意识障碍的评定
意识障碍的评定量表
意识障碍的评定量表严重脑损伤患者度过急性阶段进入病情稳定的恢复阶段后，多数患者进入VS。
此时对病情评估相对于急性期而言，要求比较全面，并且尽量能够反应预后及转归。
Coma recovery scale-revised (CRS-R)：美国Edison的JFK医学中心New Jersey神经科学研究所的Giacino和Johnson康复研究所的Kalmar、Whyte等于2004年发表的JFK昏迷恢复量表的修改版。
早在1991年Giacino等就制定了CRS。
它包括听觉、视觉、运动、言语反应、交流及唤醒水平等6方面。
最低得分代表反射性活动，最高则代表认知行为。
CRS 为欧美广泛使用，其有效性经多篇报道证实，可以用以判断预后和指导康复。
由于使用者的意见反馈及Aspen工作组对MCS概念及诊断标准的提出并适应与VS的鉴别需要，2004年提出了现行的修改版CRS-R。
CRS-R从0到23分，对原量表进行了较大修改，增加了敏感度高、区分神经行为变化好的条目，对部分条目重新命名，删除了一些不适合的条目。
CRS-R 更能适合鉴别MCS与VS，满足诊断与康复治疗的需要。
Wessex head injury matrix (WHIM)：于2000年由英国南安普敦大学康复研究部的Shiel、Horn及剑桥的Wilson等根据之前的大宗昏迷患者自发行为或对刺激产生反应行为的时间观察所制定。
145个行为表现分成交流、注意、社会行为、专注、视觉知晓、认知等6个亚量表，然后排列成62个条目。
这62个条目按顺序分等级排列。
在昏迷的恢复过程中，根据观察排在最前面的条目应该首先出现，故能够检测患者细微的变化。
临床应用表明：WHIM 较之GCS、GLS等能够反应VS和MCS患者的变化，而后两者往往分数固定不变。
尤其对MCS患者更加敏感。
需要指出的是，WHIM中的条目顺序并非绝对不变，某些患者可能出现先后次序的不同。
Sensory modality assessment and rehabilitation techniques (SMART)：SMART是由伦敦皇家神经残疾医院设计的一个用于评价和治疗的工具。
意识分级的评定标准
意识分级的评定标准
意识状态的六个分级，通常是指清醒、嗜睡、昏迷、浅昏迷、中度昏迷以及深昏迷等，具体如下：
1、清醒：这属于正常的状态，从嗜睡开始是意识障碍的表现。
2、嗜睡：这是轻度意识障碍，通常患者会有睡眠明显增多，需要在给予刺激或呼唤后，患者才可以被唤醒，会简短正确的回答问题和听从指令，但是当唤醒动作结束之后，患者会很快的进入睡眠。
3、昏睡：通常需要强烈疼痛刺激或较大的声音唤醒，病人才可以和医生进行交流回答问题。
4、浅昏迷：在进入昏迷状态后，一般刺激不能够被唤醒，浅昏迷患者需要给予较强的疼痛刺激，患者会有躲避反射或出现不自主动作，比如肢体收缩等，病人的正常反射都存在。
5、中度昏迷：给予强烈刺激的情况下，也没有躲避反射，但中度昏迷患者，生命体征较为稳定。
6、深度昏迷：在任何刺激下都没有任何反应，而且各种反射消失还会出现呼吸循环以及生命体征不稳的症状。
患者出现较为严重的意识障碍后，应该要尽快到医院的接受处理，不能延误病情。
意识障碍评估表的应用(1)
昏迷评分量表格拉斯哥评分（GCS）格拉斯哥评分：是目前国际上划分颅脑损伤严重程度的统一方法。
注：GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时应分测3个项目并计分，再将各个项目的分相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。
GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷，若GCS评分为3-6分说明病人预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好。
应用GCS评估病人反应时，必须以最佳反应计分。
全面无反应性量表(FOUR)●全面无反应性量表(Full Outline ofUnresponsiveness Scale, FOUR)是一一个新的用于评价意识障碍程度的量表，2005年由美国Mayo Clinic (梅耶医学中心)神经重症医师Wijdicks等设计●评估方法眼部反应运动反应脑干反射呼吸功能●FOUＲ量表的特点：:①去除了言语反应项目，回避了气管插管或伴有各种失语对意识障碍的影响;②对睁眼反应项目进行了改进，增加了眼球示踪和眨眼检查，对闭锁综合征与植物状态的鉴别，③对远动反应项目进行了改进，对难以判定的刺激后屈曲反应和异常屈曲反应(去皮质状态)进行了合并，增加了肌阵挛等内容;④增加了脑干反射、呼吸功能的评估，有助于鉴别低意识障碍状态，如在GCS 评分3 ～5 分时，FOUＲ量表能提高更多的神经系统数据。
该量表相较于GCS摒除了语言反应项目，从而能够避免不同原因语言障碍或人工气道无法评估神志状况。
对GCS运动反应项目中对具体评估时难以分辨的异常屈曲和刺激后屈曲反应进行合并，并且添加了重要的呼吸节律和脑干反射两大评估内容，同时对睁眼反应和运动反应项目进行相应改良，有助于更为准确评估气管插管或气管切开患者的神志状况。
同时还对运动反应和睁眼反应具体内容进行相应改良，睁眼反应增加了按指令睁眼追踪或眨眼，可有效对植物状态或闭锁综合征等病症进行辨别。
意识障碍及肌力评定
（3）昏迷：是严重的意识障碍，可分 为浅、中、深昏迷。浅昏迷病人意识大部 分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反 应，对疼痛刺激（如压迫眶上神经）针刺 可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。 角膜反射、瞳孔对光反射，眼球运动和吞 咽反射等可存在，血压、脉搏、呼吸等一
般无明显改变，有大小便失禁或潴留。 中昏迷病人对周围事物及各种刺激无 反应，对剧烈刺激可有防御反应，角 膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼 球无转动。深昏迷病人全身肌肉松驰， 对各种刺激无反应，深浅反射均
1974年BJ（比特）根据病人睁眼（E） 情况，语言（V）刺激反应和肢体运动 （M）三项指标 ，分别记分，建立判 断意识状态的客观方法，即为著名的格 拉斯哥昏迷评分法（G CS）。这一评 分方法目前已为国际很多医院所接受。 为新的昏迷评分法，现临床较常用。
GCS对患者的睁眼(反映脑干激活系统的 活跃程度)、言语(反映大脑网状结构系 统功能和高级综合能力)、运动(反映大 脑皮质的功能状态）的方面所得总分表 示意识障碍程度。最高为15分表示意识 清楚;12一14分为轻度意识障碍;9一11 分为中度意识障碍，8分以下为昏迷， 最低3分，分数越低则意识障碍越重。
GLusgon昏迷评分法
睁眼反应 能自行睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛能睁眼 2 不能睁眼 1
语言反应
运动反应
能对答，定向正确 5 能按吩咐完成动作
6
能对答，定向有误 4 刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5
胡言乱语，不能对答 3
刺痛时肢体能回缩
4
仅能发音，无语言 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1 刺痛时四肢呈过度伸展
二、肌力的评定
肌力的评定：肌力是指骨骼肌的 收缩力，肌力的评定是测定受试者在 主动运动时肌肉或肌群收缩的力量， （受试者肢体自主运动 ，对抗阻力的 力量）以评定肌肉的的功能状态。骨 骼肌是随意肌，也就是说它受神经支 配的，并受人的意识管理。
意识障碍的判断及护理分析解析
课堂练习二
患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人 发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发 现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问 题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。
GCS--- E3V5M5 13分
课堂练习三
女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏 迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下， 此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼 之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查 体：意识不清，呼之不应，用力压眶上时病人有痛苦表情， 血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔 等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲 样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。
意识障碍的护理
• 因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍 病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护 理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。
昏迷病人的急诊抢救
1.保持呼吸道通畅 2.辅助通气给氧： 3.保持正常的循环： 4.保持合适的体温 5.积极进行脑复苏 ▲保持正常脑灌注：平均动 脉压-颅内压（平均动脉压 在50-150mmHg之间，自动 调节脑血流稳定） ▲亚低温治疗：降低脑代谢、 减少脑耗氧，保护脑细胞。 2-5天左右（深部体温3334℃）
言语反应
定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不语 5 4 3 2 1
运动反应
能按指令动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 6 5 4
刺痛肢体有屈曲反应 3 刺痛肢体有过伸反应 2 无动作 1
15
GCS评分流程一
评估前准备： 诊断 意识状态 肌力
GCS评分流程二
一看、二叫、三刺激
采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成 病人闭眼
意识障碍的评定量表
意识障碍的评定量表严重脑损伤患者度过急性阶段进入病情稳定的恢复阶段后，多数患者进入VS。
此时对病情评估相对于急性期而言，要求比较全面，并且尽量能够反应预后及转归。
Coma recovery scale-revised (CRS-R)：美国Edison的JFK医学中心New Jersey神经科学研究所的Giacino和Johnson康复研究所的Kalmar、Whyte等于2004年发表的JFK 昏迷恢复量表的修改版。
早在1991年Giacino等就制定了CRS。
它包括听觉、视觉、运动、言语反应、交流及唤醒水平等6方面。
最低得分代表反射性活动，最高则代表认知行为。
CRS 为欧美广泛使用，其有效性经多篇报道证实，可以用以判断预后和指导康复。
由于使用者的意见反馈及Aspen工作组对MCS概念及诊断标准的提出并适应与VS的鉴别需要，2004年提出了现行的修改版CRS-R。
CRS-R从0到23分，对原量表进行了较大修改，增加了敏感度高、区分神经行为变化好的条目，对部分条目重新命名，删除了一些不适合的条目。
CRS-R更能适合鉴别MCS与VS，满足诊断与康复治疗的需要。
Wessex head injury matrix (WHIM)：于2000年由英国南安普敦大学康复研究部的Shiel、Horn及剑桥的Wilson等根据之前的大宗昏迷患者自发行为或对刺激产生反应行为的时间观察所制定。
145个行为表现分成交流、注意、社会行为、专注、视觉知晓、认知等6个亚量表，然后排列成62个条目。
这62个条目按顺序分等级排列。
在昏迷的恢复过程中，根据观察排在最前面的条目应该首先出现，故能够检测患者细微的变化。
临床应用表明：WHIM 较之GCS、GLS等能够反应VS和MCS患者的变化，而后两者往往分数固定不变。
尤其对MCS 患者更加敏感。
需要指出的是，WHIM中的条目顺序并非绝对不变，某些患者可能出现先后次序的不同。
Sensory modality assessment and rehabilitation techniques (SMART)：SMART是由伦敦皇家神经残疾医院设计的一个用于评价和治疗的工具。
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试意识障碍是指个体对周围环境及自身状态的感知能力出现障碍。
根据意识清晰度下降的程度，可以将意识障碍分为以下几个级别，以及相应的鉴别要点：
1.嗜睡：这是意识障碍的早期阶段，患者睡眠时间增多，但仍然能够被唤醒，醒后能够配合回答一些简单的问题。
鉴别要点在于嗜睡患者虽然入睡较多，但仍可被外界刺激唤醒。
2.昏睡：昏睡是比嗜睡更严重的一种状态，患者无法通过正常的外界刺激唤醒，需要高声呼唤或疼痛刺激才能唤醒。
此时，患者对反映问题的回答能力明显下降。
鉴别要点在于昏睡患者无法在无外界强烈刺激的情况下唤醒。
3.昏迷：昏迷是最严重的意识障碍状态，患者完全失去对周围环境的感知能力，无法被唤醒。
鉴别要点在于昏迷患者无法感知外界刺激，也无法做出任何反应。
除了根据意识清晰度下降的程度进行分类外，意识障碍还可以根据病因进行分类，如颅内疾病、全身性疾病、药物或毒素等引起的意识障碍等。
对于意识障碍的鉴别诊断，需要根据患者的病史、体格检查和必要的辅助检查进行综合分析。
同时，需要注意与其他疾病进行鉴别，如癫痫、晕厥、休克等。
总之，对于意识障碍的分级和鉴别诊断需要综合考虑多个因素，包括患者的症状、体征、病史和实验室检查结果等。
正确的诊断和治疗对于患者的康复至关重要。
GCS昏迷评分
能自动睁眼
呼之能睁眼
疼痛能睁眼
不能睁眼
4
3
2
1
言语反应பைடு நூலகம்
能对答、定向正确
能对答、定向有误
胡言乱语、不能对答
仅能发音、无语言
不能发音
5
4
3
2
1
运动反应
能按指令完成动作
对针刺痛能定位
针刺痛时肢体能回缩
刺痛时双上肢呈过度屈曲
刺痛时四肢呈过度伸展
刺痛时肢体放松，无动作
6
5
4
3
2
1
江 苏 省 中 医 院
GCS昏迷评分标准
Glasgow昏迷评定量表从睁眼、语言、运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍程度，分数越低表示意识障碍越严重.最高15分，表示意识清醒;8分以下为昏迷;最低3分，通常在8分以上恢复的机会大,7分以下预后较差，3～5分潜在死亡的危险
检测项目
患者反应
得分
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植物状态
• • 1999年：外伤性12个月后很少清醒，缺血缺氧性6个月后很少清醒。 2005年英国指南：指出持续性植物状态“persistent vegetative state”容易 与永久性植物状态“permanent vegetative state”相混淆，缩写都为PVS。 植物状态患者如果超过4周，就可能是持续性的。 美国：植物状态持续超过1个月，称为持续性植物状态；外伤性性植物状态持 续超过超过1年，非外伤性植物状态持续超过3个月，称为永久性植物状态。
惊恐的， 无 有短暂的 视觉注视
无强哭强笑
持续的视 偶尔能发音， 偶尔能笑或 觉注视和 不持续但可 哭 持续的视 理解的言语 觉跟踪能 表达或者手 力 势
保留
不能发声， 保留 但可通过垂 直方向的眼 球运动和眨 眼达到交流
格拉斯哥昏迷量表（GCS）
格拉斯哥昏迷量表（GCS）
也用于判断颅脑创伤的严重程度 13－15分为轻度 9－12分为中度 <9分为重度
CRS-R的诊断标准
MCS
优于 MCS
运动=6或交流=2
CRS-R操作说明
各种意识障碍量表的比较
意识障碍的诊断流程
意识到底来自哪里，去往何处？
距离外伤的时间、血液动力学参数指标以及镇静剂或兴奋类 药物常会影响GCS的得分。 只适用于急性期病人，与预后有一定相关性，但不能判断恢 复期的特殊意识障碍。
昏迷恢复量表修订版（CRS-R）
昏迷恢复量表修订版（CRS-R）
昏迷恢复量表修订版（CRS-R）
CRS-R诊断标准
VS 听≤2且视≤1且运动≤2语言≤2交流＝0觉醒 度≤2 听=3-4或视=2-5或运动=3-5或语言=3或交流=1
功能性闭锁综合征
• 功能影像学通过恰当的设计，发现患者能够以某种方式正 确回答问题。
• 通过fMRI研究发现，当给这类患者下达“打乒乓球”的指 令时，运动前区发生了反应，而运动区无反应，这说明任 务的运动启动和执行两个部位之间失去联系。
• 有学者从传统的“闭锁综合征”（locked-in syndrome） 的诊断中受到启发，认为这类患者诊断为“功能性闭锁综 合征”更为恰当。
• 昏迷：①轻度昏迷：对强烈痛刺激有反应，生理反射存在 ，生命体征正常。②中度昏迷：对疼痛刺激的反应消失， 生理反射存在，生命体征正常。③重度昏迷：除生命体征 存在外，其他均消失。
脑干反射
• 瞳孔对光反射
• 角膜反射 • 吞咽反射 • 头眼反射（玩偶眼试验） • 眼前庭反射（冷热水试验） • 睫脊反射
• 判断标准（2016年苏格兰脑外伤康复指南）
（1）没有对自我或者环境的认知、或者与他人互动的证据； （2）对视觉、听觉、触觉或者持续性伤害刺激没有持续、可重复、有目的性或 者自发行为反应的证据； （3）没有言语理解或表达的证据； （4）存在睡眠觉醒周期的间歇性觉醒； （5）充分保留下丘脑和脑干的自主神经功能，可以维持生命； （6）二便失禁； （7）保留各种颅神经反射和脊神经反射。
意识障碍的诊断和评定
张小 年
最复杂的两大科学问题
• 宇宙的本质
• 意识的本质
“大脑正在思考大脑是怎样思考的？”
意识的定义
哲学：意识是客观存在在人脑中的反应。与“物质” 相对立。 “我思故我在”（笛卡尔）
心理学：是指人所特有的反映现实的最高形式，是 人对现实的一种有意识、有组织的反映，是人自 觉的、有目的的高级心理部分。 “无意识、潜意识、意识”(弗洛伊德)
特殊类型意识障碍
• 去皮质综合征 去大脑强直(decerebrate rigidity)：中脑与桥脑之间联系中断 ，表现为四肢强直性伸展，上臂内收并旋内，前臂伸直并过 分旋前，髋内收、内转，膝伸直，颈后仰呈角弓反张，伴有 呼吸不规律及全身肌肉抽搐 去皮层强直(decorticate rigidity)：双侧大脑皮质广泛损害， 表现为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲 • 无动缄默状态(akineticmutism,AM) 也称醒状昏迷，网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致， 尽管对刺激可有反射性的四肢运动,但无随意运动、自发言语 以及任何的情绪反应，可有自发性睁眼、注视、追视动作。
•
•
为了避免患者家属的心理压力和不必要的纠纷，持续性或永久性植物状态的 诊断更加谨慎，也已逐渐较少临床中使用。
最小意识状态
• 定义：是一种严重的意识障碍,却又有别于植物状态,主要 表现为患者存在最小、但是清晰的认知自我和周围环境的 能力，预后相对更好。 • 判断标准：有以下一种或多种行为
（1）完成一些简单指令； （2）能用手势或言语表示是／否（无论是否准确）； （3）言语理解； （4）对于环境刺激表现出有目的的行为，包括运动或情感反应（例如适当的微 笑／哭泣、视觉追踪、对于问题或指令的相对应的言语或手势响应）
鉴别诊断
鉴别诊断
鉴别诊断
状态 意 识 昏迷 无 睡眠觉 运动功能 醒周期 不存在 仅有反射和姿势反 应 存在 对于不良刺激有姿 势或回缩反应，偶 尔有无目的的运动 听觉功能 视觉功能 交流能力 无 无 无 情感 无
植物 无 状态
最小 部分存在 意识 状态
闭锁 完全存在 综合 征
惊恐的， 能对声音 有短暂的 定向 能定位不良刺激， 能对声音 能触取物体，能以 定位，有 适合物体的大小和 不一致的 形状的方式握住或 命令执行 触摸该物体，有自 主的运动（如抓挠 等） 四肢瘫痪 保留
意识障碍的分类
• 觉醒程度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）
• 意识内容减少（意识模糊或谵妄） • 特殊类型（去皮层综合征、无动缄默状态、植物状态等）
觉醒程度下降
• 嗜睡：呼唤病人可立即转醒，并能进行一些简短而正确的 交谈，或执行一些命令，刺激一旦撤除，又迅速入睡。
• 昏睡：一般刺激不能使其觉醒，强烈的疼痛刺激可使其眼 睛睁开，但持续很短，很快又进入昏睡状态。角膜反射、 瞳孔对光反射存在。
最小意识状态
MCS-：存在水平较低行为反应，非反射性运动，如对有害 刺激定位、视觉追踪、对刺激做出恰当行为或者情感反应。
MCS+：指病人具有较高的行为反应，例如执行指令、可理 解的语言，用手势或者说“是或否”来做出反应，以及非功 能性交流。
脱离MCS：可靠且持续的表现出以下一种活全部行为时， • 功能性交互式交流（例如可用口头或手势回答口头或者书 面问题）； • 对于两个不同物品的功能性使用。
意识的定义
• 神经病学：意识（consciousness）是指个体对自身状态 及外界环境的感知能力，是大脑功能活动的综合表现，包 括意识清醒水平（觉醒状态）和意识内容（高级脑功能） 两个部分Байду номын сангаас（《神经病学》第3版）
• 觉醒(awareness)状态——脑干上行网状激活系统——睡 眠觉醒周期 • 高级脑功能——大脑皮层——感知(perception)、思维 (thinking)、记忆(memory)、情感(emotion)和意志(will) 活动
无反应觉醒综合征
• 2011年有学者提出这一名词来替代植物状态。
• 电生理技术以及影像学的发展，发现很多诊断为植物状态 的患者其大脑对输入的指令有一定的反应。 • “植物”一词带有贬义色彩，忽略了个体“人”的权利， 从产生伦理和法律上的一系列问题。 • 这一概念的变化是随着意识障碍研究和认识逐渐深入的结 果。
特殊类型意识障碍
• 植物状态（Vegetative State，VS） 1972年Jennett和Plum
• 微意识状态或最小意识状态(minimally conscious state， MCS) 1997年Giacino等 其它：无反应性觉醒综合征 功能性闭锁综合征
植物状态
• 定义：严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动，丧失 语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。
意识内容减少
• 意识模糊（confusion）：注意力减退，情感反应淡漠， 定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对周围环境的 理解和判段低于正常水平，可有错觉、幻觉、躁动、精神 错乱等。
• 谵妄（delirium）：是一种以兴奋性增高为主的高级神经 中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、 感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。 疾病的急性期，高热时多见，短暂性，很快转变为其他状态