重型肝炎实验室检查指标的预后价值

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彩色多普勒超声检查判断重型肝炎预后价值的探讨

ＴＮＧＨｎＦｎｔｎｒｎ￣ＨｅｉｉｔｅｐｅＨｏｉｌｎｎｕＰｏｉｅＨｅｉｎｕ２０２，ｈｎ）Ａｏｇ（ｕｃｉＢａｃｏｆＳｈＰｏｌ＇ｓｔｉＡｈｉｒｖｎ，ｆ，ｈｉ３０２ＣｉａｅｘｓｐａｃｅＡＡｂｔａｔ０ｂｅｆｅｏｅｐｏｅｃｎｃｌａｅｏｌｒｏｐｅｌａｏｎｅｒｇｏｉｏｖｒｅａｉｓｓｃ：ｊｃｖｌｌｉｌｆｏｏｐｌｕｔｓｕｄｎｈｏｎｓｆｅｅｅｐｔｉｒｉＴｘｒｉａｖｕｃＤｒｒｉｔｐｓｓｈｔ．
・１２・２
世界感染杂志
２００９年第９卷第２期
ＷｏｌｕｎｌｆｎｅｔｎＶｌｍｅ，ｍｅ２Ａｐ２０ｒＪｒａｏＩｆｃｉｏｕＮｕｂｒ，ｒ０９ｄｏｏ９
文章编号：５２１２０）２１．１６．２０９０— ２０３２（０２２
Ｍｅｈｄ．ｈｙｆｖａｉｎｓｗｉｅｅｅｈｐｔｉ，ｎｌｄｎｆ５ｃｓｓｗｈｃｒｕｃｓｆｌｅｔｄａｄｔｏｓＥｉｔ－ｅｐｔｔｔｓｖｒｅａｉｓｉｃｕｉｇｏａｅｉｈｗｅｅｓｃｅｓｕｌｔａｅｎｇｉｅｈｔ４ｙｒ４ａｅｉｈｗｅｅｄｔｒｏａｅ，ｒｃｕｅｅｏｐｃｉｅｓｕｙＨｅｄｎｍｉｎｅｅ，ｏｒｅｆ０ｃｓｓｗｈｃｒｅｅｒｔｄｗｅｉｌｄｄｉａｒｔｓｅｔｔｄ．ｍｏｙａｃｉｄｘｓｃｍｐｓｄｏｉｅｎｎｒｖｉ

重型肝炎患者血清FT3、FT4水平对其预后判断的价值

降，着病情发展，Ｔ随Ｆ３和Ｆ均可明显下降，Ｆ３ＦＴ但Ｔ、Ｔ
下降过程中并不伴随ＴＨ血浆值的改变，明这种、Ｓ表Ｔ转化障碍属于外围的，不涉及下丘脑口。然而，研究中并］本Ｆ和Ｆ平降低是否进一步影响预后，有待更深入的ＴＴ水还
低Ｆ。Ｆ的重型肝炎患者，病死率及自发性腹膜炎、Ｔ、Ｔ其肝
性脑病、肾综合征等并发症的发生率明显高于ＦｓＦ肝Ｔ、Ｔ正常者，明血清Ｆ。Ｆ水平对其预后的判断有一定的表Ｔ、Ｔ参考价值。
关键词：型肝炎；重肝衰竭；Ｔ；ＴＦ。Ｆ
中图分类号：Ｒ７．；５５３５５１Ｒ７．
文献标识码：Ｂ
文章编号：１０—８９（Ｏ８１—０３ —０Ｏ９１４２Ｏ）１ ¨ ９１Ｏ
均按照重型肝炎的治疗原则给予护肝、酶、黄，进肝细降退促胞再生，治并发症及对症支持治疗等综合处理措施，要防必
取患者人院时的血清检测Ｆ。ＦＴＨ，血酶活动Ｔ、Ｔ、Ｓ凝
度（Ｔ，胆红素（ＢＩ等。采用化学发光法检测Ｆ、ＰＡ）总ＴＩ，）Ｔｓ
ＦＴＨ。所有重型肝炎患者，据Ｆ。Ｆ水平情况，Ｔ、Ｓ根Ｔ、Ｔ

重型肝炎患者血浆内毒素、肿瘤坏死因子α检测及其临床价值

年９的住院患者共１８例，中男８例，３例，龄２～月１其７女ｌ年２
６２岁，均（８８．）。诊断标准：合《毒性肝炎防治平３． ±９３岁符病方案》中华医学会传染病与寄生虫病学分会、病学分会于（肝２０年９月在西安修订）定的重型肝炎诊断标准口，原学００制］病诊断为乙型。重型肝炎的临床分型情况：中急性重型肝炎其１例，３亚急性重型肝炎３８例（期１早３例、中期１、期１５例晚Ｏ
性重型肝炎中期大于亚急性重型肝炎中期，急性重型肝炎中亚
期大于慢性重型肝炎早期，性重型肝炎早期大于亚急性重型慢
１１病例来源．
所有病例来源于本院２００３年１至２０２月０８
肝炎早期。
１资料与方法
以重型肝炎临床分型进行分组，组患者血浆ＥＴ－各Ｔ、ＮＦａ检测结果见表１。按血浆ＥＴＮ — 平由高到低排序：性Ｔ、Ｆ水慢
重型肝炎晚期大于亚急性重型肝炎晚期，急性重型肝炎晚期亚大于急性重型肝炎，性重型肝炎大于慢性重型肝炎中期，急慢
＜Ｏ０．５或Ｐ＜００）．１。结论重型肝炎患者随病情发展与加重，浆ＥＴ、血ＴＮＦｄ水平随之增高，示血浆ＥＴ、 — 提

影响重型肝炎预后因素的探讨

活组（７． ± １３６ＩｏＬｔ＝２１，＜００）２９１７．）ｍ／（￣／．１Ｐ．５。上述
结果提示重型肝炎的病死率与血清胆红素浓度有关。
６．与凝血酶原活动度的关系：重型肝炎中凝血酶原在活动度是判断预后的一项重要指标，有研究认为其也是诊断重型肝炎的标准之一。有完整资料患者中，亡组凝血酶死原活动度为（１ ± １），显低于治疗组（４ ± １）３７％明４６％
学意义（＞００）Ｐ．５。
脏病理变化进行了比较，提示绝大多数病例的病理改变恢复
满意。初步肯定了重型肝炎积极治疗的意义和价值。讨论本组病例临床资料的回顾性分析结果表明，在影
响重型肝炎预后因素方面，血清胆红素浓度，凝血酶原活动度及并发症消化道出血、性脑病、肾综合征等与预后有肝肝明显关系，具有统计学意义。应用糖皮质激素弊多利少，用激素的病死率远较未用激素组为高。
相比无统计学意义（＞００）Ｐ．５。
应用糖皮质激素患者大多于入院前已使用多日，不能骤停。１例中死亡９例，１病死率高达８．２；１８％而未用激素的６８例中死亡３５例，死率５．％，比较差异具有统计学意义病１４相
（＜００）Ｐ．５。
１．与经济状况的关系：１本组病例中，因家庭经济状况差而放弃治疗者１，于出院后２日内死亡；３例均而经济条件好，经积极抢救治疗的病例，其存活时间远较中途放弃治疗者为长。医者曾对２例抢救成功的重型肝炎进行远期随访，包括症状、体征、肝功能等，现远期预后良好。国内曾对经抢救发

重型肝炎患者的实验室检测与预后的关系

重症肝炎患者危重组的各组血清值与好转组有明显差异，着病情危重，ＡＢＣＯ、Ｈ、Ｔ随ＰＬ、ＨＣＥＰＡ、
预后的关系。
１资料与方法
Ａ明显降低，ＢＴＡ明显升高。统计学分析显示，各
１１一般资料．
之间年龄、别、病构成无统计学差别。诊断按性疾２０００年９月（安）六次全国传染病与寄生虫病西第学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》标准 …。１１２方法．全部病例数据均取自病人病情危重时采用验，检Ｐ＜００显著差．５有肝功能全套数据１。次１３统计学方法．
的重型肝炎病人６０例，中好转者３其４例，性２男２
例，女性ｌ；重者２２例危６例，性１，性９例，男７例女平均年龄４６±１．。慢性重型肝炎４７２岁９例，急亚
呈正相关，Ｔ、ＡＢＣＥＣＯ、ＦＰＡＰＬ、Ｈ、ＨＡＰ与ＴＡ呈负Ｂ
骨代谢调解有关，需要补充钙剂。７例患者除１例闭
（稿日期：０９—０一ｌ）收２０３４
文章编号：０７２７２１）５ｒ２２１０ —４８（０００一Ｏ５一ｏ７
重型肝炎患者的实验室检测与预后的关系
刘支芝，冯继红，金萍，谢晨
患者平均治疗３天厌食症状开始逐渐好转，疗３治个月后患者的实验指标：Ｍ、￣ｔ、ｂｂＬ、ＢＩＩｐｉＨ、ＡＰｎ

终末期肝病模型评分预测亚急性重型肝炎近期预后的价值

【关键词】终末期肝病模型；亚急性重症肝炎；预后【中国图书分类法分类号】５２Ｒ１．６【文献标识码】Ａ【收稿日期】０００ — ６２１— ３０
Ｍｏｅｒｎ－ｔｇｖｒｉｅｓａｒｄｃｅｓｏｔｔｒｐｏｎｓｓｏａｉｎｓｄｌｏｄｓａｅｌｅｓａｅｃｎｐｅｉｔｈｒｅｍｒｇｏｉｆｔｔｆｅｉｄ－ｐｅｗｉｕ－ｃｔｅｅｅｈｐｔｉｔｓｂａｕｅｓｖｒｅａｉｓｈｔ
ＣＨＥＮＮａ —ｈｔｅｎｕ，ｔ以
（ｅａｔｎｎｅｔｕｉａｅ，ｕｚｏｒｖｃｅｐｅｓｏｐｔ）ＤｐｒｍｅｔｆｃｉｓｓｓｓＧｉｕＰｏｉｅｏｌ’ Ｈｓｉ１ｏｆＩｏＤｅｈＰａ
【ｂｔｃ］ｂｅｔｅＴａａｅａｅｆｏｅｆｒｎ —ｔｇｖｒｉａｅ（ＬｓｏｅｒｒｄｃｖｇｅｈｒｔｍｐｏｎｓＡｓａｔＯｊｃｉ：ｏｖｌｔｔｌｄｌｏｅｄｓｅｉｓｓＭＥＤ）ｃｒｆｅｉｉｎｏ —ｅｒｇｏｉｒｖｅｕｅｈｖｕｏｍａｌｅｄｅｐｏｔｉｔｓｔｒｈｓ
收集７３例亚急性重症肝炎人院当天的资料，计算ＭＬＥＤ评分，以ＲＣ曲线和曲线下面积评价其对３个月内近期预后的价值。并Ｏ
结果：个月内７３３例患者共死亡３例（３％）２４．，８死亡组患者入院时的ＭＬＥＥ评分高于生存组患者（３１５Ｐ００２。Ｌ￡．，＝．）ＭＥＤ评分＝２－０

慢性乙型重型肝炎近期预后的指标探讨

ｌＷｒｈｎｎｅｄ（８．８４１１ｍ０／８８± ．１ｎ７．３１３％，＜．５，＜．５，＜．）ｎｕｒｐｉＯｅｔａｉｄａ３２７ ±１．５ｌＬ，．５４× ０Ｌａｄ１６ ±１．７Ｐ００Ｐ００Ｐ００１；ｅｔｈｌｏ
【ｙｗｏｄ】ＣｒｉｓｖｒｈｐｔｉＢ；ｒｇｏｉ；ＴＫｅｒｓｈｏｃｅｅｅｅａｔＰｏｎｓＰＡｎｉｓｓ
ｒｔｏ．ｌｂｉａｄ１ｒＡｗｅｅｔｏｇｙｒｌｔｄｔｐａｉｎｔｐｏｎｏｉ．Ｃｏｎｃｕｓｏｎａｉｇｏｕｌｎｎ）ｒｒｓｒｎｌｅａｅｏｔｓ’ ｒｇｓｓｅｌｉＩｉｉｐｒａｔｐｅｃｔｅｔｓｍｏｎｔｏｒｄｉｔｈｔｓｏｒ—ｔｒｈｔｅｍｐｏｎｉｏａｉｎｓｔＣＳＨ．ｒｇｏｓｓｆｐｔｅｔｗｉｈ
Ｆｃｏｓｎｕｎｉｇｔｅｓｏｔｔｒａｔｒｉｆｅｃｎｈｈｒ—ｅｍｐｏｎｓｏａｉｎｓｗｉｃｒｎｃｅｅｅｅａｉｓＱＡ０ｅ，ｌｒｇｏｉｆｐｔｔｓｅｔｈｏｉｈｓｖｒｈｐｔｉｔＢＩＦｉ
ＳＥＧＹｎｎ，ＨＮｕｆｇｅ
ＪｇｅａｎｔｕｅｏｉｒＤｓａｅｔｅ８ｓＨｏｉｌｏＡ，ｃｉ１０２ｉ，ｔ１ｓｔｔｆＬｖｉｓ，１ｔｓｔｎ．ＩｉｅｅｈｐａｆＮｍｎ２００ｊｇ
【ｓａｔｏｂｅｔｅＴｅｏｐｃｉｌａａｚｈａｔｒｉｕｎｉｇｔｅｓｏｔｔｒｒｇｏｉｏｐｔｎＡｂｔｃ】ｒｊｃｉｏｒｔｓｅｔｅｎｌｅｔｅｆｃｓｎｅｃｈｒｅｍｐｏｎｓｆａｅｔｖｒｖｙｙｏｆｌｎｈ — 要】目的回顾性分析影响慢性乙型重型肝炎（ＨＳ近期生存的相关因素。方法摘Ｃ）

重型肝炎严重程度评诂

•重型肝炎(Severe hepatitis)是由多种原因引起肝细胞的严重损害，是肝脏疾病中最危险的临床类型，其发病急骤、病情重、进展快、疗效差、并发症多，病死率高，预后不良。

国内外学者先后总结归纳出多个用于判断重型肝炎预后的数学模型、评分系统或标准，并经大量临床资料反复验证、补充、修改、完善，对重型肝炎预后评估、提高诊断率、降低病死率发挥着重要的指导作用。

本文就重型肝炎预后评分系统及其临床应用、目前存在的问题进行综述。

Child-Turcotte-Pugh评分1964年Child与Turcotte提出Child-Turcotte分级。

采用白蛋白、腹水、肝性脑病、胆红素和营养状况将肝硬化患者分为A、B、C组，用于评价肝功能的贮备。

1973年Pugh将其完善，即Child-Turcotte-Pugh评分(简称CTP评分)，目前用于评价肝硬化患者肝功能贮备、手术风险及预后，亦用于评价重型肝炎预后。

具体评分标准见表1。

CTP评分在一定程度上能够反映慢性重型肝炎病情的严重程度，CTP评分越高预后越差。

蒋忠胜等研究显示重型肝炎死亡组的CTP评分高于生存组，慢性重型肝炎晚期患者的评分高于早期和中期，证实CTP评分在一定程度上能够反映慢性重型肝炎病情的严重程度。

但是，CTP评分在判断重型肝炎预后时尚存在很多缺陷：①分值范围限定在5??15分，不能区分同一分级同一分值但病情差别较大的两组患者；②某些参数主观性较大，难以做出正确的分级；③某些客观参数如白蛋白、凝血酶原时间由于检测方法与试剂的不同而测定结果不同，存在实验误差，因此可比性较差；④白蛋白容易受治疗因素的影响；⑤缺少重要的参数指标，如：血清肌酐。

CTP评分目前主要用来评价肝硬化患者手术的危险性，评价肝移植术后死亡率，但它是否可以准确预测重型肝炎患者的预后仍存在争议。

终末期肝病模型评分及其改良评分系统2001年，Kamath等为了弥补CTP评分的缺陷和局限性，提出“终末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD）”，即：R=3.8 × ln[胆红素（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+ 9.6×ln[肌酐（mg/dL）] + 6.4 ×（病因：胆汁性或酒精性0，其他1），结果取整数。

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重型肝炎实验室检查指标的预后价值
肝功能实验室检查指标的预后价值
若干反映肝功能生化指标数值的异常及动态变化，在判断重型肝炎的病情和预后方面具有重要的参考价值。

一，血清总胆红素(TBL)
TBL≥171mL被视为重型肝炎诊断的指标之一。

在排除肝外阻塞性黄疸和淤胆型肝炎的情况下，黄疸越深，通常病情也越重。

死亡组病例TBIL的平均峰值比存活组高。

有两组病例报告，死亡组TBIL为(363.2±61)mol/L、(366.5±132.4)mol/L,存活组为(2283±41.7)mo/L与(285.6±959pmL。

从另一个角度来看，TB<342mL一组的重型肝炎死亡率为44.2%，而≥342mL组的病死率高达94.4%。

均说明深度黄疸是判断重型肝炎病情轻重和预后的重要指标之一。

深度黄疸持续时间与预后亦有关。

TBL在发病后3周内达峰值，以后逐渐下降者，病死率较低(59%)；若TBL不降反而继续上升，在3~5周达高峰，呈持续高水平，这种情况，病死率高达87%。

这种深度黄疸长时间不消退可能与肝内胆汁淤积胆栓形成胆汁排泄不畅有关。

痛性黄疸首先考虑的是胆道疾病，但有少数急性或亚急性重型肝炎起病之初有剧烈的上腹部剧痛，酷似胆石症或急性胆道感染。

重型肝炎发生上腹疼痛的机制可能与以下原因有关：①肝坏死引起肝胆系统神经功能紊乱，造成胆管反射性强烈收缩；②胆道高压时胆汁可渗入Dise间隙，然后浸透至肝包膜下淋巴管而漏至腹腔，发生胆汁性腹膜炎。

结合胆红素(DBL)在TBL中的比率下降也是肝坏死的直接表现。

死亡组 TBIL/ DBI比值高于存活组，有作者指出重型肝炎深度黄疽 TBIL/ DBIL比值>2时，预后不良。

二、血清胆固醇
通过比较，发现重型肝炎死亡组胆固醇水平显著低于存活组，亚急性重型肝炎分别为2.46mmo/L与3.83mmol/L；慢性重型肝炎分别
为2.72mmo/L与3.57mmo/L。

存活组血清胆固醇水平逐渐上升，而死亡组病例呈进行性下降，说明胆固醇含量及其动态变化具有判断病情和预后的价值。

以胆固醇值 2.58mmol/L(99mg/d)为界，≤2.58mmo/L一组的重型肝炎病死率显著高于
>2.58mol/L一组，说明血清胆固醇低于2.58mmo/L者预后不良。

肝脏是人体内合成胆固醇的主要器官。

滑面内质网合成胆固醇并迅速以脂蛋白形式输送到血液中。

肝外组织合成胆固醇的量少，且很少进入血液。

因此，血中胆固醇的含量能反映肝脏合成胆固醇的能力，能反映肝细胞损害的程度，是判断重型肝炎预后的一项可靠的指标。

在病程中若胆固醇含量急剧下降而胆红素迅速上升，出现胆(胆红素)-胆(胆固醇)分离现象，提示预后不良；反之，则预后较好。

三，血清胆碱酯酶
系由肝脏粗面内质网合成，肝细胞坏死越明显，血清胆碱酯酶活力降低越明显，若持续处于低水平而不回升则预后不良。

若从极低的水平逐渐恢复提示病情在好转。

胆碱酯酶活力和胆固醇水平的变化常呈正相关关系，对判断重型肝炎的病情轻重和预后很有价值。

四、丙氨酸氨基移换酶(AT)与门冬氨酸氨基移换酶(AST)。

仅从入院时这二个氨基移换酶的水平高低不能对预后作何种判断，但随着病程的发展，如发现AST逐渐升高而使ALT/AST<1，说明线粒体受损明显，反映肝细胞坏死较重。

若出现胆红素持续上升而氨基移换酶水平不断降低，这种胆(胆红素)酶(氨基移换酶)分离现象，提示预后不良。

五、凝血试验
1.血浆凝血酶原时间(P)及凝血酶原活动度(PTA)
除因子Ⅲ、Ⅳ(Ca2+)及Ⅷ以外，其他血浆凝血因子都由肝脏合成，临床上常用的凝血酶原时间测定，主要就是测定因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、X的凝血活性。

在不伴DC的肝病时，由于肝细胞的损害、维生素K的吸收和利用障碍，使肝脏合成凝血因子的功能减退，故血浆凝血因子水平减低导致凝血试验异常。

PT延长越明显，反映肝细胞坏死越严重，反之，肝细胞坏死越严重，FT延长越显著。

肝细胞损伤时，因为因
子Ⅶ半衰期很短，最先减少，其后Ⅱ、X等因子依次减少。

肝病的严重程度大致与这些因子的减少程度呈正相关。

有报道重型肝炎死亡组P(平均30.1秒)比存活组P(平均19.4秒)显著延长。

将按公式换算成凝血酶原活动度PTA，PTA=（正常对照P-8.7）／（病人pT一8.7＞×100%，PTA下降越明显，病死率越高，肝坏死程度与PA下降程度呈平行关系，PA<40%存活率仅11.95%而>40%者为75%,PTA<20%则无一例存活。

2.肝促凝血活酶试验( hepapllastin test, HPT）
长期以来，一般都应用P来检查肝病时的凝血功能，但该检查有其不足之处，一是有些基层医院还不能常规开展该项目。

二是P受I、Ⅱ、V、Ⅶ、X等凝血因子的影响，在反映肝细胞损害方面还不够敏感。

近年有些医院开展了一种肝促凝血活酶试验，它仅反映依赖维生素K 合成的Ⅱ、Ⅶ、X的总活性，而肝细胞受损时，以M、Ⅱ及X因子在血浆中含量的变化最早，也最明显，故HPT能较PT更敏感地反映肝脏凝血因子合成障碍。

HPT在各型肝炎中的检测发现，HPT活性值在慢性肝炎轻度、急性无黄疸型肝炎、淤胆型肝炎、急性黄疽型肝炎、慢性肝炎中一重度、肝炎肝硬化、亚急性重型肝炎中依次降低，即病情越重，HPT活性值越低。

在急性黄疸型肝炎极期，HPT活性值可下降到50%(正常HPT活性值为96.45%±15.1%)，以后复查HPT值逐步恢复，提示肝病修复且预后良好；若HPT值持续低下，应注意向亚急性重型肝炎发展。

慢性肝炎活动期较静止期低，肝硬化失代偿期较代偿期低，肝硬化病人腹水减轻或消退后HPT值回升。

对比PT、KPTT与HPT在各型肝炎的变化，以HPT的改变最明显，其异常病例的比例较PT与KPT异常者为高，有些重型肝炎病人的PT与KPT值尚在正常，而HPT的活性值已下降，有的甚至已明显下降至13%~33%，说明HPT较PT更敏感，能更早期来判断肝脏受损程度和预后
六、低氧血症
临床上可见到部分慢性重型肝炎病人存在不同程度的面色晦暗，舌质淤紫，口唇及手指发绀等慢性缺氧表现。

对这类病人作血气分析，呈不同程度的低氧血症。

长期低氧血症可加剧严重肝病的病理过程，
促发多器官功能衰竭。

七、低血糖
少数重型肝炎由于肝细胞大量坏死使肝糖原耗竭，肝糖原合成和异生作用减弱，以及胰岛素在肝脏的分解作用减退，可导致低血糖。

当血糖低于2.77mmol/L时可出现心悸、冷汗、皮肤苍白、饥饿感、头晕等交感神经兴奋表现，继而出现意识模糊、精神错乱、分迷等脑功能障碍表现。

性低血糖的发生说明肝细胞坏死严重，是重型肝炎的危重症象之一。

应注意与肝昏迷的鉴别，肝昏迷病人在昏迷前常有先兆症状，如性格和行为异常，定向力及理解力减退,之后进展至昏迷。

八、低钠血症
重型肝炎病人容易发生水盐电解质紊乱，常常导致病情加重。

临床上较常见的低钠血症可导致低钠性脑水肿，是重型肝炎重要致死原因之一。

当血钠低于125mm/L时除原有肝病症状外，会表现有低钠的症状，如食欲不振、恶心、腹胀和软弱无力。

若低于120mm/L则出现凝视、共济失调、惊厥或木僵。

若低于110ml/L可出现昏睡、抽搐、昏迷、肌无力，腱反射消失，可有病理反射引出。

在亚急性与慢性重型肝炎45例分析中,21例死亡病人血钠皆低于125mmo/L，其75%的病人血钠低于120 mmol/L，甚至低于110m0/L，低血钠水平和肝、肾功能损害程度呈平行关系。

血钠虽低，但易被纠正者预后好。

若持续低水平虽经补钠仍不能被纠正者预后差。