二级医院门(急)诊用药差错分析及防范措施
医院用药差错分析及防范要点
医院用药差错分析及防范要点引言在医院日常工作中，用药是常见而重要的环节。
但是，由于人为因素、设备问题、药品来源等多方面原因，用药差错的情况时有发生。
医院用药差错不仅会对患者的健康造成威胁，也会对医院的声誉和医生的职业生涯造成影响。
因此，进行用药差错分析并采取相应的防范措施，是医院管理和医生实践中必须认真对待的问题。
目录1.医院用药差错的原因分析2.医院用药差错的类型3.医院用药差错的具体案例分析4.医院用药差错的防范措施医院用药差错的原因分析1.人为因素：如医生和护士的知识和技能不足，工作疏忽、疲劳等。
2.设备问题：如注射器、输液器、电子药柜等设备出现故障。
3.药品来源问题：如医院采购到具有质量问题、过期药品或者不合格药品。
4.医生与药师之间的误解: 医生的医嘱未能与药师的理解保持一致所致。
医院用药差错的类型1.剂量错误：如注射量或口服用药量错误。
2.时机错误：如医生开具了并未合适的药物，如放错了药品档口，导致患者在错误的时间使用药品。
3.药品错误：如开错了药（如氯化钾和氯化钠混淆等）、统计量计算错误等。
4.输液错误：如输液速率过缓或过快，输液液体种类混淆等。
医院用药差错具体案例分析案例1：剂量误差某医生在给一名患者注射低分子肝素时，由于注射器数字盘有两种刻度单位，医生在计算剂量时出错，将一剂量的钠低分子肝素10mg注射给该患者，破坏了该患者的血液系统。
通过调查，发现是因为医生没有熟悉注射器。
案例2：药品错误一名医生将口服药物“阿司匹林”开成了“小儿退热药”写在了患者的医嘱单上，药师没有发现这一错误，发药员也没有审核。
通过调查，发现是药师疏忽引起的。
医院用药差错的防范措施1.药品使用应规范：按临床应用程度分派质量档次，从而保障药品质量。
2.医生和药师需加强沟通与理解：提升药师对医嘱的辨识能力，促进医生领域和药师领域的合作性。
3.设备维护和更新：设备可以提前换代更新，严防设备原因引发的用药差错。
4.检查发药员、药师及医生：提高发药员等相关人员审核程度，防止因个人操作失误导致患者损害。
预防用药差错及防范措施
预防用药差错及防范措施预防用药差错及防范措施本文总结用药中的缺陷及差错包括药物保存不当、配伍不合理、使用不准确、配置的方法不当、给药的时间不准确、给药的速度控制不当、护患沟通不到位、操作不规范；认为加强用药安全管理、加强用药知识的学习、严格执行医嘱、严格控制给药速度、严格执行操作规范，对合理安全给药起到重要的作用。
以下是店铺帮大家整理的预防用药差错及防范措施，希望能够帮助到大家。
预防用药差错及防范措施篇11.导致用药错误常见原因（1）重复给药或遗漏。
（2）未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。
（3）未经授权改变给药。
（4）给药剂量、浓度不准确。
（5）药物调配差错。
（6）药品质量问题。
（7）评估监测结果不准确导致用药失误。
（8）给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施（1）提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。
（2）所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。
（3）严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
（4）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
（5）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。
用药后有不良反应要及时报告医师。
（6）保证药物的正确使用①选择正确的用药途径。
②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。
对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。
③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。
根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。
（7）严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
（8）重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
门诊药房发药差错的原因及防范措施
门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。
随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。
下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。
1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。
药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。
另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。
因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。
1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。
（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。
③药品规格差错。
如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。
1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。
有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。
医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施
医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施目的：分析门诊药品差错产生的原因及其防范措施，提高药房调剂工作的质量。
方法：通过分析门诊患者就医取药的流程中产生差错的原因，采取相应的防范措施。
结果：药品差错根源于很多环节，有众多方面，其中药房药剂师差错是产生药品差错的主要环节。
结论：通过对门诊药房发药差错及差错隐患的分析，采取综合性防范措施，有效地减少了用药差错及差错隐患，提高了药房调剂工作的质量。
标签：门诊药房；差错；防范措施医院药房是医院为患者提供服务的重要窗口。
承担着患者处方调配及门诊各科室所需药品供应的工作，其服务质量的好坏关系着患者的健康与安全。
门诊药房的服务质量不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉等。
为了使患者能安全、有效地用药，本文探讨寻找药房调配工作中发生差错的原因，总结经验教训，并采取有效的防范措施。
现报道如下：1药品调配差错的种类药品差错是由多方面原因造成的，有药师、医师、收费人员等各方面因素，其中药房内的差错是产生药品差错的主要环节。
一旦差错发生，轻则延误患者的治疗，重则增加患者的痛苦，造成无法挽回的影响和经济上的损失。
所以我们药剂人员知道发生差错的后果及危害，都不愿意因自己的过错而发生差错，但差错是不可避免地，如何将医疗差错控制到最低，是药剂人员值得深思的问题。
笔者结合有关文献中的用药错误分类，根据在临床实践中的经验，将门诊药房发生药品差错归纳为以下几类：医师处方差错、药物品种差错、剂型剂量差错、数量差错、包装相似差错、用法差错、发生过期药品发放、错发患者。
2药品调配时常见差错原因2.1药房药师的工作态度、业务能力、身心状况等对工作质量有直接的影响因药房的工作量大、重复性多、容易产生疲劳。
如：配发药品时精神不集中，没有认真审核处方和发错药品。
2.2医生处方的问题处方书写不规范，字迹潦草，甚至书写错误，有时未注明患者的年龄、性别和药物剂量，给药剂人员调配药品时带来一定的困惑。
给药错误不良事件分析及整改措施
给药错误不良事件分析及整改措施药物错误不良事件是指医疗机构和医务人员在给药过程中出现的错误导致患者身体受到伤害或不良反应的事件。
药物错误不仅直接影响患者的治疗效果，还可能导致患者的健康受到损害甚至危及生命。
因此，及时分析药物错误不良事件，并采取相应的整改措施是非常重要的。
药物错误不良事件的分析应从药品购买、存储、配制、分发、使用等环节全面探讨。
针对每个环节可能存在的问题，制定相应的整改措施。
在药品购买环节，药品质量不过关、药品标记错误等情况可能导致药物错误不良事件发生。
此时，医疗机构应与供应商建立合作关系，确保药品质量可靠。
同时，医务人员在药品接收时应进行仔细检查，确保药品标记准确无误。
在药品存储环节，药物错误可能由于盗窃、损坏、过期等原因导致。
医疗机构应加强对药品存储区域的管理，确保药品安全。
严格执行药品进货、入库、出库等程序，同时加强货物清点、盘点工作。
在药品配制环节，医务人员可能因疏忽或缺乏操作技能而出现误配、过量等情况。
医疗机构应建立严格的药品配制规范和操作规程，确保医务人员具备良好的操作技能和配制经验。
此外，应加强对药品配制过程的监测和审核，确保药品配制的准确、安全。
在药品分发环节，医务人员可能因疏忽或混淆药品导致错误分发。
医疗机构应建立科学的药品分发制度，对临床使用的药物进行科学编码和标识，制定操作规程，对医务人员进行相关培训，增强他们的工作意识和责任心。
在药品使用环节，医务人员可能因工作疲劳、分心、不专注等原因导致给药错误。
医疗机构应通过强化药物治疗意识和安全文化建设，加强对医务人员的培训和宣传教育，提高他们的专业素质和工作水平。
同时，建立和完善药物给药的标准化操作程序，例如“五查五对”等，确保给药过程的准确和安全。
另外，医疗机构应加强对药物错误不良事件的监测和报告，强化事件的追查与分析工作，并将分析结果用于改进工作和总结经验。
建立健全的事件报告系统和事故调查制度，及时发现和解决药物错误不良事件，防止类似事件再次发生。
给药差错分析防范措施
给药差错分析防范措施医疗卫生领域中常见的问题之一就是给药差错。
给药差错（medication error）定义为在用药过程中，医护人员因疏忽、不当操作或失误引起的预期不良事件。
随着医疗技术的不断提高，医疗卫生领域中出现给药差错，其对患者健康造成的危害越来越大。
如何防范和减少给药差错现象是医疗卫生领域亟需解决的问题。
本文将分析给药差错的原因和防范措施。
给药差错的原因1.相似药品使患者误服错误药物很多药品名称相似，在同一罐子里装药，监护人员容易出错。
2.常用量和最大用量混淆常用量和最大用量相差很大，如果医护人员不仔细阅读药品标签，容易发生错误。
3.与其他药品混淆如果药品被放在一个比较混乱的随手可得的位置，会出现与其他药品混淆的情况。
4.患者信息不全如果患者没有提供正确的身体信息，会提高错误的几率。
防范措施1.优化药品标识将药品标签打印清晰，以确保医护人员可以正确读取药品的名称、剂量、途径及防护等级。
2.保持安静维护一个安静的医疗环境，以确保医护人员可以集中注意力为患者提供准确的医疗服务。
3.培训和教育组织培训会议和教育班，全面培训和教育各级医护人员，提高工作质量和结果，并且提供给药差错领域的最新进展和常用策略。
4.使用条码防止给药差错使用医疗信息技术系统，对每个患者进行一致、全面、及时、准确的数据采集，可有效避免给药过程中的差错。
5.安装货架分区和管理为每个药品设定一个固定的位置，以确保存储、供给和使用表现的一致性。
6.滴注泵的使用滴注泵能够很好地控制药品流量和滴速，在给药过程中能够减少医护人员的错误和疏忽。
，给药差错防范工作额不容小觑，有针对性地对相关因素进行识别和评估，运用针对性的战略方案，以减少因给药差错造成的不良后果。
从优化药品标识、组织培训会议和教育班、采用医疗信息技术系统到使用滴注泵，都是有效的防范给药差错的措施，为医护人员提供安全的医疗服务，保障患者健康和生命安全。
用药错误原因分析及整改措施
用药错误原因分析及整改措施用药错误是指在用药过程中发生的各种错误，包括用药时间、剂量、频率等方面的错误。
这种错误可能导致不良反应发生、疗效不佳、治疗失败等不良后果。
以下我们将分析用药错误的原因，并提出相应的整改措施。
一、原因分析：1. 缺乏知识和技能：用药涉及到一系列的专业知识，如果患者或医务人员缺乏对药物的了解和正确使用的技能，就容易发生用药错误。
此外，医务人员的培训不足以及信息更新不及时，也是用药错误的原因之一。
2. 人为疏忽：有时是由于医务人员的粗心大意或工作繁忙导致的。
有时患者自己也可能因为粗心或者疏忽而犯错，例如忘记服药或者误将药物用法用量用时弄错。
3. 沟通不畅：医患之间的沟通关系对用药的正确性有很大的影响。
如果医生没有仔细询问患者的病史、过敏史等信息，或者患者没有清楚表达自己的症状和问题，就容易导致用药错误的发生。
4. 药物标签不清晰：一些药物的标签或说明书可能含糊不清，容易让人产生误解。
如果没有正确理解药物的用法、用量等信息，就有可能发生用药错误。
二、整改措施：1. 提高医务人员的专业知识和技能：通过加强医务人员的培训和学习，提高他们对药物的认识和使用技能，以减少因专业知识不足而导致的用药错误。
2. 完善医患沟通：医生应该在开药前和患者进行充分的沟通，了解患者的病史、过敏史等信息，并告知患者正确的用药方式。
患者应该主动向医生提供准确的病史和症状描述，以便医生做出准确的用药决策。
3. 加强药物标签的制定和监管：药物的标签应该尽可能地清晰明了，以便患者正确理解药物的用法。
药物监管部门应该对标签进行审核和监管，确保信息的准确性和清晰度。
4. 推广电子处方系统：电子处方系统可以记录患者用药的详细信息，包括用药时间、剂量、频率等，可以有效减少因医患双方沟通不畅而导致的用药错误。
5. 宣传教育：通过各种途径宣传用药知识，提高公众对用药的认知，使患者有能力正确合理地使用药物。
以上是针对用药错误原因的分析及整改措施的建议。
用药错误的防范措施及应急预案
护士因素
护士执行医嘱错误
护士在执行医嘱时，未能准确按照医生的处方或护理计划进行操作，如给药时 间、剂量或途径错误。
护士药品管理不当
护士未能妥善管理药品，导致药品过期、变质或损坏，从而影响药品质量和治 疗效果。
患者因素
患者不遵医嘱
患者不遵守医生开具的用药方案，擅自更改药物剂量、频次或停药，可能导致病 情恶化或出现不良反应。
患者理解错误
患者对药物作用、用法及注意事项等方面的理解不足，可能导致用药错误。例如 ，患者误解药物用法或忽视医生建议的注意事项。
02
用药错误的预防措施
医生角度
准确诊断
医生需要确保诊断的准确性，避 免因错误诊断导致用药错误。
合理用药
医生需要根据患者的病情和药物特 性，选择合适的药物和剂量，避免 药物滥用和过量使用。
医生应了解和掌握药品说明书的 内容，正确使用药品。
药师培训
药师在用药安全方面也扮演着 重要角色。
药师应该接受药品管理、药品 使用规范、用药适应症、药品 不良反应等方面的培训。
药师在配方时应该认真核对医 生处方，注意药品名称、剂量 、用法等信息的准确性。
护士培训
护士在使用药品时需要接受专业 的用药错误防范意识培训。
日期:
用药错误的防范措施及应急预案
汇报人：
目录
• 用药错误的原因分析 • 用药错误的预防措施 • 用药错误的应急预案 • 用药错误的法律责任 • 用药错误的防范意识培训 • 总结与展望
01
用药错误的原因分析
医生因素
医生开具处方错误
医生在开具处方时，可能因疏忽 或误解导致用药错误。如选用药 物不当、剂量错误、药物剂型错 误等。
患者及家属角度
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二级医院门（急）诊用药差错分析及防范措施追求合理用药，预防用药差错（me）的研究近半个世纪以美国最为活跃。
合理用药能使用药风险减少到最低，获得理想的治疗效果。
但是，在用药过程中，me时常发生，在美国me的发生率约为每例住院者1次/日[1]，有报道，在所有药品不良反应事件（ade）中，以药品不良反应（adr）和me最为常见，50%的ade是可以预防的，特别是me，me已经引起社会与政府的高度关注。
为杜绝me 的发生，提高患者用药的安全性与合理性，结合二级医院门（急）诊用药情况，分析me的主要因素，构建门（急）诊用药安全防范体系，说明如下。
me定义及分类
me定义为在药品为医务专业人员、患者或消费者控制时，任何可以防范的可能引起或已经造成不恰当地应用药物或伤害的事件。
它包括5个方面的含义：用错患者、用错药物、用错剂量、用错给药途径、用错时间。
美国医院药师学会（ashp）将用药差错分为12类：①处方差错：选药不正确、给药方法不当、处方书写正确或字迹不清楚；②遗漏用药次数；③用药时间不正确：用药时间间隔超出规定；④非授权给药：未经合法处方者同意而擅自用药；⑤剂量不当：剂量过大或过小，特殊患者未调整剂量；⑥剂型正确；⑦配制注射液的稀释液种类或用量不恰当；⑧给药技术正确：给药程序、途径、部位、速度不正确；⑨使用过期或保存不当的变质药品；⑩未实施有效监测，
如血药浓度监测或不良反应监测等；不依从医嘱用药；其他。
me造成损害的分级[2]
me按患者机体受损害程度分为9级（a～i），其中a级无损害；b～h级有损害；i级死亡。
①a级：没有发生的me，但有可能造成差错的发生；②b级：发生me，但未对患者造成伤害；③c级：me 造成患者额外的治疗监测，但未改变其生命体征及造成损害；④d 级：me造成患者额外的治疗监测，改变了其体征，但最终未对患者造成伤害或需要增强检验进行监控；⑤e级：me导致患者需要进行另外一种治疗或干预；⑥f级：me增加患者的住院天数；⑦g级：me导致患者永久损害；⑧h级：me引起危及生命事件；⑨i级：me 造成患者死亡。
me产生的主要原因
门（急）诊用药过程的参与者主要有医师、药师、护士、患者及其监护人，还有相关的医务工作者。
用药差错的出现，有个人因素，也存在用药系统原因，而实事求是的分析用药差错的原因，使人才、资源、环境、工作量、质量管理关键环节最佳组合，才能构成一个完善的用药体系。
常见的差错原因：⑴不能正视用药差错：长期以来，习惯于过多地责备出差错者本人，采取处罚手段，使义务人员讳言差错，隐瞒差错，而不是客观地分析差错过程，根据记录内容，立即弥补差错，把差错的后果降到最低，并从差错典型案例中学习，不重复同类错误，以患者用药安全、合理为目标。
记录内容包括4个w和1个h，即发生了什么（what）、在哪里发生（where）、
为什么会发生（why）、怎样发生（how）、和谁相关（who）。
需要强调的是出差错后，应关注why和how，而不是who（出差错本人）。
⑵人力资源配置不合理：合理的人力资源配置对患者用药安全至关重要。
在门诊，医生平均接诊时间7～8分钟，药师调配发药时间仅8～16秒[3]。
在数量上，我国医生人数已接近现代水平，而药师人数缺口巨大。
如在门庭若市的发药窗口，药师在巨大的工作压力下，药学服务的时间与空间非常有限，不利于药师为维护患者用药安全而专心、用心、耐心、细心地工作。
⑶缺乏沟通：医、药、护人员缺乏有效沟通，对处方理解不同，导致不能正确执行。
⑷处方差错：①处方书写不规范，导致药物治疗差错。
如药物剂型、规格、给药剂量、途径、用药次数等不正确或书写不清楚等；②诊断与处方用药不相符；③特殊人群（如儿童、孕妇、老年人及特殊人种等）用药细节差错。
如儿童用口服诺氟沙星治疗菌痢。
⑸调剂差错：①剂量差错；②剂型差错；③发错药物：患者拿到的药物不是处方中书写的品种和数量；④发错患者：把a患者的药物错发给b 患者，b患者的药物错发给a患者；⑤在审方时未能发现处方配伍的潜在风险，如处方为柴胡注射液与甲氧氯普胺注射液混合。
⑹给药差错：①执行医嘱差错：如10%氯化钠注射液误作0.9%氯化钠注射液使用；②未能按医嘱规定的时间或间隔给药；③遗漏医嘱规定的药物；④药物给错患者；⑤患者依从性差错：患者或其监护人不遵从医嘱用药；⑥给药技术差错：如以输液方式用环孢素a时，为选用特定材质的输液器；⑦使用假药、劣药，特别是超过有效期的
药物。
me的防范
防范me，首先应构建完善的用药系统，其次是营造一切为患者安全合理用药文化，建立从me中学习的机制，再次是端正其工作态度和服务理念，提升医、药、护等人员和服务技能。
合理配置人力资源：配置与服务对象相匹配的医务人员，有利于减少差错；执业人员良好的人文素养和职业技能，有利于减少差错；严格执行医务人员执业资格，是减少差错率的基本因素。
正视me：目前医疗用药系统尚未完善，me不可避免；医药学还存在许多未知领域；个人行为疏忽或失误也难以避免。
杜绝me是人们的理想境界和不断追求的目标。
因此客观地记录me，分析me，建立从me中学习的机制，减少类似me的重复发生；而不以惩罚为手段，鼓励主动报告me，积累防范me的经验。
借鉴美国等发达国家的经验，加大对信息技术的投入，计算机医嘱和处方输入与合理用药软件系统的推广，对防止已知过敏者使用过敏药物，防止不良相互作用，防止剂量和疗程正确，促进治疗指南和诊疗规范的落实有决定的作用。
建立用药差错报告制度：who药品不良反应检查和报告指南对药物不良反应的报告中增加了用药差错，尤其是剂量过大的用药差错的报告内容；中国药学会医院药学专业委员会编写的《用药差错报告表》，实行无记名式自愿报告，并承诺对报告人或当事人的信息保密。
落实me报告制度是减少me的有效方法之一。
规范处方行为：首先医生应按《处方管理办法》的规定书写处方，以防执行者误解处方内容；其次实行电子处方有利于减少医生的笔误。
坚持审方核对制度：药师应认真审核处方内容的合理性，调配发药应双人核对发药，坚持“四查十对”；护士执行遗嘱时英坚持：“三查六对”。
这些是防范因个人因素导致用药差错的经典方法。
在核对中，对处方或医嘱有疑惑时，医、药、护人员应有效沟通。
美国医学研究所得出结论，大部分的用药差错并非由个人的疏忽或缺乏训练造成的，而是由于现行的医疗系统存在缺陷，使得医务人员容易犯正确或难以避免犯正确。
因此，用药差错的预防，主要应完善医疗工作流程和管理体系，同时，注重提升医务人员的人
文素养和医疗服务技能。
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