(青岛临床医学院(妇产科—宫颈癌)——住院病历【典型病例分析】
宫颈癌 入院记录
河南省xx县人民医院入院记录门诊号：住院号：科别：肿瘤科病房：肿瘤科床号：医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━肿瘤科住院病历（第2次）过敏史：无─────────────────────────────────────────姓名：xx 性别：女年龄：52岁民族:汉族籍贯：职业：农民婚姻：已婚身份证明号:xxx 入院时间：2019年07月23日10时12分现在住址：xx 入院情况:一般病史采集时间：2019年07月23日10时12分联系人姓名：xx 与患者关系：病史叙述者：患者及家属联系人地址：同患者地址电话：xx 可靠程度：可靠━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━主诉: 确诊宫颈癌1年余现病史:患者已绝经2年，于2018年5月初开始出血阴道少许出血，有同房出血，无明显腹痛。
于2018.5.9到我院行宫颈活检+内膜诊刮病理：宫颈鳞状细胞癌，宫腔物鳞状细胞癌，仅见少许内膜组织。
2018.05.18就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，诊断：宫颈癌ⅡA期。
入院完善检查，不适宜行手术治疗，建议行放化疗，遂来我科就诊，于2018.05.30给予力朴素240mg+奈达铂60mgD1，70mgD2化疗，过程顺利。
2018.06.12始行盆腔病灶及淋巴结引流区放疗GTV 56Gy/28F，CTV50.4Gy/28F，2018.06.19予以奈达铂40mg同步化疗，双肾ECT提示肾积水，2018年6月29日行右侧输尿管镜下钬激光碎石术改PCNL术。
2018.7.17行组织间插植放疗，DT=18Gy/6D/3F，后于2018.7.23行盆腔病灶及淋巴结引流区放疗，剂量为GTV：56Gy/28F，CTV：50.4Gy/28F，期间因患者终止放疗4天，故加剂量3F，总行剂量为：GTV 60Gy/30F、CTV 54Gy/30F，患者耐受可，期间2018.8.11行奈达铂增敏化疗。
宫颈癌【典型病例分析】
妇产科病例11宫颈癌姓名：汪XX 职业：营业员性别：女单位：南京市年龄：42岁住址：南京市婚姻：已婚病史陈述者：本人籍贯：江苏南京入院日期：2012年09月01日10时00分民族：汉记录日期：2012年09月01日12时00分主诉：同房后阴道流血半年余，发现‘宫颈病变’半月。
现病史：平素月经规则，6/30天，量中，无痛经，LMP2012-08-20，量色如常。
半年前出现性生活后阴道流血，量少，色淡红，未检查及治疗，无月经改变，无尿频尿急，无腰酸及腰骶坠胀，无腹痛腹胀，无白带异常。
半月前体检发现宫颈TCT异常，2010-08-17我院行阴道镜检查下宫颈活检，病理示：宫颈鳞形上皮内瘤变Ⅱ-Ⅲ级，累及腺体，局灶微浸润癌。
现住院治疗，门诊拟“宫颈癌Ⅰa期”收入院。
病程中无进行性消瘦，无头晕乏力，无心慌胸闷，精神食欲好，大小便正常。
既往史：既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认有结核、肝炎等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，无输血史。
个人史：个人无不良嗜好，否认有日本血吸虫疫水接触史，否认有吸烟及吸毒史，否认有工业毒物、粉尘、放射物接触史。
月经史：13岁6/30天，量中，无痛经，白带正常。
婚育史：25岁结婚，配偶健康，1-0-0-1，2002年生理产一女婴，工具避孕。
家族史：否认家族遗传性疾病史及恶性肿瘤病史。
体格检查T：36.9℃ P：78次/分 R：18次/分 Bp：130/75mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，无贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅发育正常，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，胸廓对称，双乳丰满对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查1外阴：已婚式；阴道：通畅，粘膜色泽弹性正常，分泌物正常，穹窿无硬结；宫颈：肥大，上皮外移Ⅱ度，有接触性出血；子宫：中位，正常大小，活动度可，无压痛；附件：双侧附件未及异常；双侧骶、主韧带无增厚、缩短，弹性佳。
病历-宫颈癌
入院记录之迟辟智美创作姓名：出身地：性别：民族：年龄：入院时间：婚姻：记录时间：职业：病史陈说者：工作单元：住址：发病节气：主诉：现病史: 患者平素月经规则，5月前无明显诱因下呈现经间期阴道不规则流血，量少，色较暗，无血块，未见肉样组织经阴道流出，继续至今，白带量较多，色黄，偶有臭味，无畏寒、发热，无头晕、乏力，无腹痛、腹胀，无外阴瘙痒及阴道流脓，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无月经周期、经期、经量及性状改变，曾至本院就诊，B超检查未见异常，予“宫血宁”等治疗，效果欠佳.10天前本院行阴道镜下宫颈活检示：宫颈磷状细胞癌.为求进一步治疗，门诊拟“宫颈癌”收治入院.既往史: 平素体健，否认有肝炎、结核等沾染病史，.否认有外伤手术史，否认有食物药物过敏史，无中毒史，无输血史，否认有心肺肝脑肾等重要脏器疾患史，预防接种按惯例进行.个人史: 出身本地，否认有长期外地居留史，否认有疫水疫源地接触史，无不良生活嗜好.月经婚育史: 患者初潮年龄16岁，行经天数5-7天，月经周期30天，末次月经时间:2006年9月24日.月经史无异常.患者已婚，但离异.结婚年龄22岁，有儿子1个，1-0-2-1，放环20年.爱人及子女健康状况均好.家族史：父母均健，否认家族中有遗传性及沾染性疾病史，否认家族中有类似病史.体格检查℃ P68次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作.全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋凑趣未触及肿年夜；头颅五官无畸形，双侧瞳孔同圆等年夜，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双鼻腔无异常分泌物，口唇无紫绀.颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未及肿年夜；胸廓对称无畸形，两肺呼吸动度均等，双侧语颤对等，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心浊界不年夜，心率：68次/分，律齐，心各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹未及压痛反跳痛；肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声.肛门外生殖器未检，脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，活动自如.生理反射存在，病理反射未引出.专科情况：专科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，内见少量暗红色血性液体，宫颈轻度糜烂，质地硬，子宫前位，年夜小正常，质中，活动可，无压痛，宫旁无增厚感，右附件增厚感，无压痛，左附件无压痛，未及明显包块辅助检查：（2006年9月25日某某人民医院）宫颈组织活检病理陈说：宫颈中低分化磷状细胞癌.（2006年9月29日某某市人民医院）心电图陈说：窦性心律。
宫颈癌病历分析
病例宫颈癌王某，女，45岁，因接触性出血近1年，加重1个月入院，于2011-4-16日收入院。
患者缘于1年前无明显诱因性生活后出现阴道流血，色鲜红，量少，呈点滴状，可自行消失，无不规则阴道流血及排液，无下腹痛。
1个月前性生活后阴道流血量增加，约为平素月经血量的一半，可自行消失。
今为求进一步诊治而来我院。
饮食睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显下降。
既往史、个人史、家族史无特殊。
体检：体温（T）36.5℃，脉搏（P）80次/分，呼吸（R）18次/分，血压（Bp）110/75mmHg。
一般状态良好，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，质软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
妇科检查：阴道穹窿光滑，宫颈肥大，失去正常形态，后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，宫旁无增厚。
子宫前位，正常大小，质韧，活动度良好，双附件区未触及明显异常。
辅助检查：妇科彩超：子宫前位，大小形态正常，轮廓清晰。
各壁反射均匀。
宫颈大小为3.5×3.7×3.6厘米，内部回声不均匀。
双侧附件未见明显异常回声。
宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。
思考题1.本例诊断思考线索有哪些，本例诊断是什么病？2.该病的诊断依据是什么？3.该病的鉴别诊断有哪些？4.对于本例诊断实验室检查价值较大的有哪些项目？5.该病的治疗原则有哪些？分析本例的临床特点：①育龄期妇女；②以接触性出血近1年，加重1个月为主要表现；③妇科检查：阴道穹窿光滑，宫颈肥大，失去正常形态，后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，宫旁无增厚；④妇科彩超：宫颈大小为3.5×3.7×3.6厘米，内部回声不均匀。
宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。
本例诊断思考线索本例以接触性出血为主要表现，妇科检查时后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，妇科彩超影像回报提示宫颈回声不均匀，宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。
故可诊断为宫颈癌ⅠB期。
妇产科典型病例分析(五)
妇产科典型病例分析（五）宫颈癌病史1．病史摘要：刘洁，女，22岁。
主诉：阴道接触性出血半年。
患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。
近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。
到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。
发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。
患者既往体健，否认手术及外伤史。
月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。
2．病史分析：（1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。
（2）病史特点：①阴道接触性出血半年。
②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。
③16岁开始性生活，有多个性伴侣。
体格检查1．结果：T 36.8℃，P 80次／分，R18次／分，BP 100／65mmHg。
一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。
妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。
2．体格检查分析：（1）患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。
（2）体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。
②其余未发现其他异常体征。
辅助检查1．结果：(1) 血常规：RBC 3.3×109／L，Hb l05g／L，WBC4.3×109／L。
宫颈癌【典型病例分析】
妇产科病例11宫颈癌姓名：汪XX 职业：营业员性别：女单位：南京市年龄：42岁住址：南京市婚姻：已婚病史陈述者：本人籍贯：江苏南京入院日期：2012年09月01日10时00分民族：汉记录日期：2012年09月01日12时00分主诉：同房后阴道流血半年余，发现‘宫颈病变’半月。
现病史：平素月经规则，6/30天，量中，无痛经，LMP2012-08-20，量色如常。
半年前出现性生活后阴道流血，量少，色淡红，未检查及治疗，无月经改变，无尿频尿急，无腰酸及腰骶坠胀，无腹痛腹胀，无白带异常。
半月前体检发现宫颈TCT异常，2010-08-17我院行阴道镜检查下宫颈活检，病理示：宫颈鳞形上皮内瘤变Ⅱ-Ⅲ级，累及腺体，局灶微浸润癌。
现住院治疗，门诊拟“宫颈癌Ⅰa期”收入院。
病程中无进行性消瘦，无头晕乏力，无心慌胸闷，精神食欲好，大小便正常。
既往史：既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认有结核、肝炎等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，无输血史。
个人史：个人无不良嗜好，否认有日本血吸虫疫水接触史，否认有吸烟及吸毒史，否认有工业毒物、粉尘、放射物接触史。
月经史：13岁6/30天，量中，无痛经，白带正常。
婚育史：25岁结婚，配偶健康，1-0-0-1，2002年生理产一女婴，工具避孕。
家族史：否认家族遗传性疾病史及恶性肿瘤病史。
体格检查T：36.9℃ P：78次/分 R：18次/分 Bp：130/75mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，无贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅发育正常，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，胸廓对称，双乳丰满对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查1外阴：已婚式；阴道：通畅，粘膜色泽弹性正常，分泌物正常，穹窿无硬结；宫颈：肥大，上皮外移Ⅱ度，有接触性出血；子宫：中位，正常大小，活动度可，无压痛；附件：双侧附件未及异常；双侧骶、主韧带无增厚、缩短，弹性佳。
宫颈癌病历书写范文
宫颈癌病历书写范文
【XX患者（XX女，XX岁）宫颈癌病历】
主诉：XX患者因发现宫外孕检查有异物感查体，检查可见宫颈钙化部位，病理报告为宫颈外口鳞状细胞癌（小梁状样），遂收入我院。
现病史：XX患者月经例时史正常、月经量正常，产史为曾有多次流产史和一胎孩，未发现肿块及出血史，家族史无恶性肿瘤史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，血压120/70mmHg，呼
吸学非特异性，心率未见异常，神志清楚，头面皮肤正常，淋巴结未
触及，颈部未见畸形。
宫颈外口症状：宫颈外口部位有一团血窦，直径约0.5cm，质地
较硬，区域宫颈钙化，搏动不痛，未见血液渗出，双侧附睾未见异常。
辅助检查：血常规：白细胞11.1×10^9/L，革兰阴性，贫血未发现；胃肠X线：暂未发现异常；宫颈活体细胞学检查：阴道细菌学培
养结果阳性；宫颈刮片：可见宫颈钙化部位，涂片及活检均未见相关
改变；体格检查：无其他改变；
诊断：宫颈外口部位细胞癌（小梁状样）。
诊疗计划：XX患者进行介入治疗：术前试验，给予新西兰（Xeloda）治疗，术后给予卡铂等放射治疗和化疗。
医嘱：治疗期间，观察体温和体征变化；定期复查病理，行血常
规检查、宫颈活体细胞学检查；注意营养保证，及时补充胶原蛋白、
维生素类以及微量元素；注意疾病及治疗不良反应及时报告；及时复查，加强保健。
宫颈癌首次病程记录
宫颈癌首次病程记录宫颈癌是指发生在宫颈上皮组织的一种恶性肿瘤，通常起源于宫颈的颈管上皮细胞，多数为鳞状上皮细胞癌。
宫颈癌是全球女性常见的恶性肿瘤之一，对女性的健康和生命造成了严重威胁。
在我国，宫颈癌的患病率和死亡率居于女性恶性肿瘤的前列。
下面是一位宫颈癌患者的首次病程记录。
患者，女，35岁，体重58kg，身高167cm，无明显不适，体格检查中无特殊发现。
基本检查结果如下：血常规及生化检查均在正常范围，内分泌功能无异常。
宫颈涂片检查提示可疑恶性细胞，阴道镜检查发现宫颈颜色异常，红色鳞状上皮增生，可见糜烂溃疡。
根据以上检查结果，初步诊断为宫颈癌，需要进一步进行进一步诊断和治疗。
在接受诊断后，患者对宫颈癌的病情产生了极大的恐惧与焦虑。
医生对患者进行了详细的解释和安慰，并告知患者宫颈癌的早期治愈率较高，并引导患者积极面对疾病，采取合适的治疗方法。
患者接受了病理活检，结果显示有恶性细胞，确诊为鳞状细胞癌。
根据临床分期结果，患者被诊断为I期宫颈癌，为了进一步评估患者病情，需要进行一系列的影像学检查，包括盆腔超声、盆腔MRI等。
经过检查之后，确定患者的病灶范围为宫颈局限性，未累及子宫体和附件。
专家组讨论后决定采用手术治疗方案。
患者接受了子宫全切除术，并同时进行了腹腔镜检查以评估是否有局部浸润和淋巴结转移。
手术后，从病灶周围取得的标本经过病理学分析，结果证实了宫颈鳞状细胞癌的初级诊断。
术后，患者恢复良好，没有并发症。
经过术后辅助治疗后，患者进行了一系列的复查。
身体检查中未见明显异常。
宫颈涂片、阴道镜和子宫输卵管镜检查结果均为阴性。
综上所述，这是一位35岁女性患者首次确诊为宫颈鳞状细胞癌的病程记录。
患者接受了手术治疗后，恢复良好，并在术后辅助治疗后取得了良好的效果。
然而，宫颈癌是一种慢性疾病，需要长期的随访和监护。
患者需要定期进行复查，并注意预防和早期发现复发与转移的迹象。
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妇产科病例7宫颈癌
姓名：刘文淑 职业：退休教师
性别：女 单位：无
年龄：61岁 住址：东海西路33号
婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人
籍贯：山东青岛 入院日期：2012年07月25日09：00
民族：汉族 记录日期：2012年07月25日12：48：21
主诉： 绝经15年，阴道流血4天。
现病史：患者15年前自然绝经，2年前无明显诱因出现阴道流血1次，量中，持续1天自行好
转，未治疗。
4天前无明显诱因出现阴道流血，量多，有血块，无腹痛及腹胀，于青岛
海慈医院就诊，发现宫颈包块，建议行宫颈活检，患者拒绝，给予阴道填塞纱布压迫
止血，查血常规示：HGB ：75g/l ，HCT ：24.1%。
患者平素无接触性出血，无阴道排液，
阴道有少许分泌物，色黄，无异味，无尿频、尿痛及尿急，无腹泻便秘。
为进一步治
疗来我院，门诊以“阴道流血原因待诊-宫颈癌？”收入院。
患者发病以来，饮食睡眠
好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体制良好。
无脑血管病史，有“高血压”病史5年，未治疗，血压控制情况不详。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认房颤史。
否认肝炎、结核等传染病史，否
认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，有“青霉素”过敏史，否认中毒
史及其他药物及食物过敏史，有接种史，接种物不详。
系统回顾：略。
个人史：出生并长期生活于青岛，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，
未接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。
无烟酒嗜好。
否认冶游史。
24岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。
月经史：1446，生育史：G4P2L1A2，
顺产。
家族史：父亲因房颤去世，母亲因肺细胞癌去世，1哥哥，1弟弟，2妹妹均有心脏病。
否认家
族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。
体 格 检 查
T ：36.3℃ P ：60次/分 R ：15次/分 Bp ：140/90mmHg 4
3 30
一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色略苍白，神志清晰，对答流利，查体合作。
皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅：头形正常，头发灰白，分布均匀，头部无瘢痕。
眼部：眼睑无水肿，睑结膜未见出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，眼球运动正常，对光反射存在，调节反射灵敏。
耳部：听力粗测正常，乳突无压痛，外耳道无流脓。
鼻部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，无流涕，鼻窦无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲。
口腔：口唇无紫绀，无疱疹，无口角皲裂；牙齿排列整齐，牙龈无红肿，舌苔较薄，口腔黏膜无出疹、溃疡及色素沉着，咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，
吞咽正常，声音无嘶哑。
颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂音，无动脉异常搏动，颈静脉无怒张。
胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常，乳房正常，无硬结。
肺脏：视诊：呼吸运动对称，节律规则。
触诊：双侧触诊语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：双侧肺叩诊呈清音，双侧肺下界在肩胛下角第10肋间，呼吸移动度3cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏：视诊：心尖区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内侧0.5cm。
触诊：心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤。
叩诊：心脏无扩大，心浊音界如下表：
右cm 肋间左cm
2 II 3
2 III 4
3 IV 6
V 8
心界不大，锁骨中线与前正中线之间的距离为9cm。
听诊：心率60次/分，心律整齐，主动脉瓣第二心音正常，肺动脉瓣第二心音正常，P
2<A
2
，
2。