、代偿期：症状轻，无特异性。
1. 乏力、食欲减退、腹胀不适。 2. 营养状态一般、肝肿大、质偏硬、脾可肿大。 3. 肝功：正常或仅轻度酶学异常。
二、失代偿期： （一）症状 1. 全身症状： ①乏力:早期症状，轻度疲倦，严重乏力。 ②体重下降：随病情进展而逐渐明显。 ③不规则低热：肝细胞坏死有关，与合并感染、肝 癌鉴别。
各种原因 肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、
肝细胞结节状再生 损伤与修复反复交替 肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬 门静脉高压症、肝功能不全
病理
Pathology
病 理Pathology
大体形态： 1、肝脏早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬。 2、外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小
4. 内分泌紊乱：
① 男性：性功能减退、乳房发育； ② 女性：闭经、不孕； ③ 糖尿病发病率 ④ 严重肝功能减退：易低血糖；
5、门静脉高压症状
① 呕血、黑粪； ② 脾亢：贫血，皮肤黏膜苍白； ③ 腹胀：腹水；
（二）体征
1、肝病病容：面色黝黑无光泽； 2、消瘦、肌肉萎缩； 3、皮肤：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育； 4、腹壁静脉曲张：以脐为中心，严重脐周静脉突起水母头
门静脉高压（portal hypertension)
➢ 起始动因：肝纤维化+再生结节压迫肝窦及肝静脉致门 静脉阻力升高；
➢ 维持与加重：肝功能减退及各种因素致多种血管活性 因子失调 心输出量 +低外周血管阻力（高动力循环）
分类 ➢ 窦前性：血吸虫 ➢ 窦性：最常见 ➢ 窦后性：Budd-Chiari综合征
5cm以上。 3.大小结节混合性肝硬化：肝内同时存在大、小结节两种病
理形态。
病 理 Pathology
其它器官病理：
1.脾：因长期淤血肿大，脾髓增生，大量结蒂组织 形成。
2.胃：充血、水肿、糜烂，马赛克或蛇皮样改变时 称门脉高压性胃病。
3. 睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩、退行 性变。
病理生理
样，并可听见静脉杂音； 5、黄疸：肝功能储备明显减退，持续性或进行性加深提示
预后不良； 6、腹水； 7、下肢水肿； 8、肝性胸水：多右侧； 9、肝脏：早期肿大可及，质硬边缘钝，后期缩小，触不到； 10、脾脏：多中度，少数重度。
黄疸
约50～60%的病人出 现黄疸，一般轻～中 度，与肝细胞损害程 度有关，黄疸进行性 加重说明有肝细胞持 续坏死，或有胆汁郁 积，往往提示预后不良。