病历书写与病历管理的法律风险防控

“住院病案缺陷检查登记卡”上注明病案缺陷为：
“死亡记录诊断主项与首页不一致”
“告病危不及时”。
本院认为：“住院病案缺陷检查登记卡”的记载的内容系被上诉人医 疗服务质量监控部门对本案的病案所作的分析结论，客观、真实，具 有较强的证明力。
依照相关法律法规，患者在接受诊疗过程中，依法享有知情权，即患 者有知悉自己病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用及医方基本情况 、技术水平及其他医疗信息的。如果在不知情的情况下被他人处分了 这些权利，不管是出于善意还是恶意，其行为均构成侵权并应承担相 应的法律责任。
某医院向死者家属书面告知，患者杨某系手术后出现并发症—— 急性肺动脉栓塞，致患者死亡。
双方经调解未果，以致成讼。
诉讼中，患方指出：某医院纸质病历出现三个住院号，患者手术 结束时间与返回病房时间不符，沟通记录无患者签名，护理记录与短 期医嘱单，执行医嘱有出入。
鉴于原告对病历材料的真实性存在争议，一审法院委托上海司法 部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对某医院的电子病历系统中 患者杨某2016年的病程记录、检验报告、检查报告各条记录的创建 时间、修改时间、修改内容进行鉴定。
（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案 等；（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历； （五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；（七）未按规定封存、 保管、启封病历资料和现场实物；
2019年1月至9月，长沙市和县区两级共检查： 医疗机构5247个 立案373起 罚款1445300万元 吊销医疗机构执业许可证6家 暂停医师执业2个 医疗机构暂缓校验2个，约谈4个 停止4个医疗机构广告
疑难病例讨论记录、死亡讨论记录的问题
一、传统病历书写类 案例解析3：胎盘先于胎儿娩出，医院承担100%责任； 案例解析4：医生办公室发现被撕碎的病历记录，医院赔偿三十万； 案例解析5：急诊留观病历字迹不清，医院赔偿四十万；
二、电子病历书写类
案例解析1：法院调取电子病历痕迹，医院术后三天病历系补写，担 责60%
8月1日，在全麻下行右侧脑室外钻孔引流术。 8月2日在全麻下行后颅窝减压术。 8月20日，家属放弃治疗，办理出院手续。
司法鉴定：
“医院对患者的整个治疗过程符合诊疗常规，术后病情观察认真 细致，发生病情变化后医疗干预处置及时、恰当，基本尽到了风险告 知义务，不存在违反医疗常规的情况”
法院判决：
医院未告知替代方案和不同治疗方案带来的风险，剥夺了患者的 选择权，侵犯了患者选择其他治疗方案或不做本案涉及的治疗方案的 权利。
年龄错误
单击此处可添加副标题
病程记录时间顺序错误，修改不规范
报告单无审核医生签名，修改不规范
行政处罚结论：警告;罚款人民币50000元(伍万元)。
违法事实：望城德馨医院2019年5月开展刺络放血疗法，未 向患者说明医疗风险、替代医疗方案，未取得患者书面同意; 未按规定填写、保管病历。
行政处罚结论：警告;罚款人民币30000元整(叁万元)。
基本案情：
2014年7月23日，温某因“头晕、走路不稳，伴恶心呕吐一月” 入住某大学医院。入院诊断为左侧小脑占位。
（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案 等；（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历； （五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；（七）未按规定封存、 保管、启封病历资料和现场实物；
1、按规定完成病历资料 2、如实记录与自我保护 3、及时打印并签字、整理 4、抽查 5、了解电子病历系统的后台痕迹形成规律 6、大方、从容面对患者复印病历、封存病历的要求 7、文书模板
某医院提供的电子病历在事故发生后有修改记录，且该系统无保 留病程记录历次修改痕迹的功能，无法还原出修改之前的病历，应当 推定某医院存在重大过错。
现双方均认可患者系急性肺动脉栓塞死亡，属于手术并发症，故 酌定某医院承担70%的责任。
70%的责任大概是多少钱？
这类型案件一般是保险公司拒赔的案件
医疗纠纷案件需要鉴定→鉴定需要病历资料→如实书写、保管病 历资料是医疗机构的责任→病历不真实、缺失、遗失导致无法鉴定 →医疗机构应当承担责任
违法事实：长沙麓山医院雇佣医托;未按规定填写病历;自 2019年5月份以来，使用未取得任何卫生技术人员资质的人 员从事药房调剂发药等工作;未按要求对医疗废物进行分类 并将部分医疗废物作为生活垃圾处理。
行政处罚结论：警告;罚款人民币53000元(伍万叁仟元);停 业整顿6个月。
违法事实：湖南珂迷医疗美容有限公司未为患者按《病历书 写基本规范》要求书写门诊病历记录、手术记录及其他病历 文书无相应美容主诊医生签名;门诊部手术室使用已过期消 毒液。
换言之，患者所患之疾病的治疗方法是否只有医院所采取的手术 方式之唯一？更何况，患者入住医院时所患疾病并非危及生命，也非 行急诊手术及时抢救生命之不可。
医院对患者的损害后果应当承担一定的赔偿责任。
同时，医学是一门实践科学，是在持续不断的发展与更新的，医 学技术和理论是通过不断的研究和实践而持续改善、进步和提高的， 医患关系的调整除涉及医患双方的利益衡量外，还涉及具体医患双方 之外的第三种利益，即医疗卫生事业发展和广大人民群众医疗健康的 公共利益。
第四十五条 医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的， 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫 生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关 医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；
造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给 予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业 证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
本案中，患者龙桂英系老年女性，身患多种疾病，且本次入院系疾病 复发后再次住院，在入院当日即被告知感染较难控制，可能导致感染 休克，危及生命。次日上午10时至12时，患者病情明显加重，但被 上诉人衡东县人民医院未及时将上述情况及将采取的医疗措施、医疗 风险等及时告知患者及家属，侵害了患者及家属的知情权，应依法承 担相应的民事责任。本院根据本案实际情况，酌定由衡东县人民医院 承担40%的责任。
《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》 卫生部办公厅2005年1月21日印发
一、医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材 料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗 事故责任。
患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫 生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准(试行)》，对患者人 身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按 同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。
7月30日《手术知情同意书》记载“医生已告知我患有左侧小脑占 位，需要行左侧小脑占位切除术，并告知我手术的有关风险，我自愿 接受上述手术并承担风险。温某”
7月31日在全麻下行：神经导航下左侧小脑占位切除术+颅内减压 术+颅底重建+颅内压监测传感器置入术。
8月1日，在全麻下行右侧脑室外钻孔引流术。 8月2日在全麻下行后颅窝减压术。 8月20日，家属放弃治疗，办理出院手续。
综合以上情况，法院酌定医院承担30%的赔偿责任。
第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上 人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚 款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责 令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个 月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
基本案情：
2014年7月23日，温某因“头晕、走路不稳，伴恶心呕吐一月” 入住某大学医院。入院诊断为左侧小脑占位。
7月30日《手术知情同意书》记载“医生已告知我患有左侧小脑占 位，需要行左侧小脑占位切除术，并告知我手术的有关风险，我自愿 接受上述手术并承担风险。温某”
7月31日在全麻下行：神经导航下左侧小脑占位切除术+颅内减压 术+颅底重建+颅内压监测传感器置入术。
第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上 人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚 款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责 令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个 月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1、病历复印、病历封存专人负责制 2、封存病历专柜管理 3、封存原件，不封存复印件 4、病历在科室内，病历资料切勿分开；从容应对病历封存 5、电子病历系统的合法性 6、如何接待公检法机关
一、传统病历书写类 案例解析1：某医院护士关于吸痰器的记录，尴尬，思考； 案例解析2：关于“住院病案缺陷检查登记卡”的思考；
病历缺陷赔偿风险防控 专项培训
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一、传统病历管理类
案例解析1：长沙某医院擅自解封病历，判赔一期赔偿200余万； 案例解析2：长沙某医院漏封手术记录，判赔三十余万； 案例解析3：长沙某医院封存复印件时漏复印部分病历，判赔二十余万； 案例解析4：娄底某医院遗失病历，判赔一百余万； 案例解析5：永州某乡镇卫生院三个月后补写病历，判赔107万 案例解析6：长沙某医院解封病历后再次封存病历过程中未经患方同意加 插病历，判赔六十余万元
二、电子病历系统管理类
案例解析1：医院电子病历系统无保存“修改痕迹功能”，判赔70%
案例解析2：医院以保守商业秘密为由拒绝法院调取电子病历，直接 被判败诉
患者杨某因双下肢静脉扩张于2016年4月5日入住某医院治疗。 4月7日进行“左下肢大隐静脉高位结扎加抽剥术”，4月10日20 时40分左右，患者杨某突发心慌、胸闷、呼吸困难，由“120”救护 车送至市人民医院急救，21时25分经市人民医院初步诊断心跳呼吸 停止，22时10分宣布临床死亡。