上海静安区1115特大火灾事故案例分析
上海静安区1115特大火灾事故案例分析
11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特
别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。
11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特 别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。国务院事故调 查组全体成员、专家组成员，国家有关部门和上海市有关方 面及单位负责人出席会议。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略 和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼 10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综 合改造项目施工过程中，施工人员违规在 10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊 溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架 防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、 碎屑引发火灾。
现场操作人员受处理情况
• 20.马东启，教师公寓节能改造项目工地电 焊班组负责人，因涉嫌重大责任事故罪被 依法批准逮捕。 • 21.吴国略，教师公寓节能改造项目工地现 场电焊工人，因涉嫌重大责任事故罪被依 法批准逮捕。 • 22.王永亮，教师公寓节能改造项目工地现 场工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批 准逮捕。
三、对事故有关责任人员及单位依 法依纪进行了严肃处理
• 根据国务院批复的意见，依照有关规定， 对54名事故责任人作出严肃处理，其中26 名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分（具 体处理情况见附件）。同时，责成上海市 人民政府和市长韩正分别向国务院作出深 刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济 处罚。
行贿人员受处理情况
• 23.杨为民，自然人，承揽铝门窗施工业务， 因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 24.张利，自然人，承揽外墙保温材料的供 应和施工，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 25.姜建东，上海烽权建筑装饰工程有限公 司法定代表人，承揽大楼的内粉刷装修业 务，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 26.冯伟，上海市金山区添益建材经营部经 理，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例
上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例一、起火单位基本情况（一）建筑基本情况上海市静安区胶州路728号教师公寓于1997年12月建成投入使用，为钢筋混凝土剪力墙结构，地上28层，地下1层，建筑高度85m，总建筑面积约18472㎡；其中地下一层为设备用房、停车库，地上一层为消防控制室、办公室及商业用房，地上二至四层主要为居住用房，部分用于办公，地上五层及以上层为居民住宅；整个建筑共有居民156户，440余人。
该建筑设有2部防烟楼梯和1部消防电梯；地下一层至地上四层设有自动喷水灭火系统；地上一层至地上二十八层公共疏散走道设有火灾自动报警系统；建筑公共疏散走道设有机械排烟系统；室内每层设有2个室内消火栓；室外分别设有2个消火栓水泵接合器和2个喷淋水泵接合器。
（二）节能综合改造施工情况2010年9月24日，上海市静安区建设和交通委员会组织对教师公寓进行建筑节能综合改造施工，施工内容包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡保温材料、更换外窗等。
施工用脚手架沿建筑四周外墙用钢管架设，在建筑地上二层高度用木夹板沿建筑搭建一层防护棚，防止坠物伤人，临时堆放建筑垃圾；地上二层及以上层每隔1.80m左右高度沿建筑四周架设宽度约为1m的施工走廊，用毛竹排作垫板，凹廊部位全部架设；脚手架每隔6层（约4层楼面）铺设木夹板，堆放保温材料及手锯找平作业过程中产生的聚氨酯泡沫碎块、碎屑等杂物；脚手架外侧尼龙网满挂。
该建筑外墙外保温系统的结构由外及内依次为饰面层、薄抹灰外保护层、现场喷涂发泡的硬泡聚氨酯。
发生火灾时，建筑外墙地上一层至地上十四层的聚氨酯泡沫发泡喷涂作业已完成；北侧外立面地上八层以下及东侧、西侧、南侧三面地上十四层以下已完成无机材料抹平，但未覆盖玻纤网格布和进行其他防护层与饰面层施工；北侧外立面地上九层至十四层未完成找平作业，保温材料裸露。
（三）火灾时消防设施运行情况及效果火灾时该建筑设置的火灾自动报警系统、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统基本处于完好状态，在火灾初期均能工作。
“11·15”特别重大火灾事故调查报告
“11·15”特别重大火灾事故调查报告上海市静安区胶州路公寓大楼“11 middot;15”特别重大火灾事故调查报告2022 年 11 月 15 日，上海市静安区胶州路 728 号公寓大楼发生一起因企业违规造成的特别重大火灾事故，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米，直接经济损失 1.58 亿元。
一、事故单位概况（一）起火公寓概况。
上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2022年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。
施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。
（二）工程承包情况。
上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7 家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。
支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728 号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
二、事故发生经过 2022 年 11 月 15 日 14 时 14 分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米。
三、事故发生原因（一）直接原因。
上海1115特大火灾事故调查报告(DOC)
目录一．事故概况 (1)1．事故工程概况 (1)2．项目涉及单位关系与结构图 (1)二．事故调查报告 (2)1.事故模型描述 (2)2.初起火灾发生点的确定 (2)3.起火时间的确定 (3)4.火灾经过的确定及事故再现 (4)三．事故原因分析 (4)1.直接原因 (4)2.间接原因 (5)3.事故性质 (6)四．结论及建议 (7)1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 (7)2．监理单位切实落实履行监理职责 (7)3．政府主管部门加强监督管理的职能 (7)4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 (8)参考文献 (8)附件 (9)附件1 问询记录 (9)附件2 模拟实验报告 (11)附件3 相关照片 (12)附件4天气情况记录 (13)附件5消防队灭火行动记录 (14)上海11.15教师公寓特大火灾事故调查一．事故概况1．事故工程概况（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程（2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等（3）大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。
2．项目涉及单位关系与结构图上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。
支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
“11·15”特别重大火灾事故调查报告
“11·15”特别重大火灾事故调查报告上海市静安区胶州路公寓大楼“11 middot;15”特别重大火灾事故调查报告2022 年 11 月 15 日，上海市静安区胶州路 728 号公寓大楼发生一起因企业违规造成的特别重大火灾事故，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米，直接经济损失 1.58 亿元。
一、事故单位概况（一）起火公寓概况。
上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2022年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。
施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。
（二）工程承包情况。
上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7 家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。
支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728 号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
二、事故发生经过 2022 年 11 月 15 日 14 时 14 分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米。
三、事故发生原因（一）直接原因。
上海1115大火案例分析
案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
上海1115大火案例分析
案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
11.15上海静安区高层住宅大火事故案例分析
和静安区政府“关系紧密”
不完全统计，从2007年起，该公司就中标获 得了30余项静安区政府招标建设项目。
除了此次火灾所涉的投资逾3000万的教师公 寓外墙节能改造项目外，上海佳艺在静安区所 获得最大项目当属2007年度该区公有住房和系 统自管公房住宅小区1000座水箱和30万米水管 等改造任务。
据静安区政府网站公开信息显示：“该工程 于2007年4月1日开工，2007年12月31日竣工。 区建设总公司指定下属上海佳艺建筑装饰工程 公司负责施工，改造工程总投资为9872.21万 元。”
定性：是一起因违法违规生产建设 行为所导致的特别重大责任事故 。
上海静安区建设总公司、静安区建筑工 程监理有限公司和上海迪姆物业管理有限公 司的4名相关负责人对“11·15”胶州路特别 重大火灾事故负有重大责任，涉嫌重大责任 事故罪，于11月18日被依法刑事拘留。
违法分包： 一些工程施工企业只求赚取利 润，漠视安全生产，超出自身能力大量承 接工程，然后肢解分包，致使一项工程可 以赚取的利润被层层摊薄，各级分包单位 为了压低成本牟取最大利润，便不顾下游 分包商资质如何，勉强安排施工，使工程 质量和施工安全风险失去控制，隐患重重。
概 况
2010年11月15日14时许，上海市中心胶州路靠 近余姚路附近的一座约30层的公寓楼数上 升到58人 ，40余人失踪 。死亡人数最多的 火灾 。
财产损失：房产直接损失可能近5亿元。目 前当地二手房市场成交均价在每平方米3万 元左右。由于在胶州路公寓中，一梯六户 的房型只有两户朝南，其他朝向均不太理 想，因而价格悬殊较大。朝南的价格在每 平方米2.9万元到3万元，朝北的单价则2.6 万元。
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。
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案例分析
上海静安区11.15特大火灾事故
• 2010年11月15日，上海静安区一栋公寓起 火，事故造成58人死亡，71人受伤。现已 查明，上海“11.15”特别重大火灾事故，是 一起责任事故。事故直接原因是由无证电 焊工违章操作引起的， 11月27日，上海市 人民检察院第二分院对上海“11·15”特别重 大火灾事故中，涉嫌重大责任事故罪的13 名犯罪嫌疑人依法批准逮捕。
11月17日，国 务院上海市静 安区胶州路公 寓大楼“11.15” 特别重大火灾 事故调查组全 体会议在上公寓在装修作业中，施工 脚手架搭建时，两名电焊工违规实施电焊作业引燃施工防 护尼龙网和其它可燃物，在极短时间内形成大面积立体式 大火，造成大量人员伤亡和财产损失，是一起因违法违规 行为导致的特别重大责任事故。
上海静安区11.15特大火灾事故
国务院成立“11.15”特别重大火灾事故调查组
• 事故调查组组长由国家安全监管总局局长骆琳担任，国家 安全监管总局副局长梁嘉琨，监察部副部长郝明金，公安 部副部长刘金国，住房和城乡建设部副部长郭允冲，全国 总工会副主席、书记处书记张鸣起，上海市副市长沈骏担 任事故调查组副组长。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略 和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼 10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施 工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊 作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防 护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。
• 7.周峥，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理、 安全总监，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
• 8.范玮民，上海市静安区建设总公司项目经理，因涉嫌重 大责任事故罪被依法批准逮捕。
• 9.曹磊，中共党员，上海市静安区建设总公司项目安全员， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公 司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司 又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、 外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。其中上 海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温 工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资 质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦 和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行 了内部分工，其中支上邦负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建， 同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭 建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
国务院安委会办公室关于 上海市静安区胶州路公寓大楼
“11.15” 特别重大火灾事故调查处理结
果的通报
二O一一年六月二十日 发布
• 2010年11月15日，上海市静安区胶州路 728号公寓大楼发生一起因企业违规造成的 特别重大火灾事故，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接 经济损失1.58亿元。调查认定，这起事故是 一起因企业违规造成的责任事故。
监督单位处理的人员
• 1.高伟忠，上海市静安区建设和交通委员会(以下 简称静安区建交委)主任、党工委副书记，因涉嫌 滥用职权罪被依法批准逮捕。
• 2.姚亚明，中共党员，上海市静安区建交委副主 任，因涉嫌玩忽职守罪被依法批准逮捕。
• 3.周建民，中共党员，上海市静安区建交委综合 管理科科长，因涉嫌受贿罪被依法批准逮捕。
• 事故暴露的违法违规问题主要有：一是电焊工无特种作业 人员资格证上岗作业，严重违反操作规程，且引发大火后 逃离事故现场。二是装修工程违法层层多次分包，导致安 全责任不落实。三是施工作业现场管理混乱，安全措施不 落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工行为。四是 事故现场违规使用大量尼龙网等易燃材料，导致大火迅速 蔓延，人员伤亡和财产损失扩大。五是有关部门安全监管 不力，对停产后复工的建设项目安全管理不到位。
• 间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互 串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组 织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上 海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。 五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六 是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。
• 定性：这是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重 大责任事故。
无操作 资质的 电焊工
三、对事故有关责任人员及单位依 法依纪进行了严肃处理
• 根据国务院批复的意见，依照有关规定， 对54名事故责任人作出严肃处理，其中26 名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分（具 体处理情况见附件）。同时，责成上海市 人民政府和市长韩正分别向国务院作出深 刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济 处罚。
一、事故基本情况
上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小 区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位 为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区 建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位 为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面 搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。
• 4.张权，中共党员，上海市静安区建交委建筑建 材业市场管理办公室副主任，因涉嫌受贿罪被依 法批准逮捕。
总包单位处理的人员
• 5.董放，中共党员，上海市静安区建设总公司法定代表人、 总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
• 6.瞿幼棣，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。