《伤寒论》腹痛浅析——陶春晖
《伤寒论》腹痛浅析——陶春晖
《伤寒论》腹痛浅析——陶春晖腹痛这一症状在《伤寒论》中的出现频率极高,遍及全篇。
同时腹痛也是临床上常见症状之一。
《伤寒论》中腹痛之病势缓急、临床表现各有不同,治法亦随之有异,对于后世治疗本症有较大指导意义。
本文从《伤寒论》全篇范围内对腹痛进行辨析,其中将腹痛界定为胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主症,以别于胃脘痛(心下痛),现分述如下。
1 太阳病篇太阳病篇是《伤寒论》中证候类型最丰富,条文论述最多的一篇,有关腹痛的条文也相应较多。
其腹痛有实有虚,以实证居多。
实证者以瘀血、热、寒、水饮等病因有关;虚证多是气血不足,阴液亏虚,或兼有实邪而发为腹痛。
蓄血证中见到“少腹急结”(106条)、“少腹硬满”(124条)、“少腹硬”(125条)、“少腹满”(126条),虽未明言腹痛,验之临床多有腹痛,究其病机乃邪热与瘀血互结于下焦,阻滞经脉,气机不畅,不通则痛。
正如成无己所言:“若但少腹硬满而痛,小便自利者,蓄血证也。
”其腹痛发病较急,小腹拘急疼痛或硬痛,疼痛较剧,痛苦不可名状,夜间尤甚,并见如狂发狂,或喜忘,小便自利,舌青紫或紫暗,或有瘀斑、瘀点,脉沉微、沉结或涩。
根据病情酌情选用桃核承气汤、抵当汤或抵当丸治疗,功能活血化瘀,通下瘀热或破血逐瘀。
瘀血得下,邪热得去,气机得畅则腹痛自止。
大陷胸汤证之典型证候本为胸膈疼痛,硬满拒按,乃因“结胸热实”、“水结在胸胁也”。
137条为结胸之重证,病势急迫,病变范围广,临床表现重,不再局限于胸膈,而“从心下至少腹硬满而痛”,并有类似阳明腑实证之表现,如日晡所小有潮热,不大便,烦渴,舌燥,脉沉紧等。
其腹痛正是水热互结严重,气机不通,阳明之腑受累所致。
治用大陷胸汤泻热逐水破结。
水热得去,气机得畅,结滞乃散,则腹痛自止。
173条乃寒热错杂之证,热邪在上,寒邪在下而见“腹中痛,欲呕吐”。
腹痛是作为本条的主要症状之一,乃寒阻脾经,脾络不和,不通则痛。
《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》:“……腹中痛者,胃中有寒邪内攻也。
浅谈《伤寒论·厥阴病篇》之腹诊
经典研读浅谈《伤寒论・厥阴病篇》之腹诊225001 江苏省扬州市第一人民医院 赵业勤 杨爱华关键词 伤寒论 厥阴病 腹诊《伤寒论》一书内容宏丰,义理蕴深。
本文拟就该书厥阴病篇中有关腹诊的内容作一初步探讨,以就正于同道。
1 厥阴病的病机特点与腹诊内容56条,论及腹诊方面的内容达39条。
如心中疼热、蛔厥腹痛、少腹满、腹濡、心下满而烦等等。
厥阴病腹诊的论述贯穿了厥热胜复这一条主线,而手足逆冷不失为厥阴病的主要标志。
厥阴病的病机与腹诊的内容具体可概括为如下几个方面。
111 厥热胜复:论中326条(本文引用《伤寒论》条文编码,均依李培生主编《伤寒论讲义》,上海科学技术出版社,1985年。
下同):“厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。
”335条云:“伤寒,一二日至四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。
”成无己说:“邪传厥阴,则热深也。
”厥阴为阴之尽,风木之气极易生阳助火,消烁阴津,津虚火旺,脏燥无液,求救于水,则为气上冲心,心中疼热;火生于木,肝气通于心,肝火易扰心火,使厥热更显复杂危笃;木喜攻土,胃虚求食,而邪热复不能消谷,则饥不欲食,或食入即吐;厥深热深,胃家重伤,而邪热下注,则下之利不止,若厥热不除者,必便脓血。
此时腹诊以胀痛为急,热利以绞痛、掣痛为主,利后痛减。
112 上热下寒:厥阴为阴尽阳生之脏,与少阳为表里之属,邪至其经,从阴化寒,从阳化热,故其为病,阴阳错杂,寒热混淆。
邪热上逆,上热则撞心,热灼于上,则心中疼热,下寒则饥不欲食,为阴寒在胃。
若勉强进食,亦不能纳,食必与蛔俱出。
此因下部虚寒,蛔闻食臭而出。
359条云:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下。
若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。
”食入口即吐,是因阴寒格阳,拒食不纳,上热误下,上热未必即去,而下寒必更加甚,吐逆不止。
若汤水不得入口,胃热气逆为病机矛盾的主要方面;若寒格甚,兼以腹痛下利清谷等,则辛热开格为要务。
《伤寒论》六经方证辨治心悟（13）（13）腹痛（不完全性肠梗阻）
《伤寒论》六经方证辨治心悟（13）（13）腹痛（不完全性肠梗阻）（13）腹痛（不完全性肠梗阻）吴某，男，56岁。
2012年9月18日初诊。
主诉：腹痛、腹胀伴大便难3天。
病史：3天前，患者突发腹痛腹胀，以“腹痛7小时”收入我院外科住院治疗，经X腹平片等检查诊断为不完全性肠梗阻。
给予禁食水、胃肠减压抽出积聚在梗阻上端的气体和液体、降低肠内张力、静脉点滴抗生素、补液等措施治疗，仍然出现阵发性腹痛，请中医会诊。
刻诊：面色晦暗，痛苦面容，脐周持续性疼痛，阵发性加剧。
腹胀明显，无恶寒发热，恶心但无呕吐，口不苦，口干，口渴。
肛门可排出少量气体，但不排大便，小便黄。
舌淡暗，苔黄腻，脉沉弦略数。
腹诊：脐周及脐下腹部压痛和胀满，无反跳痛，腹满痛拒按不甚，未扪及包块和硬结，无腹水征。
听诊肠鸣音亢进，每分钟7～8次。
六经脉证解析：腹痛，腹胀，口干，口渴，不大便，舌淡暗，苔黄腻，脉沉弦数，为阳明里实证。
六经辨证：阳明病。
病机：气滞不通，实热内结。
治疗：厚朴三物汤：厚朴60g，生大黄30g（后下），枳壳40g。
2剂。
每日1剂，水煎取汁300mL，分3次胃管注入。
第二汁注药后不久，患者感到腹内胀痛次数比前频繁，但没有加剧，接着频繁矢气。
再继续注药，排出干稀不等伴黏液样便4次，腹部通畅，疼痛大减。
鉴于患者大便已经通畅，嘱第二剂药停服。
六经方证病机辨析思路肠梗阻是指任何原因引起的肠内容物通过障碍而导致肠道和全身病理变化的急腹症。
不完全性肠梗阻是指肠道还没有被完全阻塞，仍有部分食物、水、气体通过。
肠梗阻属于中医“肠结”等病证的范畴，以痛、呕、胀、闭四大症状为主证。
该案患者发病较急，阳明热盛与燥屎结于肠道，气机不通，升降失常，因未扪及腹内硬结，气滞重于实积，应当以通气滞为主。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》说：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。
”厚朴三物汤与大承气汤相比，厚朴、大黄和枳实的量一样大，就是说厚朴三物汤内没有芒硝，而大承气汤中有芒硝。
《医学心悟》腹痛
《医学心悟》腹痛腹中痛，其寒热、食积、气血、虫蛊，辨法亦与心痛相符。
惟有肝木乘脾、搅肠痧、腹内痈，兹三症有不同耳。
经云∶诸痛皆属于肝，肝木乘脾，则腹痛，仲景以芍药甘草汤主之甘草味甘，甘者，己也，芍药味酸，酸者，甲也，甲己化土，则肝木平，而腹痛止矣。
伤寒症中，有由少阳传入太阴而腹痛者，柴胡汤加芍药。
有因误下传入太阴而腹痛者，桂枝汤加芍药，即同此意。
寻常腹痛，全在寒热、食积，分别详明为主。
凡腹痛乍作乍止，脉洪有力，热也，以芍药甘草汤加黄连清之。
若嗳腐吞酸，饱闷膨胀，腹中有一条扛起者，是食积也，保和丸消之。
消之而痛不止，便闭不行，腹痛拒按者，三黄枳术丸下之。
设或下后仍痛以手按其腹，若更痛者，积未尽也，仍用平药再消之。
若按之痛止者，积已去而中气虚也五味异功散补之。
若消导攻下之后，渐变寒中，遂至恶冷喜热，须易温中之剂。
此火痛兼食之治法也。
若腹痛绵绵不减，脉迟无力者，寒也，香砂理中汤温之。
若兼饱闷胀痛，是有食积，不便骤补，香砂二陈汤，加姜、桂、楂、芽、浓朴，温而消之。
消之而痛不止，大便反闭，名曰阴结，以木香丸热药下之，下后，仍以温剂和之。
如寒痛兼食之治法也。
若因浊气壅塞，走注疼痛，木香调气散散之。
若因瘀血积聚，呆痛不移，泽兰汤行之。
虫啮而痛，唇有斑点，饥时更甚，化虫丸消之。
伤暑霍乱，四味香薷饮解之，更有干霍乱症，欲吐不得吐欲泻不能泻，变在须臾，俗名搅肠痧是也，更有遍体紫黑者，名曰乌痧胀，急用烧盐，和阴阳水吐之。
或用四陈汤服之，外用武侯平安散，点左右大眼角，其人即苏。
其腹内痈一症当脐肿痛，转侧作水声，小便如淋，千金牡丹皮散化之。
古方治腹痛症，多以寒者为虚，热者为实，未尽然也，盖寒证亦有实痛者，热证亦有虚痛者，如寒痛兼食，则为实矣，挟热久痢，则为虚矣，凡看症之法，寒热虚实，互相辨明，斯无误也。
芍药甘草汤止腹痛如神。
白芍药（酒炒，三钱）甘草（炙，一钱五分水煎服。
脉迟为寒，加干姜；脉洪为热，加黄连；脉缓为湿，加苍术、生姜；脉涩伤血加当归；脉弦伤气，加芍药。
临床应用伤寒论解说
临床应用伤寒论解说《伤寒论》是古代中医经典之一，是《内经》的重要组成部分，由张仲景创作。
这部医学巨著对伤寒（一种传染性疾病）的病因、病理、症状、治疗等方面进行了深入的论述。
下面是临床应用伤寒论的一些解说：1. 理解伤寒的病因：伤寒论首先明确了伤寒的病因，认为伤寒是由外邪入侵人体引起的。
外邪侵入体表，通过六经脏腑的传变，最终影响到人体的正气。
在临床应用中，医生通过分辨病人的症状，了解患者的外感病程，判断伤寒的具体病位和病理变化，为后续治疗提供依据。
2. 辨证施治：伤寒论提倡辨证施治的理念，即根据患者的具体症状和体征，辨别病机的不同阶段，从而采用相应的治疗方法。
通过辨证施治，医生可以精准地选择药物和疗法，提高治疗效果。
3. 温疏解表：伤寒论主张外感病应及时解表，采用温解表法。
对于初发病程，患者表现为发热、寒战、头痛等症状，可选用温热的中药，如麻黄汤、桂枝汤等，以促使邪气从体表排出。
4. 寒凉解里：伤寒论在治疗过程中，也注重寒凉解里，即通过清凉的药物来调理体内的热邪。
对于邪热内郁，引起的诸如口渴、大便秘结等症状，可选用寒凉的中药，如大青龙汤、小柴胡汤等，以清热解毒，舒肝理气。
5. 阐发汗：伤寒论中提到，对于邪气初束表而未入里的病程，可以通过发汗的方法解表。
这一原则在临床中常常运用，特别是在感冒初期，通过适度发汗可以迅速缓解症状。
6. 保护阴阳平衡：伤寒论中重视阴阳平衡的观念，治疗上讲究调和阴阳，防止阳气过虚或阴寒过盛。
在具体应用中，医生需要综合考虑患者的体质、病理变化等因素，科学合理地运用药物和治疗方法，以达到平衡阴阳、调和人体的目的。
总体而言，《伤寒论》在中医临床实践中有着深远的影响，为医生提供了丰富的临床经验和治疗思路，对于理解和应对外感病症具有重要的指导意义。
王宁元伤寒派腹诊之三：脐旁小腹压痛
王宁元伤寒派腹诊之三：脐旁小腹压痛伤寒派腹诊导读：小编做了一个小归纳，列举了几个临证中常见的腹诊，归纳内容包括：一、腹诊在《伤寒论》、《金匮要略》等相关条文举例；二、关于腹诊的诸家描述；三、腹诊的临床案例。
整理粗糙，望您在阅读时，多提意见，多交流。
1腹诊压痛条文举例一、《伤寒论》腹诊压痛条文举例【106】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下。
其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气。
【124】太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，小腹当鞕满。
小便自利者，下血乃愈，抵当汤主之。
【125】太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞕，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
【126】伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。
当下之，不可余药，宜抵当丸。
【135】伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
【137】太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。
从心下至少腹便满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
【138】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
【237】阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。
所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。
屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
【279】本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
二、《金匮要略》腹诊压痛条文举例肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。
肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。
妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害妊娠，六月动者，前三月经水利时胎也，下血者，后断三月衃也。
腹痛-内科学
腹痛腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生的疼痛。
西医中的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等以腹痛为主要表现的疾病均属本病范畴，可参照本节辨证论治。
先秦时期，“腹痛”一词最早见于《山海经》，但腹痛是作为一个临床症状，而不是一个独立的疾病出现的。
在马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》中，描述了腹痛、腹胀、不嗜食等脾胃虚寒症状。
此后，腹痛从一个症状逐渐向一个病名演变。
《黄帝内经》对腹痛的病因病机有较为全面认识。
如《素问·举痛论》云：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。
《素问·气交变大论》云，“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛”，指出了寒邪、湿邪、热邪等是导致腹痛发生的主要原因。
《素问·举痛论》云，“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，阐明了疼痛发生的部位。
东汉张仲景《金匮要略》中，有绕脐痛、少腹急结、少腹里急、少腹弦急等名称，并对腹痛已有了较为全面的论述，明确指出腹痛虚实辨证的具体方法和实者当下之法。
如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。
舌黄未下者，下之黄自去。
”“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满、呕吐”的脾胃虚寒、水湿内停证及寒邪攻冲证分别提出用附子粳米汤及大建中汤治疗，开创了腹痛论治的先河。
隋唐时期，腹痛已经作为一个独立病名出现。
巢元方《诸病源候论》将腹痛作为一个独立的病名，并总结了前人提出的腹痛其他名称，比如腹中痛、绕脐痛、腹满痛、腹疼痛、腹急痛、腹绞痛等名称。
在这些名称中，有的描述了腹痛的性质和疼痛程度，有的表述了腹痛的病位。
宋金元时期，各个医家对腹痛的相关病名又有了不同的论述。
论《伤寒论》三阴病篇之腹胀满痛
论《伤寒论》三阴病篇之腹胀满痛付一程，张蕾，张迎，彭欣论腹满指的是腹部胀满不适为主要特征的一个临床症状[1] 。
成无己云：“腹满者，俗谓之肚胀是也。
”故将腹满与腹胀并谈。
《素问·阴阳应象大论篇第五》中言“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀”，此处饮食水谷不下，滞留于胸腹，因而“嗔胀”。
《素问·至真要大论篇第七十四》言“诸胀腹大，皆属于热。
”已认识到腹胀分自觉症状和客观体征，“胀”为自觉腹胀，“腹大”则是视觉腹部膨隆。
仲景于《金匮要略》明确提出“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，已认识到腹满有虚实之别。
腹痛指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要症状的疾病。
《黄帝内经灵枢·邪气脏腑病形》明确提出腹痛可分为当脐痛、小腹痛：“冬日重感于寒即泄，当脐而痛······小肠病者，小腹痛。
”笔者整理《伤寒论》三阴病篇发现，对腹胀满的描述有“腹满而吐”、“腹满时痛”、“腹胀满”、“小腹满”，对腹痛的描述又分为“时腹自痛”、“腹中痛”、“小腹满，按之痛。
”小腹又与大腹有所差异，脾主大腹，居腹中，小腹为肝肾所在，内有膀胱、胞宫。
脾胃运化失司可致腹胀满痛，膀胱气化不利、肾阳虚衰则可致小腹满痛。
《伤寒论》三阴病篇对腹胀满进行描述的条文有七，腹痛有八，满痛并现者有三。
通过对腹胀满、腹痛进行病因病机分析，讨论二者的异同。
论述如下：1 太阴病太阴病病变在脾胃，以脾阳虚衰所致脾胃运化失职、体内寒湿内盛为主要病变，是三阴病的初始阶段。
太阴病提纲证273 条中“腹满”即为脾虚失运，寒湿内盛，清阳不升，浊阴不降，气机壅滞所致，腹部膨满，按之柔软不痛。
陈铭泰[2] 等人运用“阳道实，阴道虚”理论，认为“阴”指的是足太阴脾经，脾属脏，藏而不泄，但容易受到损伤，多表现为不足，而太阴病篇脾阳受损，中焦虚寒与“阴道虚”相对应，亦表明“腹满而吐”属于脾阳受损虚寒之证。
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《伤寒论》腹痛浅析——陶春晖腹痛这一症状在《伤寒论》中的出现频率极高,遍及全篇。
同时腹痛也是临床上常见症状之一。
《伤寒论》中腹痛之病势缓急、临床表现各有不同,治法亦随之有异,对于后世治疗本症有较大指导意义。
本文从《伤寒论》全篇范围内对腹痛进行辨析,其中将腹痛界定为胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主症,以别于胃脘痛(心下痛),现分述如下。
1 太阳病篇太阳病篇是《伤寒论》中证候类型最丰富,条文论述最多的一篇,有关腹痛的条文也相应较多。
其腹痛有实有虚,以实证居多。
实证者以瘀血、热、寒、水饮等病因有关;虚证多是气血不足,阴液亏虚,或兼有实邪而发为腹痛。
蓄血证中见到“少腹急结”(106条)、“少腹硬满”(124条)、“少腹硬”(125条)、“少腹满”(126条),虽未明言腹痛,验之临床多有腹痛,究其病机乃邪热与瘀血互结于下焦,阻滞经脉,气机不畅,不通则痛。
正如成无己所言:“若但少腹硬满而痛,小便自利者,蓄血证也。
”其腹痛发病较急,小腹拘急疼痛或硬痛,疼痛较剧,痛苦不可名状,夜间尤甚,并见如狂发狂,或喜忘,小便自利,舌青紫或紫暗,或有瘀斑、瘀点,脉沉微、沉结或涩。
根据病情酌情选用桃核承气汤、抵当汤或抵当丸治疗,功能活血化瘀,通下瘀热或破血逐瘀。
瘀血得下,邪热得去,气机得畅则腹痛自止。
大陷胸汤证之典型证候本为胸膈疼痛,硬满拒按,乃因“结胸热实”、“水结在胸胁也”。
137条为结胸之重证,病势急迫,病变范围广,临床表现重,不再局限于胸膈,而“从心下至少腹硬满而痛”,并有类似阳明腑实证之表现,如日晡所小有潮热,不大便,烦渴,舌燥,脉沉紧等。
其腹痛正是水热互结严重,气机不通,阳明之腑受累所致。
治用大陷胸汤泻热逐水破结。
水热得去,气机得畅,结滞乃散,则腹痛自止。
173条乃寒热错杂之证,热邪在上,寒邪在下而见“腹中痛,欲呕吐”。
腹痛是作为本条的主要症状之一,乃寒阻脾经,脾络不和,不通则痛。
《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》:“……腹中痛者,胃中有寒邪内攻也。
”程知曰:“阴邪在腹,则阳不得入而和阴,为腹痛。
”其腹痛因寒而发,病势为急,是为冷痛,得暖则舒,得寒则剧,并见呕吐、口渴,或下利,纳差等,治用黄连汤。
该方实为半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成,全方共奏清上温下,和胃降逆之功。
其止腹痛机理在于调和脾胃,宣通阴阳,恢复气机正常升降之功能,通则不痛而腹痛自止。
29条所论为伤寒误治后发生变证,阴阳转化的过程及仲景应对之措施。
其中的芍药甘草汤是针对阴液不足,脚挛急而设。
芍药酸苦微寒,养营益血;炙甘草甘温,缓急补虚。
二物相合,酸甘化阴,能滋阴养血,以缓解筋肉挛急。
论中虽未言芍药甘草汤能治疗腹痛,然《医学心悟》谓“芍药甘草汤止腹痛如神”,尤其针对肝木乘脾之腹痛。
其腹痛绵绵不休,按之则舒,或见腹中挛急不舒或脚挛急,舌质淡,苔薄白,脉弦等。
盖因芍药酸收,敛阴和营,缓急止痛;炙甘草甘温补中,缓急止痛,深合《素问·藏气法时论》:“肝苦急,急食甘以缓之。
”“肝欲散,急食辛以散之,以辛补之,酸泻之。
”之治肝要旨,甲己化土,以平肝木,有柔肝缓肝之妙,故腹痛自止。
后世将其推广应用用于治疗各种痛证,在辨证论治疾病的基础上参以此方,能起到增强止痛效果的作用。
167条所述脏结证乃脏气大衰,元阳不振,阴寒之邪凝结在脏所致,其虚实夹杂,病情错综。
本条论述脏结危证,是素有痞块连在脐旁,病变已久,久病入络而病及血分。
说明其脏气衰微,阴寒凝结,血络瘀滞,不通则痛。
其痛引少腹以至外阴,病变广泛,涉及肝、脾、肾之分野,病势危重,是为难治。
其症见痞块疼痛而牵引少腹,阴茎缩入,控引睾丸,其痛难忍。
古人虽有用理中、四逆一类方剂加减治疗而取效之例,终归病势沉重,治疗颇为棘手。
2 阳明病篇阳明病以“胃家实”为提纲,着重阐释了胃肠的病理变化。
尤其是阳明腑实证,多为燥屎内结,腑气不通,气机阻滞,不通则痛,发为腹痛。
239条有“绕脐痛”、241条及254条有“腹满痛”,腹痛病机为阳明燥实内结,腑实已成,大肠传导失常,腑气不通,不通则痛。
因而,腹痛是为阳明腑实证的主症之一。
大承气汤功能通腑泻热,荡涤积滞之功,热去腑通,则腹痛自止。
尤其是254条乃阳明三急下之证之一,其病势急,病情重,里热炽盛,津液耗伤,腑实已成,燥屎阻结,腑气不通更甚,且阳热呈亢盛之势,阴液有消亡之虞。
故用大承气汤急下存阴,大便得通,燥热得去则腹痛得减。
而论中调胃承气汤证、小承气汤证,虽未明言“腹痛”,但验之于临床,腹痛常常为其主证之一。
故而三承气汤是治疗阳明腑实,燥屎内阻所致腹痛的常用方剂。
3 少阳病篇少阳主枢,其枢机运转,三焦通畅,则水火契机得以升降自如,三焦各有所司。
若少阳枢机不利,经气不畅,进而影响脾胃功能,其中肝木乘脾,则发为腹痛。
另外,少阳容易兼夹他经邪气,如少阳兼阳明,则可因阳明里实,腑气不通,而出现腹痛。
96条有“或腹中痛”,其腹中痛乃胆郁气滞克脾,损伤脾络而发。
方用小柴胡汤去黄芩加芍药,疏调脾络,缓急止痛。
97条有“邪高痛下”,其腹痛乃木邪克土,脾络受损则痛。
方用小柴胡汤和解少阳,气机通畅,枢机运转,则腹痛得止。
100条有“腹中急痛”,本条是少阳兼里虚寒证,其腹中痛乃中焦虚寒,气血不足,复为少阳之邪相乘所致。
“先与小建中汤”,温中补虚、和里缓急,中气补足则腹中疼痛得以缓解,如果仍然有少阳邪气不解,再予小柴胡汤和解少阳。
此条虽列于少阳病篇,然其腹痛之本在中焦虚寒,故治以小建中汤。
小建中汤乃桂枝汤倍用芍药加饴糖而成,是甘温与酸甘合用之方剂,全方有调和气血,建中止痛之功。
《伤寒论》中用小建中汤治疗“伤寒二三日,心中悸而烦”,未专列提出小建中汤治疗腹痛,然在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中列举小建中汤治疗“虚劳腹痛”,是为小建中汤治疗腹痛之佐证。
103条是少阳病误下后,柴胡证仍在,使用小柴胡汤治疗后病情发生变化,少阳火郁气滞,枢机不利,并有邪入阳明,化燥成实,腑气壅滞。
其“心下急”为阳明腑气不通,与少阳枢机不利,气机阻滞所致。
而阳明腑气不通,常可见腹痛。
因有少阳枢机不利,不可纯用攻下之法,故用和解和通下并行,方用大柴胡汤。
大柴胡汤中枳实破结下气,大黄苦寒泻热,通降阳明腑气,芍药和营通络,缓急止痛。
腑气得通,气机调畅,则腹痛自止。
4 太阴病篇太阴脾土主运化,主大腹,其病变多围绕脾虚寒湿而设。
脾阳不运,寒湿内盛,阻碍气机则发为腹痛。
另外脾络瘀阻,亦可见腹痛之症。
273条有“时腹自痛”,本条是太阴病的提纲证,其腹痛是太阴脾脏虚寒证的主要临床表现之一。
其腹痛缘于脾阳虚衰,寒湿内盛,寒湿壅滞,气机不畅,故见时腹自痛的表现。
279条“腹满时痛”及“大实痛者”乃太阳病误下以后,邪陷太阴脾经,脾经的气血失和,气不利则满,血不和则痛,故而出现腹满痛的临床表现。
桂枝加芍药汤证“腹满时痛”之病机为脾伤气滞络瘀,故用桂枝加芍药汤治之。
其方乃桂枝汤原方倍用芍药而成,方中重用芍药,一是与炙甘草相配,酸甘化阴,缓急止痛,二是可增其活血散结之力。
全方共奏通阳益脾,活络止痛之功。
桂枝加大黄汤证“大实痛”之病机为脾伤气滞,络瘀较甚,兼有形邪实,不通则痛,故用桂枝加大黄汤治之,它是在桂枝加芍药汤基础上再加大黄。
加大黄的作用:一是可增强其活血化瘀,通经活络之功;二是因气滞不通,亦可导致大便不通,而大便不通,必使气滞络瘀加重,加大黄能导滞通便,实邪去则气机流畅,瘀滞除则经通络和,其病可愈。
5 少阴病篇少阴之病,责之心肾。
尤其是少阴寒化证,心肾阳衰,阴寒内盛,寒凝气滞,则可发为腹痛;而阳虚水泛,阻滞气机亦可为腹痛。
总而言之,不脱阳虚之本。
316条“腹痛”是真武汤主证之一,乃阳虚水停下焦,气机不畅所致。
真武汤方功能温阳化气行水,阳复水去,气机调畅,则腹痛自止。
317条“或腹痛”乃肾阳虚衰,累及脾阳,阴寒内盛,气血凝滞,不通则痛之故。
方用通脉四逆汤加芍药方治之。
通脉四逆汤温阳驱寒,加用芍药取其活血通络,开痹止痛之能,全方共奏破阴回阳,通达内外,活血通络,散寒止痛之功。
307条“腹痛”乃寒湿内郁,络脉损伤,化腐成脓所致。
其腹痛绵绵不休,得寒加剧,喜温喜按,用桃花汤治之,该方有温涩固脱之功,温通利止则腹痛得缓。
6 厥阴病篇厥阴之变,有寒有热,且有阴尽阳生,极而复返之特性,故病变极为复杂。
其腹痛有因虫扰,有因气滞,有因寒凝,不一而论。
338条虽未见“腹痛”字眼,但病人肠中有蛔,蛔虫内扰上窜,甚则上入其膈,阻遏气机,则必腹痛。
其腹痛阵发,时作时止。
发作时则腹痛剧烈,辗转不安;发作停止则宛如常人,治用乌梅丸。
该方酸苦甘辛兼备,酸可安蛔,辛可伏蛔,苦可下蛔,功能清上温下,安蛔止痛。
318条有“或腹中痛”。
寒主收引,腹中血脉因阳气不布而寒,故收引而作痛。
柯琴将腹痛作为四逆散的主症。
关庆增将所收集到的四逆散古今医案414例进行统计分析,结果发现腹痛在诸多证候中居于首位。
由此可见,四逆散除了传统意义上治疗“四逆”以外,亦是治疗腹痛的主方之一。
四逆散功能疏肝和胃,行气解郁,用以治疗阳气郁滞而不达,肝气不舒之腹痛。
340条有“小腹满,按之痛”,其腹痛乃下焦寒凝气滞之故。
其腹痛部位在下焦小腹,不少注家将其与当归四逆加吴茱萸生姜汤证相呼应,认为治疗本病用该方,功能暖肝散寒止痛,则腹痛得止。
358条“腹中痛”是因为外感病经过一段时间,邪气入里,胃肠气机阻滞,脾络不通所致。
腹痛一症是作为欲作下利的征兆。
总之,《伤寒论》所论腹痛有寒有热,有虚有实,治疗上或温或清,或补或通,辨证准确,施治恰当,为后世治疗腹痛树立了典范。
注:本文所引条文号码,据宋版本赵开美复刻本顺序。
【本文来源:陶春晖.《伤寒论》腹痛浅析[J].中医药学报.2011,39(2):128-130.】。