浅析损伤和疾病参与度的法医学鉴定2例
交通事故责任纠纷中损伤参与度问题探析
交通事故责任纠纷中损伤参与度问题探析徐楠、闫时松【论文提要】交通事故责任纠纷中，受害人的死亡或伤残有时是由多方面原因造成的，除了交通事故的外伤因素外，还与受害人自身体质、原有疾病以及医疗过错等其他因素相关。
由于因果关系的复杂性以及相关规定的不完善，导致这种案件处理的难度较大。
我国学者提出了原因力概念，在《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中也有关于原因力的规定，日本学者提出了事故寄与度的概念，被我国法医学界引用，改称为损伤参与度。
原因力及损伤参与度概念的引入，可以较好解决在交通事故中“多因一果”情形下，各行为人的责任分担问题，为交通事故的民事赔偿提供科学依据。
一、问题的提出在机动车交通事故责任纠纷（道路交通事故人身损害赔偿纠纷）案件中，大部分交通事故所致损伤是受害人死亡或致残的唯一因素，但在少数情况下受害人的死亡或伤残是由包括交通事故在内的多方面原因造成的，除了交通事故造成的致害因素外，还与受害人自身体质状况、原有疾病以及医疗过错等其他因素相关。
在这种多因素造成受害人损害情况下赔偿义务人通常会以受害人体质较差、原本存在疾病、伤残或治疗过程中的医疗事故作为抗辩理由，请求减轻或免除其赔偿责任。
那么在确定赔偿义务人的赔偿责任之前，必须首先判定交通事故所致损伤与被害人的死亡或伤残之间的因果关系、过错程度，以及各致害因素在损伤结果中所占的比例。
关于这种多种因素致同一损害后果类型的侵权案件，我国台湾学者有“侵害行为对损害结果的作用力”的表述，内地学者将其定义为“原因力”，王利明教授认为原因力是指违法行为对损害结果的发生所起的作用1，杨立新教授认为原因力是指在构成损害结果的共同原因中，每一个原因对于损害结果发生或扩大所发挥的作用力2。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款规定“二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或原因力比例各自承担相应的赔偿责任”中有关于“原因力”的表述，有学者将原因力分为主要原因和次要原因、直接原因和间接原因等。
2例肩袖损伤的法医临床学鉴定分析
2例肩袖损伤的法医临床学鉴定分析作者：柯技刘泉王树法来源：《科技风》2020年第02期摘;要：随着医学诊断技术的发展，临床法医实践中，肩袖损伤越来越常见。
从解剖结构上来看，肩袖的位置较深，一般不容易发生损伤。
本文通过对湖北三真司法鉴定中心受理的肩袖损伤的案例进行回顾性分析，为确定外伤后出现肩袖损伤的法医临床学鉴定提供参考。
关键词：肩袖损伤;法医学;伤残评定肩关节是人体活动范围最大的关节。
肩部有内外两层肌肉，外层为三角肌;内层为冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱所组成的肩袖，附着于肱骨大结节和解剖颈的边缘。
肩袖可以使肱骨头与肩胛盂紧密接触，稳定关节[1]。
肩袖损伤是一种较常见的肩部软组织损伤，研究表明，损伤的主要原因有：（1）肩部受到撞击、挤压或牵拉使肩袖发生急性或慢性损伤;（2）肩部肌肉肌腱的退行性变或累积性损伤导致肌腱变性，失去弹性，在轻微外力作用下造成肩袖挫伤甚至肌腱断裂。
临床法医鉴定中，偶有遇到外伤后肩袖损伤的案例，考虑到肩关节的退行性病变随年龄的增长发生率增大，因此，对于外伤后出现的肩袖损伤，除了要通过详细的案情调查弄清损伤的形成过程外，还要分析受伤前被鉴定人的身体状况、是否合并有肩关节其它部位的损伤等，只有对原发性损伤与损伤性疾病有全面的了解，才能在鉴定中正确分析伤病关系。
现将湖北三真司法鉴定中心受理的2例涉及肩袖损伤的案例，就其损伤特点及伤病关系分析作一介绍。
一、案例资料一黄某，女，60岁，2017年7月31日，在路边步行时，停在其右侧的一辆越野车开门后将其撞伤。
2017年9月10日，因外伤致右肩关节疼痛伴活动受限1月余住院治疗，2017年9月23日行“关节镜检+关节腔清理+肩峰成型术”，术中见：关节腔内滑膜增生，肱二头肌腱止点处退变磨损，关节盂唇及肱骨关节面一度退变;肩峰下巨大滑囊增生，肩袖未见明显破裂。
出院诊断为：右肩关节外伤：肩峰下巨大外伤性滑囊;肩关节撞击征。
2017年11月10日第二次住院，予抗炎、修复损伤、抗骨质疏松治疗对症支持治疗。
法医鉴定中的伤病共存案例分析医学职称范文
法医鉴定中的伤病共存案例分析医学职称范文法医鉴定中的伤病共存案例分析全文如下：摘要：伤病共存涉及到疾病和损伤在死者死亡里面占的比例，无论在法医临床或是在法医病理中,对伤病共存的鉴定过程都比较复杂。
在一个案件中，可能疾病是主要死因，也可能损伤才是主要死因，也可能各占责任，这都是需要法医在实际情况中根据鉴定结果、案例材料和自己的经验进行分析才能得出具体的结论。
本文通过对伤病共存案内涵的介绍，介绍了法医在鉴定伤病共存案时的原则，最后结合两个具体的案例，对伤病共存案的鉴定进行了更深入细致的分析。
一、伤病共存案的内涵伤病共存案件，主要是在死者的身上发现了伤病共存的现象，比如说在有疾病的情况下，发生纠纷、拉扯、殴打、车祸或者遭受各种外力的打击而导致死者死亡。
这种情况下的死者在出事前往往看起来正常健康，在遭遇事故之后死亡，这种情况下，死者身上经常伤病共存，导致有时候法医无法找到确切的死因。
在一个案件中，死者有可能是由于自身的疾病(内因)导致的死亡，也有可能是由于受到外力的打击(外因)而死亡，两者可能互不相干，也可能相互转化、相互影响，所以法医一定要具体问题具体分析，结合案例的实际情况，认真进行检察、化验，找到死者真正的死因。
二、伤病共存案的鉴定原则1.真实性原则在鉴定的过程中，无论是对生命体的活体鉴定，还是对死亡体的非正常死亡鉴定，法医都必须遵循真实性的原则，尊重客观事实。
如果肉眼和经验无法辨别到底是内因死亡还是外因死亡，就必须要使用医疗检测技术对其进行更细致的检测(利用电生理学、实验诊断学、_片、CT、造影、脑电图等检查技术)，或者是对尸体进行系统化的解剖、病理检验、药(毒)物检测来对死者进行鉴定，努力做到认真、客观，从而得出真实公正的鉴定结果。
2.全面性原则除了对死者进行真实、客观的检查之外，为了保证法医的公正性，我们也需要依靠理性的全面分析，充分识犯罪嫌疑人的主观能动性，对现有的综合材料进行评定和分析。
应用损伤参与度进行法医学鉴定2例
２ 讨 论
的责任 大小量 化到具体 的百分 比 ， 这样便 于量化责任 、 计 算赔偿 数额 。对案件 双方 当事人也较公平 ； 分法 及 ５级 ５
法对 于法医鉴定 人来说好掌握 ， 但对法 官来说 较难掌握 ， 模 糊 的分 析不能使法 官具体量 化赔偿额 。对案件 当事 人 较难体现 出公平性 、 公正性 。因此说 ， 的方法简单 易行 ， 有
因果关系基本成立 ，０ ％为 因果关 系确定 。 （ ） １０ ３ 最高人 民 法院在其草拟 的《 损伤 与疾病参 与度评定标 准》 中采 用 的 ５ 法 。即 ： ， 级 ０级 参与度为 ０ 既存疾病 是导致现存后果 ％， 的直接 原因 ， 损伤和现存后 果的 出现无 关 ； 级 ， 与度为 １ 参 ２ ％， ５ 既存疾病 是导致现存后 果的主要 原 因； ， 与度 ２级 参 为 ５ ％， ０ 损伤和受害人 自身疾 病共 同同等作用 ； ， ３级 参与 度为 ７ ％， 伤是导致现存后 果的主要原 因 ； ， 与度 ５ 损 ４级 参 为 １０ 损 伤是导致 现存后果的直接因素 。 ０ ％， 以上 ３ 方法在 司法实践 中，各有 优缺点 。“ 种 渡边方
损伤与囊肿内破裂有直接因果关系但以原病变为主损伤参j被鉴定人右侧摹底节区脑梗塞已被考虑为基底节血管痉挛而致缺血造成但经分析后认为其脑梗塞与外伤无直接因故关系只是与发生争执时的情绪波动所导致的血管收缩痉挛有关损伤参与度为10不宜评定轻重伤222民事案件中损伤参与度的应用根据民法原理民事责任原则有过错责任原则和无过错责任原则等
案 例应用 ， 倡导法 医在 实际检案中引起重视并加 以应用 。
１ 案 例
为 ０ （ ）渡边方式” 其事故伤害的参与度是将参 与度从 。 ２“ ， ０ １％、０ ％，０ ２ ％… …到 １０ ０ ％分 为 １ 个级 差 ， 与度 ０ １ 参 ％与
北京高院法医室 外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准
外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准(草案)北京市高级人民法院法医室伤与病关系研究组《法律与医学杂志》1994年第一卷（第2期）摘要：在刑事和民事审判中,经常遇到一些损伤与疾病共同存在的案件，审判人员要求法医工作者分析二者在案件中所起的作用。
目前国内尚无评定这二者关系的参考标准，为解决这一向题，我们以实际检察、审判实践和医学理论为基础，制定了本标准，根据损伤与疾病的作用大小不同，将外伤参与因果关系的程度划分了若干等级(0％一100％)，就涉及死亡、刑事案件的损伤伤程度评定(重伤、轻伤、轻微伤)和损害赔偿问题(医疗费、营养费、误工费、伤残者生活补助费、死者丧葬费等)提出了具体的外伤参与度评判方法和量化意见。
关键词：标准，损伤参与度．伤与病的关系．法医学第一章总则第一条本标准依照《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国民法通则》的有关规定，以医学和法医学的理论和技术为基础，结合法医检案实践，特制定本标准，为正确评价外伤与疾病共同存在时外伤与所致后果之间的因果关系提供科学依据和定量标准。
第二条本标准中的“疾病”，除包括临床医学中所指的疾病外，还包括既往的损伤、先天畸形、发育异常、老化现象等。
第三条在侵害公众生命健康权的伤害案件中，受(被)害人原患有疾病(包括潜在性病变)及其系特异体质或特异性组织器官结构改变，在遭受外伤后，对人体组织器官结构造成损害或者功能障碍、直至死亡的案件，均适用本标准。
第四条在外伤与疾病共同存在的案件中，诸因素共同作用导致某种后果，即暂时性损害、永久性功能障碍和死亡，外伤在其中所起作用的定量分割(或因果比例关系)，即为外伤在该案件中的参与度。
第五条鉴定时，遇下列情况之一者，应认真审查被鉴定人的临床症状及各种医学检查结果，以明确疾病的存在：(一)被鉴定人所受损伤难以解释其目前身体状态，或被鉴定人的病理变化过程不符合常规的创伤性改变的发展规律；(二)被鉴定人在外伤后出现的后果明确系疾病所致，或者所出现的后果只有疾病才能形成；(三)被鉴定人的年龄在四十岁以上，或者伤前有明确的疾病史；(四)外伤与疾病共存的其他情况。
损伤与疾病参与程度分级
损伤与疾病参与程度分级
损伤与疾病参与程度分级
按照损伤在疾病中的原因力大小，，分为完全作用、主要作用、相等作用、次要作用、轻微作用和没有作用6个等级。
没有作用(无，缺乏，微不足道) O%~4%;
轻微作用(略有一点，很低) 5%~15%;
次要作用(一般) 16%~44%;
相等作用(大致相同) 45%~55%;
主要作用(很高，非常) 46%~95%;
完全作用(全部) 96%~100%。
损伤与疾病判定原则
既有外伤，又有疾病，若后果完全由疾病造成，即损伤与疾病之间不存在因果关系，外伤参与程度为0%。
既有外伤，又有疾病，若损伤与疾病存在间接因果关系，外伤为轻微因素，外伤参与度为5%~15%。
既有外伤，又有疾病，若损伤与疾病系间接因果关系，外伤为次要因素，外伤参与程度为16%~44%。
既有外伤，又有疾病，若疾病与外伤两者独自存在均不能造成目前的后果，为两者兼而有之，作用基本相等，损伤与疾病之间存共同因果关系，，损伤与疾病为相等作用，损伤参与程度为46%~95%。
损伤与疾病存在直接因果关系，单纯损伤引起的疾病，损伤参与程度为96%~ 100%。
损伤疾伤残程度评定
若损伤与疾病为直接因果关系的，直接援引相关鉴定关鉴定标准进行损伤程度及伤残等级评定。
若损伤与疾病之间存在间接因果关系的，一般不宜直接原因鉴定标准评定伤情或伤残等级，根据委托方要求需说明因果关系或参与程度。
医疗损害司法鉴定因果关系分析及参与度判定
医疗损害司法鉴定因果关系分析及参与度判定张纯兵;杜志淳【摘要】医患矛盾已演变成诸多社会矛盾中的重要矛盾之一,医患纠纷有愈加严重之势,医疗侵权损害诉讼案件也逐年增多.由于医疗行为的利弊两重性、医疗结果的不确定性,以及临床诊疗行为的复杂性,审判人员无力解决医疗侵权损害诉讼涉及的医学科学问题.因此,审理此类案件常需对与诉讼有关的医学问题进行鉴定,以明确诊疗过程中是否存在过错行为、过错与损害后果是否具有因果关系,以及过错在损害后果中的参与度等问题.但在司法鉴定理论研究与实践活动中,因果关系分析及参与度判定还存在因果关系分析理论基础不全面、因果关系分析逻辑不严密、术语运用不规范、参与度判定方法不合理等诸多问题.本文试从因果关系分析及参与度判定关系的角度进行讨论,以丰富鉴定理论,促进医疗损害司法鉴定的科学、规范.【期刊名称】《中国司法鉴定》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】5页(P100-104)【关键词】医疗损害;司法鉴定;因果关系;原因力;参与度【作者】张纯兵;杜志淳【作者单位】华东政法大学,上海200042;华东政法大学,上海200042【正文语种】中文【中图分类】DF795.4张纯兵，杜志淳（华东政法大学，上海200042）E-mail：*******************.cn医疗损害司法鉴定中，“诊疗行为有无过错、过错与损害后果有无因果关系及过错参与度大小”是需要鉴定解决的核心问题。
诊疗行为是否存在过错，以及是否存在损害后果，是进行因果关系分析及参与度判定的前提和事实基础。
而损害后果受多种因素的影响，如医疗行为的复杂性和不确定性（受就诊时机、接诊条件、医疗经验、医疗风险等）、疾病本身的多样性（疾病种类、性质、发展及转归途径等）、患者的特殊性（性别、年龄、体质、敏感性等）及未知因素的影响，使得医疗过失行为、患者自身的伤病及未知因素等均有可能成为引发不良后果的原因，而且往往由于多因素的介入使因果关系更趋错综复杂[1]。
浅析法医病理学研究案例
浅析法医病理学研究案例法医病理学是以法医学和病理学理论和方法的有机结合为基础，研究法医学临床和科学问题的一门交叉学科。
它主要以病理学为基础，利用病理学、临床医学、法医学、生物物理学、生物化学、免疫学和分子生物学等学科的理论和技术，对法医学中的尸体检验和病理检验进行研究和分析，从而揭示死因、死亡时间、损伤程度等问题。
法医病理学研究案例对司法、医学和社会具有重要意义，下面我们就来浅析一下法医病理学研究案例。
案例一：尸体冰冻保存导致死因难以确定一名怀疑死于窒息的女性尸体被冰冻保存数年，当尸体解冻时，病理学检查发现呼吸道有异物，并未完全堵塞，但心肺功能已停止。
此时，家属要求进行法医病理学鉴定，以确定死因。
对这一案例，法医病理学专家首先对尸体进行了全面的外部检查和尸体解剖，确定了死者的身体状况。
之后，针对尸体冰冻保存导致组织病变的情况进行了进一步的病理学检查，并结合尸检结果和生前资料，分析了死因可能性。
最终，通过病理学检查和技术手段，确定了死者的死因是窒息导致呼吸骤停，但并非常规的窒息死亡，而是由于心肺功能停止所致。
该案例充分体现了法医病理学的重要作用，尤其是在尸体保存时间较长、死亡时间不明确的情况下，法医病理学的研究能够帮助确定死因，为司法和社会提供客观、准确的证据。
案例二：利用基因检测技术确定死因一名身份不明的尸体被发现在偏远的山区，尸体已经腐烂严重，人们无法通过外部检查和传统生化检测手段确定死因。
为了确认死者的身份和死因，法医病理学专家利用基因检测技术对尸体进行了研究。
通过对腐烂尸体进行基因检测和比对，专家最终确定了死者的身份，并通过基因性状分析、突变基因的检测等技术手段，确定了死者的死因是因为患有一种罕见的遗传疾病，在没有及时治疗的情况下导致了死亡。
这一案例显示了法医病理学在利用现代科技手段进行病理学研究时的重要性，通过基因检测技术，法医病理学可以帮助确定死者的身份和死因，为案件的侦破和司法裁决提供重要的科学依据。
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浅析损伤和疾病参与度的法医学鉴定2
例
（作者：__________ 单位： ___________ 邮编：____________ ）
【关键词】浅析损伤疾病参与度法医学鉴定1案例摘要
1.1案例1死者，男，60岁。
2006年8月22日，其被一辆摩托车撞伤后在鞍山市某医院住院治疗，入院诊断为左胫腓骨骨折，行
切开复位钢板内固定术，术后9天，因起身准备上厕所时突发心前区疼痛，抽搐，大汗，气短，测血压80mmHg不清，心电图有肺栓塞表现，心脏彩超示右心系统明显增大，诊断为肺栓塞、急性心梗。
法医检验主要所见：左额部于发际外见有一处 2.8cm x 1.4cm的皮肤结痂，痂皮脱落。
左肘关节背侧见有5.0cm长的缝合创口，其间伴有1.3cm x 1.0cm的皮肤结痂。
左大腿中下段外侧见有 6.5cm x 0.5cm及1.5cm x 0.5cm的皮肤结痂。
左小腿下段外侧至左踝关节外侧见有23.0cm长的缝合创口。
左小腿下段前侧及左踝关节前侧见有18.0cm长的缝合创口。
左侧颞顶部有片状头皮下出血，双侧枕叶分别见有片状蛛网膜下腔出
血，脑组织无挫伤。
打开胸腹腔，见双侧胸腔内积有多量血性液体，原位切开肺动脉主干，见其内有一条暗紫红色血栓，剪开肺动脉分支，见血栓头部位于左肺上叶动脉内，红白相间，血栓尾部位于右心房腔内。
切开死者左小腿后部皮肤，切开腓肠肌，见肌肉断面内深静脉内有暗紫红色血栓形成，左侧胫腓骨粉碎性骨折。
取死者肺动脉主干中血栓及左小腿深静脉内血栓进行病理组织学检验见左小腿深静脉血栓及肺动脉血栓两者成分相同，均为混合栓子。
各器官主要病理诊断：缺血缺氧性脑病；肺淤血水肿；间质性肝炎、局灶性肝坏死。
1.2案例2 2009年9月13日死者在鞍山市某区因与人发生口角、激烈争吵、厮打后，倒地死亡。
法医检验主要所见：颜面淤血、青紫，双眼球睑结膜数处点状出血，左侧颞枕部见有头皮肿胀，其头皮外表见有多量散在的出血点，右侧顶枕部见有头皮肿胀，鼻尖及右上唇皮肤见有数处点状表皮剥脱，右侧腕关节外侧见有数处点条状表皮剥脱。
头部可见散在的片状头皮下出血，硬脑膜完好，硬脑膜外、下未见出血，蛛网膜下腔未见出血，脑表面未见挫伤出血。
心腔内血液呈暗红色，流动状，病理大体检验心脏重达600.0g，心肌切面有多处
散在的小灶状颜色苍白区，左室乳头肌增粗，左心室壁、室间隔增厚，各冠状动脉管壁均增厚，管腔狭窄达H〜皿级。
主要病理诊断：冠心病、管腔狭窄皿级、急性心肌缺血性改变、多器
官小动脉硬化累及心脑肺肾等；肝脂肪变性；各器官普遍淤血、水肿。
2讨论
判定损伤与疾病的因果关系，一定要从客观实际出发，深入到客观事物中调查研究，探索从损伤到疾病的发生、发展，其时间间隔的规律性和病理变化的连续性，以确定损伤和疾病的关系。
在伤病共存的法医学鉴定中，往往会存在其他较多的参与因素，如医源性因素、自然因素等，这些因素都直接会影响损伤与疾病的发展进程及后果。
笔者遇到两例同样是肺脏被刺破的案例，由于医疗因素的差别，1例抢救及时，没有生命危险，评定为重伤，1例由于医生的疏忽，未及时缝合创口导致失血性休克而死亡。
因此在涉及伤病共存的法医学鉴定中，鉴定人应具体情况具体分析，坚持实事求是的原则，全面系统的进行尸体检验，并详细了解病例资料，以明确损伤的部位、程度，疾病的性质，正确认识损伤、疾病及死亡的发生发展的过程，严格准确地确定损伤与疾病的关系及各自在死亡中所起的作用。
另外在鉴定中必须用词准确。
如“外伤性”与“外伤后”，“导致”、“造成”与“引起”、“发生”，还有表述损伤参与度的词语，如诱发、辅助、主要等，这些用词决定着损伤的程度、性质以及外伤参与程度，因此在法医学鉴定中要严格用词，准确表述，要做到“咬文嚼字”的程度，为法庭审判及民事赔偿提供可靠、准确的证据和依据。
案例1中死者由于车撞伤后左侧胫腓骨粉碎性骨折，入院后下肢制动，长期卧床，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，形成下肢深静脉血栓，因为突然起身导致血栓脱落，后随血流至左肺上叶动脉，使肺动
脉内阻力加大，导致急性右心衰竭，同时左心回流血
量显著减少甚至突然中断，导致冠脉灌流不足、心肌缺血，引发心源性休克，另外机体通过肺-心迷走神经反射引起肺动脉、冠状动脉及支气管发生痉挛，加重心力衰竭、休克等引起死亡。
因此损伤造成的左侧胫腓骨骨折所带来的并发症肺动脉栓塞导致死者直接死亡，可以认定死者肺动脉栓塞与外伤（左侧胫腓骨骨折）存在直接因果关系，死亡后果与原有疾病无关。
案例2中死者损伤比较轻微，对人体重要器官没有直接危害，尚不能单独构成本例死因。
但值得注意的是，解剖见死者心肌切面有多处散在的小灶状颜色苍白区，左室乳头肌增粗，左心室壁、室间隔增厚，各冠状动脉管壁均增厚，管腔狭窄达H〜皿级，病理诊断为冠心病、急性心肌缺血性改变、多器官小动脉呈硬化性改变。
冠状动脉粥样硬化性心脏病多在症状发生后短期内死亡，常常在发病时有明显诱因，如劳累、体力活动增加、争吵、外伤等。
本例中，死者在原有冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，争吵、厮打及轻微外伤，诱发其冠状动脉痉挛，使心肌供氧与需氧失衡，造成心肌急性缺血，导致心室纤颤，导致呼吸循环功能障碍而死亡。
因此，其疾病为主要死亡原因，损伤仅仅起到诱发疾病的作用。