(完整版)手术室管理制度

一、进入手术室人员必须衣帽整齐，更换拖鞋及手术衣、裤、口罩，外出时应更换外出鞋，着外出衣。

每次手术完毕，手术衣、裤、口罩、帽子、拖鞋须放回指定地点，处人不得擅入。

二、手术室内应保持肃静、整洁，禁止吸烟及大声谈笑。

三、室内的药品、器械、敷料专人保管，定期查对，及时修理补充，用后放在固定位置。

急诊手术器材。

设备应时常检查，以保证手术正常进行，毒、麻、限剧药品标志明显，严格管理。

未经科室领导允许，手术器械不得外借。

四、手术通知单须于手术前 1 日送手术室，如需特殊器械，预先注明。

手术室根据手术通知单按时接送病人手术。

五、急诊手术由值班医师通知手术室，并填写手术通知单。

如急诊手术与常规手术冲突时优先安排急诊手术。

六、接手术病人时，先取病历并认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断，手术名称和部位，严防差错。

病情允许时应向病人做必要的自我，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。

七、手术室设 24 小时值班，坚守岗位，随时接受急诊抢救，不得擅自离岗。

八、手术时间为手术开始时间，排定参加手术人员均应在预定时间前20-30 分钟到手术室做好准备工作。

临床科室因故更改、增加或者住手手术时，应事先与麻醉科科主任、护士长联系。

九、手术人员应精力集中，严肃认真，严格遵守无菌操作常规，有菌手术与无菌手术应分室进行。

手术先后手术室护士应详细清点手术器械、敷料及缝针等数目，应及时消毒、清洗、处理污染的器械和敷料。

十、对施行手术的病人做详细登记，按月统计上报。

十一、负责保存和及时送检采集的标本，防止标本丢失。

十二、认真做好手术间的卫生整顿和空气消毒，术毕应及时消毒。

每周彻底清扫 1 次，每月培养 1 次并登记(包括车、物品)。

手术用过的器械物品及手术及时清洁或者消毒处理。

严重或者特殊感染手术用过的一切器械物品均应作特殊处理，经重新消毒后方可再用。

一、抢救工作由科主任和护士长(或者主管护师以上的)组织指挥，并指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士参加抢救工作。

抢救人员须全力以赴，明确分工，密切配合，保证抢救及时、迅速有效。

二、遇有危重和直接来手术室抢救的危重病人，值班者须及时接应病人，抢救病人，做到分秒必争。

三、抢救过程中，严格执行技术操作规程，严格交接班制度和查对制度，密切观察病情，并做好详细记录。

四、病人所用药须经两人核对无误后再用，执行口头医嘱时，应加以复述，抢救用过的安瓿应暂保留，以备查对。

五、抢救完毕，做好用过物品的消毒处理工作，并做好抢救记录，以便总结经验，提高抢救水平。

一、凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子、鞋，连续进行两台手术时，在一次手术后如口罩已湿透应更换。

外出时应更换外出鞋。

手术完毕，衣裤、口罩、帽子、鞋须放到指定地点。

二、手术室应严格执行无菌技术，除参加手术及有关人员外，其他人一概不准入内。

患有上呼吸道感染者，面部、颈部、手部感染者不可进入手术室。

三、手术室内应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。

四、先做无菌手术，后做污染手术，禁止同时在一室内实施无菌及污染两种手术。

五、施行手术先由住院医生提交手术通知单，应于前一天上午10时前提交手术室。

如需特殊器械应预先注明。

六、急诊手术有值班医师通知手术室，同时送手术通知单，以免发生错误。

如急诊手术与常规手术安排发生冲突时，优先安排急诊手术。

七、手术时间为手术开始时，经排定后，参加手术人员均应在预定时间前20~ 30分钟到手术室做好准备工作，因故必须更改，增加或者住手手术，应预先与护士长或者值班护士联系。

八、值班人员应坚守岗位，随时准备接受急诊手术，不得擅离。

九、手术室的工作人员均应熟悉手术室内各种器械、设备的固定放置地点及使用方法，用后放回原处。

急救药品、器材必须随时做好准备，以便即将取用。

普通药品、器材必须随时检查，及时修整、补充。

十、室内一切器械物品未经负责人许可，不得擅自外借。

十一、手术完毕，用过的器械物品应及时做清洁或者消毒处理，然后放回指定地点。

严重感染或者特殊感染手术用过的一切器材，均应作特殊处理，手术间亦重新消毒后方可使用。

手术室医院感染管理(一)、入室人员的管理(1)凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不许带私人用物进入工作区。

(2)入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。

(3) 工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。

(4)手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。

(5)进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。

(6)工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。

(二)、参观制度(1)非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。

(2) 进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。

(3) 参观人员须经医教科或者护理部允许后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。

(4) 除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。

(5)专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试，每日一次。

二、消毒隔离制度1、严格划分限制区(无菌区)、半限制区(清洁区)、非限制区(污染区)，区间有明显标志，有隔离手术间、无菌手术间。

2、认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每季度对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。

3、手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。

4、巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。

5、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。

6、做好各类物品的终末消毒。

7、凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。

一、每班必须按规定时间交接。

接班者须提前15分钟到岗，手术台旁交接病人情况及所实用物，做到交的清晰，接的明白，交接不清不能离开岗位。

二、接班时发现的问题由交班者负现，接班后发现的问题由接班者负责。

三、交班者应在交班前写好交班报告，完成各项工作任务，处理好用过的各种物品，为下一班备好各种需要物品，重要事情详细交待。

一、各种操作要严格执行查对制度，正确接送病人，术中器械、敷料、缝针、小件等都要经三人三次核对无误。

二、各项操作要严格执行, 无菌, 技术, 操作原则，按操作规程完成各项工作。

三、毒、麻、限剧性药品的标志明确，专人专柜保管。

四、易燃、易爆物品、药品定位存放。

五、手术室电源、贵重物品等交接班，手术间设备检查无误，手术后关闭各种电源。

六、消防设备、灭火器材等要定位存放。

七、节日、夜间非值班人员不许进入手术室，关好门窗，外大门上锁，如有紧急情况与护士长、总值班取得联系。

八、对病人提出的疑问要耐心解释，尽量保持与手术医生一致，必要时让主管医生解释，对病人的态度要温和。

一、所有手术均应清点物品，并记录。

清点时机：手术开始前、关闭体腔前，体腔彻底关闭后、缝皮后。

清点物品包括手术所用全部器械、敷料(包括小鱼、花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条)、缝针、线轴；血管吻合术应增点血管针、血管夹。

二、手术开始前，必须将手术间的其他纱布等物品清理干净，并拿出；手术开始，巡回护士即时将手术前的垃圾清理出手术室，清理彻底。

三、清点时两人必须确实看清物品(实物) ，唱点。

如有疑点应即将重点，应特殊注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。

四、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。

包括切下来的脏器。

五、使用清点过的物品如发现异常(重叠、少带、物品不完整)，应即将通报及时处理。

纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应即将弃去。

六、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。

七、清点物品时，发生意见分歧应即将请示由上级做出决定。

八、带学生、进修生上台时，必须由带教老师清点核对并负责。

进修生单独上台时，巡回护士负全部责任。

九、术中放在伤口内的纱布、纱垫，司械护士要提示医生共同记住。

十、缝针用后及时别在针板上或者放在针盒内，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内。

十一、一例手术两次清点物品时要求：⑴食管手术关膈肌，关胸时均应全部清点。

⑵双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。

但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。

⑶直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独清点，待手术全部结束后再全部清点。

一、手术中切取的标本由司械护士妥善保管，不得遗失。

二、手术结束核对标本无误后，将标本置于容器内或者双层加厚黄色塑料袋内，粘贴病理号，然后用95%酒精固定标本(要没过标本)，并封闭容器。

三、若为感染手术标本应贴标识注明。

四、将标本与病理检验申请单一同放在“手术标本柜内”。

五、核查病理检验申请单上病理号是否与标本容器上病理号一致，并认真填写“手术标本送检登记本”。

六、每天由值班人员负责查对并将标本送至病理科，如在手术台上时需委托一人负责。

七、与病理科人员认真交接，并签名。

八、节假日期间，标本未能送至病理科的，要严格交接班制度。

一、手术室卫生工作均应采用湿拭清扫；二、手术前用清洁湿拭布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、高频电刀等表面一次，术毕清除污液，敷料和杂物，然后清洁地面；三、每周彻底清洁手术间及室内用物；四、接送患者采用对接车，每次清洁并更换被服。

一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明灭菌日期。

二、高压灭菌的物品，可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。

四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。

五、无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面1~2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不超过 10个／m3 ，以免污染无菌物品。

一、特殊感染手术、隔离手术1、就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。

2、术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。

3、器械浸泡于 0.5%过氧乙酸中 30 分钟，经 2 次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。

4、未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。

5、一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内(布类要松散，带盖的盒要打开)，用甲醛加热法熏蒸消毒， 12.5ml/m3 封闭 24 小时。

二、普通感染手术1、器械用双层黄色塑料袋扎紧注明感染字样送供应室处理，引流瓶浸泡消毒后按常规处理。

2、手术间空气消毒，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地。

一、凡本院医师、进修医师、实习医师或者外来参观者，必须凭手术参观牌或者医务科的介绍信，方可进手术室参观。

科主任及手术指导医师除外。