肾病内科特发性肾病综合征的分子机制与治疗
膜性肾病的发病机制及治疗进展
膜性肾病的发病机制及治疗进展中华医学会肾脏病2011-分享南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）邢昌赢特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)是成人肾病综合征常见的主要病因之一，发生率占肾活检病人的3%左右，占成人肾病综合征的25%～40%。
目前治疗困难，尽管有1/3 患者可以自行缓解，但仍然有40%的患者十年内到达终末期。
其病理特征主要为肾小球脏层上皮细胞（glomerular epithelial cell, GEC）下免疫复合物（immune complex, IC）沉积，后期伴肾小球基底膜（glomerular basement membrane, GBM）弥漫增厚。
特发性膜性肾病发病缓慢，临床表现轻重不一，主要为：1、肾病综合征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和高度水肿；2、约1/3 患者可以并发深部静脉血栓形成，是非膜性肾病患者的两倍；3、免疫功能低下、易感染。
一、膜性肾病的病因20%-25%的膜性肾病继发于其他疾病如乙型病毒性肝炎或其它感染、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等）、药物（金制剂、青霉胺等)、肿瘤等，积极治疗原发病或去除致病因素可缓解甚至消失。
然而大部分膜性肾病的病因并不明确，属于特发性膜性肾病(idopathic membranuous nephropathy, IMN)。
特发性膜性肾病在我国约占原发性肾小球疾病的10%，其进展缓慢，临床表现轻重不一，经过各异，预后差别也较大，40-60%的患者5 到20 年或更长时间后可能进入终末期肾脏病。
该病迄今没有满意的治疗方法。
目前国内外绝大多数学者认为：特发性膜性肾病是针对肾小球脏层上皮细胞（足细胞）膜抗原成分、由自身抗体介导、补体参与的器官特异性自身免疫性疾病。
免疫系统功能的紊乱导致了该病的发生，而致病靶抗原与抗体结合形成免疫复合物是这一系列病理过程发生的始动因素。
特发性膜性肾病的诊治进展及预后
４１
专题讲座 缓解者，停用钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）（２ｃ）。若达到完全或部分缓解，且没有ＣＮＩ相关肾毒性发生， 建议４～８周内将ＣＮＩ的剂量减至初始剂量的５ ０％，全疗程至少１２个月（２ｃ）。在初始治疗期间 以及出现难以解释的肌酐升高（＞２０％）现象，建议对ＣＮＩ血药浓度进行监测（未分级） ＩＭＮ预防性抗凝建议 肾病综合征伴有血清白蛋白下降（血清白蛋白＜２５９／Ｌ）或存在血栓危险，考虑口服华法林预防 性抗凝治疗。（２Ｃ）。当２４ｈ尿蛋白＞ｌｏｇ，血清白蛋白＜２５９／Ｌ，ＢＭＩ＞３５，或者有血栓形成病史家 族史等，需要预防性抗凝治疗，在使用华法林前一定要先使用低分子肝素或肝素当血清白蛋白＞ ３０９／Ｌ时可以考虑停用华法林。 ＩＭＮ分级治疗： 低度危险患者：低危患者是指肾功能正常，在６个月观察期蛋白尿＜４９／２４ｈ。主要用ＡＣＥＩ、Ａ船， 不推荐免疫抑制剂治疗。这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估 危险性。 中度危险患者：中危患者是指肾功能正常或接近正常，在６个月观察期蛋白尿＞４９／２４ｈ但 ＜８９／２４ｈ。可对症支持６个月。６个月后无好转，并伴有预后不良因素，则需积极予激素联合细胞毒 类药物治疗。 高度危险患者：高危患者是指男性、年龄＞５０岁。尿蛋白＞４９／ｄ超过１８个月、６９／ｄ超过９月、
８９／ｄ超过６个月以及起病时Ｈ口＞ｌＯｇ／ｄ。严重高血压，严重小管间质纤维化和小管萎缩的患者应避
免使用ＣｓＡ；对于Ｓｃｒ＞２６５．２ 参考文献（省略）
ｎ
ｍｏｌ／Ｌ或肾萎缩的患者，不主张以下条件之一的患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂：
至少经过６个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续大于４ ｇ／ｄ或维持在高于基线水平５０％以上，且无 下降趋势（１Ｂ）；存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（ｉＣ）； ６～１２个月 内血清肌酐升高≥３０％，但估算肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）不低于２５０３０ ｍｌ／（ｍｉｎ／１．７３ｍ２），且上述 改变非肾病综合征并发症所致（２Ｃ）。对于血清肌酐持续＞３．５ ｍｇ／ｄｌ（ｅＧＦＲ＜３０ ｍｌ／ｍｉｎ）及肾脏 体积明显缩小者，建议避免使用免疫抑制治疗（未分级） ＩＭＮ初始治疗建议： 推荐隔月交替口服／静脉激素联合口服烷化剂治疗６个月（１Ｂ）。建议首选环磷酰胺，不使用苯 丁酸氮芥（２Ｂ）。推荐初始方案后进行至少６个月的持续治疗（除非肾功能恶化），再对患者缓解情 况进行评估（１Ｃ）。对于肾功能短期内（卜２月）出现急剧恶化，且不伴大量蛋白尿（＞１５９／ｄ）者，可 考虑重复肾活检（未分级）。 初始治疗不推荐单独使用皮质激素治疗（１ Ｂ）；不建议单独使用吗替麦考酚酯（Ｍ￣ｌ Ｆ）治 疗（２ Ｃ）；不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（２ Ｄ）；不建议使用促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ） 作为初始治疗（２ｃ）。对以烷化剂为基础治疗无效的初始ＩＭＮ，给予ＣＮＩ治疗（２Ｃ）；对以ＣＮＩ为基 础治疗无效的初始ＤＩＮ，给予烷化剂治疗（２Ｃ）。 ＩＭＮ初始治疗替代方案～钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）治疗方案 对符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素／烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的病人，推荐使 用环孢素Ａ（ＣｓＡ）或他克莫司（ＦＫ５０６）至少６个月（ＩＣ）。建议６个月治疗后仍未达到部分或完全
肾病综合征并发特发性急性肾功能衰竭治疗分析
性 肾功 能 衰竭 （ＡＲ ，以 大量 蛋 白尿 、 Ｉ Ｆ） 低蛋 白血 症 、 高度 水肿 及 高 脂血 症 为 主要 临床 表现 Ｉ 于 １６ 首 次被 Ｃ ａ ｅ ａ ｌ ｌ ， ９ ６年 ｈｍｂｒ ｉ ｌｎ 等 １ 发现 ， 临床 上并 不少 见。本 病虽 病情 严重 ， 仍 属可 逆 ２ １ 在 但 性 肾损 害 ， 及时诊 断 和积 极治疗 ， 可缓解 『 以 ２ ０ 经 仍 ３ Ｊ 。 ０ ５年 １
院收 治的 １ 例 肾病综合 征并发 特发性急 性 肾功能 衰竭患者 为研究对 象 ， ２ 给予 甲基 强的松龙 、 酰胺 或 吗替麦考酚酯 、 环磷 泼尼松 、 尿合 剂治疗 ， 利 疗效 不佳 者给予 血液透 析治疗 。观察患 者 的尿量 、 血压 、４ｈ尿 蛋 白定量 、 ２ 血肌酐 、 素氮 、 尿 内生
肌 酐 清除率 、 清 白蛋 白等的改 善情况 ， 血 同时注 意观察药 物 的副作用 。结果 经 治疗 ，２例 患者尿 量均显 著增加 ， ｌ 肾功能 接近 或恢复 正常 ， 全缓解 ５例 ， 完 部分 缓解 ６例 ， 例未缓 解 ， 出现病 情 的恶化 ， 疗有效 率为 ９ ．７ １ 未 治 １ ％。２例患者 出现 ６
的治疗 。
１３ 观 察 指 标 ．
１ 资料 与 方法
１ 一般 资 料 ． １
观察 患者 的尿量 、４ｈ尿蛋 白定 量 、 ２ 血肌 酐 、 素氮 、 尿 内生
肌酐 清 除率 、 清 白蛋 白等的改 善情 况 ， 血 同时注 意观察 患者 的
２０ ０ ５年 １ ～２ １ 年 １ 月 ０１ 月笔者所 在医院收治 的肾病综合 征并 发特 发性 急性 肾功 能衰竭 的患 者 ｌ ， 中男 ７例 ， ５ ２例 其 女
肾病综合征的治疗方案
肾病综合征的治疗方案肾病综合征是一种常见的肾脏疾病，其特征为肾小球滤过膜的病变，导致蛋白尿、水肿和高血压等症状。
针对肾病综合征的治疗方案，主要包括药物治疗和非药物治疗两个方面。
本文将针对肾病综合征的治疗方案进行详细论述。
一、药物治疗1. 糖皮质激素治疗糖皮质激素是目前肾病综合征最常用的治疗药物。
通过抑制炎症反应、减轻肾小球滤过膜的病变，从而达到减少蛋白尿、降低水肿和控制血压的效果。
常用的糖皮质激素药物包括泼尼松、甲泼尼龙等。
2. 免疫抑制剂治疗对于糖皮质激素治疗无效或者副作用较大的患者，可以考虑使用免疫抑制剂治疗。
免疫抑制剂能够抑制免疫系统的异常活跃，减少炎症反应，有助于控制病情发展。
免疫抑制剂的常用药物包括环孢素、多辛酸等。
3. 抗凝治疗肾病综合征患者常伴有高凝状态，容易形成血栓。
因此，抗凝治疗可以减少血栓形成的风险，保护肾脏功能。
常用的抗凝药物包括低分子肝素、华法林等。
4. 降压治疗肾病综合征患者常伴有高血压，因此降压治疗是治疗方案中重要的一环。
常用的降压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂、钙通道阻滞剂等。
二、非药物治疗1. 饮食控制对于肾病综合征患者，合理的饮食控制可以有效地帮助控制病情。
应避免高盐、高脂、高糖的饮食，增加蔬菜水果的摄入，保持适当的蛋白质摄入量。
此外，患者还要注意补充维生素和微量元素，保持营养均衡。
2. 心理支持肾病综合征对患者的心理健康产生了很大影响。
因此，在治疗过程中，医生和家人的关怀和支持尤为重要。
患者可以通过参加心理咨询、加入支持性群体等方式，舒缓焦虑和恐惧，保持乐观的心态。
3. 运动治疗适当的运动可以改善肾脏的血液循环，增强身体的免疫力，对肾病综合征患者的康复十分有益。
患者可以选择适量的有氧运动，如散步、游泳等，但要避免剧烈运动和过度疲劳。
综上所述，针对肾病综合征的治疗方案主要包括药物治疗和非药物治疗两个方面。
药物治疗包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝药物和降压药物。
非药物治疗包括饮食控制、心理支持和运动治疗。
肾病综合征科普
肾病综合征科普肾病综合征属于肾小球疾病，也是最常见的一类小儿肾小球疾病。
肾病综合征在全球各地均有发生，但各国发病率存在明显差异，不同种族发病率也有鲜明差异。
患者发病后的主要病理特点是大量蛋白尿，24小时蛋白尿含量大于1g/m2，多数患者同时合并全身水肿、低蛋白血症以及高脂血症。
该病既可以是先天性的，也能是后天性的。
后天原因既可以是特发性，也可以是继发性。
多数患者会发生类固醇依赖型疾病或是肾病综合征反复发作，存在长期和类固醇药物接触的风险。
这一类患者若长期应用类固醇药物，有很高概率发生类固醇中毒，危害患者的身心健康。
明确肾病综合征的症状表现及研究现状，早期识别疾病并进行对症治疗，有效控制自身病情，改善预后情况，对患者生存有积极意义。
1.症状表现从临床调查可发现，大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症以及高脂血症是肾病综合征患者的主要症状，也就是医学领域所说的“三高一低”，通过上述症状表现，可鉴别诊断多数肾病综合征患者。
1.1大量蛋白尿这是肾病综合征最常见、最主要的疾病症状，更是该病基本病理机制。
大量蛋白尿主要指成人的24h尿蛋白排出量大于3.5g。
但在人体生理功能正常的状态下，肾小球滤过膜会发生其作用，存在分子屏障与电荷屏障，这些屏障会对尿蛋白含量造成干预。
若人体原尿中的蛋白含量骤然增多，明显超出近曲小管的回吸收含量标准时，则会有大量蛋白尿形成。
在这一基础上，若存在升高肾小球内压力、诱发肾小球高灌注、诱发肾小球高滤过等因素存在，则可增加尿蛋白含量，诱发大量蛋白尿形成。
1.2全身水肿发生肾病综合征后，人体血浆胶体的渗透压逐步下降，导致水分子血管腔中进入人体组织间隙，继而形成水肿症状，这一病理变化是诱发全身水肿的根本原因。
临床发现，有一半及以上的肾病综合征患者存在血容量正常或是升高、血浆肾素水平下降或是正常等现象。
这些现象的存在无异于表明部分原发于肾内钠以及水潴留因素在肾病综合征水肿发生中发挥一定作用。
1.3低蛋白血症低蛋白血症主要指人体血浆白蛋白含量下降到30g/L。
肾病内科特发性膜性肾病的诊治策略
肾病内科特发性膜性肾病的诊治策略特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是一种常见的慢性肾病，主要表现为肾小球弥漫性膜样增生和肾小球基膜下免疫复合物沉积。
本文将重点讨论IMN的诊断和治疗策略，为临床医生提供指导。
一、诊断1. 临床表现IMN的临床表现多样，轻者可无明显症状，重者可出现蛋白尿、血尿、水肿等。
其中，蛋白尿是IMN最常见的表现，多为非选择性蛋白尿，常伴有低蛋白血症。
2. 病理检查肾脏穿刺活检是IMN诊断的关键。
病理学检查中可见典型的肾小球弥漫性膜样增生、基膜下免疫复合物沉积的特征。
电镜下可见免疫复合物形成的"颗粒状致密物"和"电镜网状改变"，进一步确诊IMN。
3. 免疫学检查免疫学检查是IMN辅助性诊断的重要手段。
血清抗肾小球基底膜抗体（anti-GBM抗体）阴性，补体成分正常或轻度减低，免疫球蛋白G（IgG）可见升高。
二、治疗策略1. 保守治疗对于轻型IMN患者，可选择保守治疗，包括控制蛋白尿、控制血压、限制钠盐摄入等。
这些措施可延缓病情进展并减少并发症的发生。
2. 免疫抑制剂治疗对于中度至重度IMN患者，免疫抑制剂治疗是常用的策略之一。
常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素A等。
免疫抑制剂能够抑制免疫反应，减轻免疫复合物的形成和沉积，从而改善肾小球病变。
3. 药物治疗针对IMN的免疫病理过程和炎症反应，近年来出现了一些新的药物治疗策略。
例如，利妥昔单抗（rituximab）可靶向B细胞，减少免疫复合物的产生；阿普利酮（aprotinin）具有抗炎作用，可以减轻肾小球炎症反应。
4. 常规治疗除了免疫治疗外，IMN的常规治疗仍然具有重要意义。
常规治疗包括蛋白质尿控制、高血压治疗、水肿的缓解等。
此外，严格控制血糖、血脂等合并疾病的管理也是重要的治疗手段。
5. 肾替代治疗对于进展到晚期的IMN患者，肾替代治疗是必要的选择。
特发性膜性肾病的治疗进展
特发性膜性肾病的治疗进展特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴肾小球基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病。
其发病机制可能与某些抗原的自身抗体与该抗原结合后脱落并沉着于上皮细胞，再激活补体引起损害有关。
[1]据报道，未经治疗的IMN患者，约34%-62%的患者进展为肾功能不全，14%-56%的患者自发缓解。
[2]可见，本病预后差别较大，自然病程长，存在着较大的肾功能恶化及病情自发缓解这两种相反的倾向，故对于IMN的治疗至今还没有公认的最佳方案。
目前，临床上对于IMN的治疗主要分为非免疫抑制性治疗和免疫抑制剂治疗。
1 非免疫抑制性治疗对于24h尿蛋白定量＜3.5g，以及血浆白蛋白正常或轻度减低、肾功能未受损的患者，一般给予非免疫抑制剂治疗。
治疗方案通过严格控制饮食，减少蛋白质的摄入，从而减少尿蛋白，以减轻尿蛋白本身对间质肾小管的损害；药物上主要使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来达到减少蛋白尿的作用。
Garozzo[3]等，通过调查2001-2005年间在意大利肾活检注册表注册，并诊断为IMN的患者，发现有23.4%的患者选用ACEI和ARB作为治疗方案；分别有41%和52%的患者在接受类固醇和免疫抑制剂治疗的同时，使用ACEI、ARB作为辅助药物。
在疗效方面，Kosmadakis等[4]分别使用ACEI（赖诺普利LIS）和ARB（氯沙坦LOS）对27IMN例患者（平均年龄51.3±15.4岁）进行治疗。
结果发现，ACEI和ARB都能显著改善肾功能，而两者之间没有明显差异。
除此之外，还有进一步的研究报道，完全的RAS阻断剂可能更优于对IMN的治疗。
Fervenza等[5]在研究中将单独使用RAS阻断剂与使用RAS阻断剂加免疫抑制剂治疗IMN的方案进行了比较。
研究共纳入54例肾活检为IMN的患者，所有的患者均给予RAS阻断剂治疗，其中36例患者加用免疫抑制剂，并分别于治疗的第12、24、60个月进行记录。
肾病综合征的治疗方案
肾病综合征的治疗方案肾病综合征是一种临床常见的肾脏疾病，主要表现为尿蛋白增加、低蛋白血症、高脂血症和水肿等症状。
这种疾病对患者的身体健康和生活质量都有很大影响，因此，制定合理的治疗方案对于患者的康复十分重要。
本文将针对肾病综合征的治疗方案进行详细介绍，以帮助患者更好地了解和应对该疾病。
1.病因治疗肾病综合征的治疗首先需要确定其病因，因为不同的病因所导致的肾病综合征有所不同。
对于一些可以治愈的病因，如感染、药物过敏等，应及时进行治疗，以恢复肾脏功能。
此外，对于一些无法彻底治愈的病因，如糖尿病、系统性红斑狼疮等，也应根据具体情况进行治疗，控制病情进展，减少肾脏损害。
2.控制症状治疗肾病综合征的典型症状之一就是尿蛋白增加，因此控制尿蛋白是治疗的关键。
常用的治疗药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、皮质激素等。
这些药物可以通过抑制肾小球内的炎症反应和减少肾小球滤过膜通透性，从而达到降低尿蛋白的效果。
在用药过程中，应注意适当调整剂量，避免副作用的产生。
除了尿蛋白增加外，肾病综合征还会导致低蛋白血症和高脂血症等症状。
对于低蛋白血症，可以通过口服蛋白质补充剂或者静脉注射人血白蛋白来补充丢失的蛋白质。
而对于高脂血症，常规治疗包括限制脂肪摄入、增加纤维素摄入、合理使用降脂药物等。
此外，肾病综合征还经常伴随着水肿症状，对于轻度水肿，可以通过限制钠摄入、减少饮水量和使用利尿剂等方法来改善。
而对于严重水肿，可能需要进行腹腔透析或血液透析等脱水治疗。
3.免疫调节治疗肾病综合征的发生与免疫异常相关，因此免疫调节治疗在治疗中起着重要作用。
常见的免疫调节治疗方法包括使用糖皮质激素和免疫抑制剂等药物。
糖皮质激素可以通过抑制免疫炎症反应和减少肾小球滤过膜通透性来缓解病情。
而免疫抑制剂则可以抑制免疫系统的过度反应，减少免疫损伤。
在使用这些药物时，应注意剂量和疗程的控制，以避免因副作用而导致其他问题。
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肾病内科特发性肾病综合征的分子机制与治
疗
特发性肾病综合征（Idiopathic Nephrotic Syndrome）是一种以原因不明的大量蛋白尿、低蛋白血症、高血脂和水肿为主要特征的肾小球疾病。
其发病机制尚未完全明确，但研究已经取得了一定的进展。
本文将探讨特发性肾病综合征的分子机制，并介绍目前的治疗方法。
1. 免疫调控失衡
特发性肾病综合征的发病机制与免疫调控失衡密切相关。
免疫细胞功能异常、细胞因子失控以及自身免疫反应的紊乱等因素均可能导致肾小球滤过膜的破损和蛋白尿。
近年研究发现，B细胞和T细胞的功能异常是特发性肾病综合征发病的重要原因之一。
B细胞过度活化导致免疫球蛋白的大量产生，而T细胞的异常活化则引发炎症反应，两者共同作用破坏了正常的肾小球结构。
2. 遗传因素的影响
特发性肾病综合征的家族聚集现象提示遗传因素在其发病中的重要性。
多个研究发现，某些基因突变与特发性肾病综合征的易感性密切相关。
这些基因涉及肾小球滤过功能、蛋白质代谢等生物过程，突变后会导致肾小球损伤和蛋白尿的发生。
例如，突变的NPHS1和NPHS2基因编码的蛋白质参与细胞间的黏附和滤过膜的稳定，其突变会导致滤过膜结构异常，从而引发特发性肾病综合征。
3. 治疗方法
目前，特发性肾病综合征的治疗主要包括药物治疗和支持性疗法。
3.1 药物治疗
常用的药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂以及其他辅助药物。
糖皮
质激素如泼尼松可减轻炎症反应和抑制免疫系统的异常反应，从而减
少蛋白尿情况。
免疫抑制剂如环孢素A和甲氨蝶呤在特发性肾病综合
征的治疗中也有一定疗效。
此外，血液净化疗法如血浆置换和肾脏替
代治疗也可用于治疗细胞因子释放过量引起的严重炎症。
3.2 支持性疗法
对于特发性肾病综合征患者的支持性疗法主要包括控制高血压、限
制蛋白质摄入、合理调节水和电解质平衡等。
这些措施可以帮助减轻
水肿、控制疾病的进展，并降低并发症的风险。
4. 个体化治疗策略的前景
随着对特发性肾病综合征发病机制的研究不断深入，个体化治疗策
略也逐渐被提出。
例如，针对疾病发生原因进行靶向治疗，通过调控
免疫细胞功能、修复滤过膜结构等方式进行治疗。
此外，药物的合理
组合和剂量的个体化调整也有望提高治疗效果和减少不良反应的发生。
总之，特发性肾病综合征是一种复杂多因素的疾病，其分子机制尚
未完全明确。
免疫调控失衡和遗传因素的影响被认为是其发病的重要
原因。
目前，药物治疗和支持性疗法是控制疾病的主要手段，个体化
治疗策略也有望优化治疗效果。
对于疾病的深入了解和治疗方法的不
断完善，有望为患者提供更有效的治疗手段。