冠心病与高脂血症的营养治疗

冠心病与高脂血症的营养治疗空军总医院刘东莉一、冠心病的营养治疗（一）流行病学冠心病由于其发病率高，死亡率高，严重危害着人类的身体健康。

冠心病的发病随年龄的增长而增高，程度也随年龄的增长而加重。

有资料表明，自40岁开始，每增加10岁，冠心病的患病率增1倍。

男性50岁，女性60岁以后，冠状动脉硬化发展比较迅速。

50%的患者患病前一年因工作、家庭、经济、抑郁等承受的压力比健康人大得多。

（二）致病因素1. 胆固醇：膳食中胆固醇增加血液TC，不如饱和脂肪，当富含胆固醇的同时饱和脂肪时，TC升高。

2. 饱和脂肪酸：升高胆固醇的饱和脂肪酸碳原子数12～16，棕榈油、奶油含C12饱和脂肪酸（C12：0）甘油三酯，机制不清。

不使TC升高的饱和脂肪酸，碳原子数＜12硬脂酸，因为做为能源消耗转化成油酸。

3. 反式脂肪酸：大多数存在反刍动物。

食品工业常用化学氢化反应来制备硬化植物油。

奶油、人造奶油主要是18碳单不饱和脂肪酸，欧美国家平均每人每天4～12g，研究较多的是荷兰的研究与饱和脂肪酸相似。

反式脂肪酸降低HDL，升高LDL。

4. 单不饱和脂肪酸：食品中顺式单不饱和脂肪酸主要是油酸，多年来，一直认为对TC 作用呈中性。

近几年研究可降低TC，机理，替代作用。

地中海饮食，认为摄取大量橄榄油的冠心病几率下降，最近各国推崇单不饱和脂肪酸产品，橄榄油、茶油、菜籽油。

5. 多不饱和脂肪酸：如亚油酸，亚麻酸。

研究较多的是降低TC的含亚油酸的植物，以海产品为多。

80年代研究w-3较多，根据鱼的消耗是每消耗30克，比不吃鱼的低50％，存在于菜籽油，亚麻油，豆油，核桃油，少量存在于绿叶菜类。

6. LDL氧化：氧化了的LDL比未氧化的LDL易患冠心病，促进动脉硬化，维生素E可减缓LDL的生成速率。

TC会氧化，终产物－胆固醇氧化物，氧化物存在食品中，LDL颗粒中－细胞毒。

7. 脂肪酸在三油甘酯主链上的分布：不饱和脂肪酸优先在三油甘酯的2－C位上进行酯化，当饱和脂肪酸占据第2的位置时，从血液移出的速率就减慢，增加冠心病的危险。

8. 碳水化合物过多导致甘油三酯，膳食纤维减少。

9. 矿物质（1）钙：血钙下降时，骨组织释放钙。

英国的研究显示，钙增加可使冠心病的死亡率下降，日均摄入1000mg，心血管病患病率下降。

高血钙通常不是钙过多，而是维生素D过多。

（2）镁离子：可防止动脉硬化，但是酸中毒、酗酒、长期利尿剂、糖尿病、腹泻体内镁离子下降。

（3）K＋：腹泻、呕吐、流汗、大量尿易导致钾丢失，可出现心率不齐。

（4）钠：钠摄入过多容易引起高血压。

（5）铁、锌、铜：这些微量元素缺乏可导致心跳加快、缺氧、动脉硬化。

（6）锰：锰缺乏因其糖耐量下降。

（7）硒：防止心脏病复发，可起到酶的作用，能纠正不饱和脂肪酸形成的过氧化物。

10. 维生素（1）维生素A：有助于动脉硬化损伤的修复和降低胆固醇。

（2）维生素E：有抗氧化的作用，能起到软化血管的作用。

（3）维生素B6：维生素B6明显下降，也会产生动脉硬化。

（4）维生素C：慢性维生素C下降，血液、肝缺乏维生素C时，血胆固醇上升，胆固醇转化胆盐速率下降，胆固醇积累，易造成动脉硬化。

膳食中如果缺乏黄酮类物质，也容易导致维生素C的缺乏。

因为黄酮类也是抗氧化剂，还能够保护维生素C。

（三）预防和营养治疗1. 预防（1）一级预防：控制危险因素从根本上防止或减少疾病的发生。

可采取的措施包括：①合理膳食，能量，脂肪，糖，维生素，低钠，高钾、黄酮类食物；②戒烟；③控制饮酒；④增加体力活动。

（2）二级预防：要做到早发现、早诊断、早治疗。

父亲55岁以前，母亲65岁以前发生心血管疾病危险性比别人高。

父母均为高血压，子女的患病率为45%，父母一方高血压，子女的患病率为28%，父母血压正常，子女发生高血压的几率为3.5%。

猝死和心梗一周前都有不适之症，应及时就诊。

心电图检查、外周血管超声检查等都有利于早期发现心血管病变。

（3）三级预防：降低病死率和死亡率，开展心理护理，家庭护理，延长寿命。

2. 营养治疗营养治疗的目的是通过膳食中各营养素合理调整，预防动脉样硬化发生和发展，防止冠心病的病情恶化，对危险因子进行饮食干预治疗，可防止疾病反复，减少死亡率，延长寿命。

营养治疗的原则是：（1）控制总热量：热量的摄入应根据病人的身高、工作性质需要，以保持标准体重为宜。

40岁以上应预防肥胖，尤其是有肥胖症家庭史者。

超标准体重者，应减少每日的总热量，力求使体重接近或达到标准体重。

在发生急性心肌梗塞时，热量摄入应控制，每天供能一般在4184kJ（1000kcal）以内。

（2）限制脂肪摄入量：不管对高脂血症病人还是血脂正常者，或是年龄﹥40岁者，每天脂肪的摄入量应控制在总热量的25%以内。

其中动物脂肪量应﹤10%，如蟹黄、油炸食品等。

每天胆固醇摄入量应控制在300mg以下，不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸之比保持在1.5为宜，应避免食用过多的动物性脂肪和富含胆固醇的食物，如肥肉、动物内脏、螺肉、墨鱼、鱼子等。

（3）适量的碳水化合物和蛋白质：过多的摄入碳水化合物易导致血中的甘油三酯升高，碳水化合物应占总热量的55%～60%，应少用蔗糖和果糖。

蛋白质供给要注意动物性蛋白质和植物性蛋白质的合理搭配。

动物性蛋白质摄入时饱和脂肪酸和胆固醇也会相应增加。

提倡动物性蛋白质摄入量占总蛋白质摄入量的50%以内。

大豆制品可降低血胆固醇的水平，可多食用。

（4）控制钠的摄入量：冠心病病人往往合并高血压及心功能不全。

尤其在合并心功能不全时，由于肾血管有效循环轿量减少，肾小球滤过率下降，导致水钠潴留，血容量增加，心脏负担加重，更应控制钠的摄入。

一般每日钠盐摄入应控制在5g以下，中度以上心功能不全的病人每天钠盐摄入量应控制在3g以下。

水的摄入量也应适当控制，特别对难治性心功能不全的病人，每天水供应量应控制在800ml左右。

（5）补充维生素：维生素C能使部分高胆固醇血症病人的血胆固醇水平下降，还能增强血管的弹性，保护血管壁的完整性，防止出血，尤其以对心肌梗死的病人，维生素C能促进心肌梗死病变的愈合；维生素E是抗氧化剂，能防止脂肪过氧化，改善冠状动脉血液供应，降低心肌的氧耗量；生素B6能降低血脂的水平。

所以，应注意补充富含维生素B族、维生素C、维生素E的食物。

以下是心血管疾病的专用功能性食品：①降血脂：红花油、月见草油、橄榄油、茶油等。

②降胆固醇：维生素B6，维生素E，泛酸，烟酸，鱼油，降低血小板的粘稠度。

③降血脂的食物：海带、大蒜、蜜橘、茶、玉米、洋葱、胡萝卜、牛奶、杏仁、牡蛎、苹果、沙棘、真菌类、银杏、西兰花。

④降血压的食物：牛奶、鱼贝类、低盐、新鲜的蔬菜、水果。

二、高脂血症的营养治疗血脂异常是冠心病、心梗、缺血性脑卒中等心血管疾病的重要危险因素。

我国血脂异常人群达1.6亿。

（一）诊断标准一般成年人空腹血清中总胆固醇超过5.72mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L，可诊断为高脂血症；总胆固醇在5.2～5.7mmol/L者，称为边缘性升高。

（二）营养相关因素1. 胆固醇：一般正常成年人，膳食胆固醇摄入量以不超过300 mg/d 为宜，每增100 mg，男性血浆胆固醇水平将增加0.038mmol/L，女性增加0.073mmol/L。

随着胆固醇摄入量的增加，其吸收率下降，但其绝对量仍将增加，这是引起血浆胆固醇升高的最主要因素。

2. 饱和脂肪酸：膳食中饱和脂肪酸含量过高，可使血浆胆固醇升高。

主要是因为饱和脂肪酸能抑制低密度脂蛋白受体活性。

3. 膳食纤维：植物性食物中的谷固醇和膳食纤维可以影响机体对胆固醇的吸收，从而降低胆固醇水平。

4. 脂肪：高脂肪膳食易导致血浆胆固醇水平升高。

脂肪能促进胆固醇在粘膜细胞中进一步参与形成乳糜微粒，转运入血，使血浆胆固醇水平升高。

（三）营养治疗1. 营养治疗的目的：通过饮食中脂肪、胆固醇的摄入，配合降脂药物的治疗，使血胆固醇、甘油三酯深度恢复或接近正常。

2. 营养治疗的原则血清中的脂类主要有甘油三酯、胆固醇酯、磷脂、脂肪酸等。

脂类以游离的形式存在很少，而是与蛋白质结合为复合体，以脂蛋白的形式进行运转，参与体内的脂类代谢。

确定血脂水平是否异常，最好是测定血清脂蛋白含量，不能单凭血脂检查结果做出判断。

根据血清脂蛋白的不同种类，临床营养治疗时按以下5型分别给予不同的食物配方。

（1）Ⅰ型（高乳糜微粒血症）：血浆乳糜微粒（CM）升高，导致甘油三酯升高，胆固醇正常或稍高。

血浆清除外源性脂肪增加，即食物脂肪的能力受损所致。

脂蛋白酶活性降低，血浆消除CM能力也降低。

食物中应严格控制脂肪摄入，全天脂肪总量应为25～30g，最多不超过35g，儿童10～15g；脂肪占总能量的比例宜﹤16%。

若能量不足，必要时食物中加中链脂肪酸合剂，因其可经门静脉直接吸收，并不进入CM，全部或绝大部分随血液运走，大部分为肝脏所截获，所以不会引起高脂血症。

糖类应占总能量的60%～70%；应禁止食用蔗糖、甜点心、糖果之类的食品；蛋白质应适当提高，应占总能量的14%左右。

（2）Ⅱ型（高β-脂蛋白血症）：饮食应严格限制胆固醇，按病情轻重，全天宜﹤300 mg；限制饱和脂肪酸，适当增加多不饱和脂肪酸，尽可能减少肉类食品；P/S比值以1.5～2为宜。

蛋白质及糖类无需限制，总能量可按每天30～35kcal/kg供给。

（3）Ⅲ型（“阔β”带型）：应首先限制能量，使体重下降和维持理想体重，体重下降，血脂即明显下降。

注意能量控制不宜过快，否则脂肪氧化过多可产生酮体，引起酸中毒，可致心律失常。

糖类宜占总能量的50%，蛋白质占20%，脂肪占30%，适当增加玉米油的摄入，胆固醇摄入量应﹤300mg/d，限制饮酒，忌甜食。

（4）Ⅳ型（高前β- 脂蛋白血症）：要以维持理想体重为原则，控制能量和糖类，糖类占总能量50%为宜，适当增加蛋白质和多不饱和脂肪酸，使胆固醇﹤300 mg/d，限制饮酒。

（5）Ⅴ型（高乳糜微粒和前β- 脂蛋白血症）：饮食中只要单纯控制脂肪2周，血脂可降低。

脂肪应占能量的30%以下，糖类占50%，蛋白质占20%。

总能量以维持理想体重为宜，胆固醇300～500mg/d。

供给高蛋白质饮食，忌用甜食，限制饮酒。