医院医疗质量安全十八项核心制度汇编(2019年 18项)
18项医疗核心制度2019版
18项医疗核心制度2019版医院和医务人员必须严格遵守首诊负责制度，确保患者得到全程的诊疗管理。
首诊医师应当认真了解患者的病情和病史，制定合理的诊疗方案，并及时转诊或协调其他医师进行诊疗。
同时，医院应当建立完善的信息共享机制，确保患者的病历信息得到及时、准确的传递和记录。
第2项三级查房制度一、定义指医院高层管理人员对医院各科室进行定期巡视和检查的制度。
医院领导应当按照规定时间和频率对各科室进行检查，发现问题及时进行整改和纠正。
二、基本要求医院领导应当认真履行巡视检查职责，对医疗服务质量、医务人员的职业素养、设备设施的维护等方面进行全面检查。
同时，医院应当建立健全的反馈机制，及时向科室反馈检查结果，并要求科室制定整改措施，确保问题得到有效解决。
第3项会诊制度一、定义指医院医务人员在诊疗过程中，对疑难复杂病例进行讨论、交流和研究的制度。
会诊可以包括同一科室内的医师，也可以跨科室进行。
会诊结果应当及时记录在病历中，并作为诊疗决策的参考依据。
二、基本要求医院应当建立健全的会诊制度，鼓励医务人员进行疑难病例的讨论和交流，提高诊疗水平和治疗效果。
会诊应当遵循医学伦理和法律法规，确保患者的隐私和权益得到保护。
第4项分级护理制度一、定义指医院根据患者的病情和需求，对患者进行分级管理和护理的制度。
分级护理可以包括病区分级、护理级别、护理人员配备等方面的管理。
二、基本要求医院应当根据患者的病情和需求，制定合理的分级护理方案，确保患者得到个性化、全面的护理服务。
同时，医院应当加强对护理人员的培训和考核，提高护理服务质量和水平。
第5项值班与交接班制度一、定义指医院医务人员在轮班制度下，进行值班和交接班的管理制度。
医务人员在值班期间应当认真履行职责，确保患者得到及时的诊疗和护理服务。
交接班应当认真记录患者的病情和医疗措施，确保信息的连续性和准确性。
二、基本要求医院应当建立健全的值班和交接班制度，明确医务人员的职责和要求。
2019最新新版18项医疗质量安全核心制度
2019最新新版18项医疗质量安全核心制度目录首诊负责制度.................................. - 3 - 三级医师查房制度.............................. - 3 - 会诊制度...................................... - 5 - 分级护理制度.................................. - 7 - 值班和交接接班制度........................... - 11 - 疑难病例讨论制度............................. - 12 - 急危重患者抢救制度........................... - 13 - 术前讨论制度................................. - 14 - 死亡病例讨论制度............................. - 14 - 查对制度..................................... - 15 - 手术安全核查制度............................. - 18 - 手术分级管理制度............................. - 19 - 新技术和新项目准入制度....................... - 21 - 危急值报告制度............................... - 22 - 病历管理制度................................. - 27 - 抗菌药物分级管理制度......................... - 28 - 临床用血审核制度............................. - 33 - 信息安全管理制度............................. - 33 -首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
医院十八项医疗质量安全核心制度
医院十八项医疗质量安全核心制度
一、组织管理
1、机构组织架构：根据医院的规模和病人的疗效需求，制定出有效
的机构组织架构，为每一个医疗服务项目分配好人员职责和管理任务，定
期对机构架构进行审计和调整，确保医院的高效运行。
2、领导团队：建立一支有效率的高素质的领导团队，充分发挥医院
的科学决策，完善医疗质量安全制度，建立一个完善的医疗质量管理体系，实现质量管理的全过程控制。
3、医务人员管理：健全医务人员的行业管理体系，建立科学的职称
评定机制，根据相关职务定期公开招聘，定期进行职业技能培训，确保医
院职工的职业能力。
4、质量管理：通过建立全面的质量管理体系来监督医院的运作，实
施全面的质量监测，定期进行质量审计，实施有效的质量改进，确保医院
的医疗安全。
二、病人安全
1、安全性评估：建立一套完整的安全性评估体系，通过对每一个医
疗操作步骤进行安全性评估，发现存在的隐患，及时采取有效措施，确保
医疗操作的安全。
2、药品安全：建立药品进销存管理体系，实施药品质量控制，严格
监控药品信息，落实职责分工，建立药品安全审核机制。
18项医疗核心制度(2019版)
十八项医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，本院及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生健康委员会（国卫医发〔2018〕8号）制定了《医疗质量安全核心制度要点》。
我院根据《要点》和《医疗质量管理办法》不断完善和修订了本院的核心制度、配套文件和工作流程，加强了对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
2019年3月18日目录1、首诊负责制度 (3)2、三级查房制度 (5)3、会诊制度 (7)4、分级护理制度 (9)5、值班与交接班制度 (11)6、疑难病例讨论制度 (13)7、急危重患者抢救制度 (14)8、术前讨论制度 (15)9、死亡病例讨论制度 (16)10、查对制度 (17)11、手术安全核查制度 (22)12、手术分级管理制度 (24)13、新技术和新项目准入制度 (26)14、危急值报告制度 (29)15、病历管理制度 (31)16、抗菌药物分级管理制度 (32)17、临床用血审核制度 (34)18、信息安全管理制度 (37)第1项首诊负责制度一、定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
本院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
二、基本要求（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。
首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。
若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。
（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。
（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。
2019版18项医疗核心制度
2019版18项医疗核心制度医疗核心制度是医疗服务中至关重要的准则和规范，对于保障医疗质量、维护患者安全以及促进医疗行业的健康发展具有不可替代的作用。
2019 版的 18 项医疗核心制度更是在以往的基础上进行了完善和更新，以适应现代医疗环境的需求。
首诊负责制度是患者就医的第一道保障。
当患者首次就诊时，首位接诊的医师必须负责到底，包括对患者的病史采集、体格检查、诊断治疗等一系列工作。
这一制度确保了患者在初始阶段就能得到全面、准确的医疗服务，避免了推诿和延误病情的情况发生。
三级查房制度则是医疗过程中的重要环节。
主任（副主任）医师、主治医师和住院医师按照不同的职责和频率进行查房。
主任（副主任）医师能够凭借丰富的经验为疑难病例提供指导和决策；主治医师负责对患者病情的综合评估和治疗方案的调整；住院医师则密切观察患者的日常变化，及时汇报。
通过三级查房，实现了医疗团队对患者病情的全方位把控和精准治疗。
会诊制度在解决疑难病症和跨科室问题时发挥着关键作用。
当患者的病情超出本科室的诊疗范围或涉及多个学科时，及时邀请相关科室的专家进行会诊。
会诊专家共同讨论、分析病情，制定出最适合患者的综合治疗方案，充分体现了医疗的综合性和协同性。
分级护理制度根据患者的病情轻重和自理能力，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
不同的护理级别对应着不同的护理内容和频率，确保患者得到恰当的照顾和关注，促进其康复。
值班和交接班制度保障了医疗服务的连续性。
无论是医生还是护士，都要严格按照排班进行值班，在交接班时详细交接患者的病情、治疗进展和注意事项，避免因信息不畅导致的医疗失误。
疑难病例讨论制度为复杂病情的诊治提供了集体智慧。
对于诊断不明或治疗效果不佳的病例，组织相关医护人员进行讨论，集思广益，寻求最佳的诊疗方案。
术前讨论制度在手术前对患者的病情、手术方式、风险评估等进行全面的讨论，制定详细的手术计划和应急预案，最大程度地保障手术的安全和成功。
2019年新版18项医疗质量安全核心制度
2019年新版18项医疗质量安全核心制度目录首诊负责制度............................................................. - 2 - 三级医师查房制度......................................................... - 3 - 会诊制度................................................................. - 4 - 分级护理制度............................................................. - 5 -值班和交接接班制度....................................................... - 9 - 疑难病例讨论制度........................................................ - 10 - 急危重患者抢救制度...................................................... - 10 - 术前讨论制度............................................................ - 11 - 死亡病例讨论制度........................................................ - 12 - 查对制度................................................................ - 12 - 手术安全核查制度........................................................ - 14 - 手术分级管理制度........................................................ - 15 - 新技术和新项目准入制度.................................................. - 17 - 危急值报告制度.......................................................... - 17 - 病历管理制度............................................................ - 22 - 抗菌药物分级管理制度.................................................... - 23 - 临床用血审核制度........................................................ - 26 - 信息安全管理制度........................................................ - 26 -首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
18项医疗核心制度(2019版)
18项医疗核心制度(2019版)医院和医务人员必须严格遵守首诊负责制度，确保患者在就诊过程中得到全程的诊疗管理。
首诊医师应当对患者的病情进行全面的评估和诊断，并制定相应的治疗方案。
在治疗过程中，首诊医师应当负责监督和管理患者的治疗进程，确保治疗效果的达成。
同时，医务人员应当积极配合首诊医师的工作，确保患者的治疗顺利进行。
第2项三级查房制度三级查房制度是指医院通过定期组织专家查房，对重症患者的诊疗方案进行评估和调整，提高医疗质量和患者安全水平的制度。
医院应当按照科室特点和患者情况制定相应的查房方案，明确查房的时间、地点和内容。
医务人员应当积极参与查房活动，认真听取专家的意见和建议，不断提高自身的诊疗水平。
第3项会诊制度会诊制度是指医院通过组织专家会诊，对疑难病例进行诊断和治疗建议的制度。
医院应当制定相应的会诊流程和标准，明确会诊的时间、地点和参与人员。
医务人员应当积极参与会诊活动，认真听取专家的意见和建议，制定合理的治疗方案，提高诊疗水平。
第4项分级护理制度分级护理制度是指医院根据患者的病情和护理需求，对患者进行分类管理，提供相应的护理服务的制度。
医院应当根据科室特点和患者情况制定相应的分级护理方案，明确不同级别患者的护理要求和服务内容。
护理人员应当严格按照分级护理方案开展工作，确保患者得到恰当的护理服务。
第5项值班与交接班制度值班与交接班制度是指医院通过制定值班和交接班制度，确保医务人员在工作过程中的连续性和稳定性的制度。
医院应当制定相应的值班和交接班流程和标准，明确值班和交接班的时间、地点和内容。
医务人员应当严格按照制度要求开展值班和交接班工作，确保患者得到及时的医疗服务。
第6项疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度是指医院通过组织专家讨论，对疑难病例进行深入分析和研究的制度。
医院应当制定相应的讨论流程和标准，明确讨论的时间、地点和参与人员。
医务人员应当积极参与讨论活动，认真听取专家的意见和建议，提高诊疗水平。
国家卫计委规定18项医疗核心制度汇总
十八项医疗核心制度目录首诊负责制度 (2)三级医师查房制度 (3)会诊制度 (4)分级护理制度 (6)值班及交接班制度 (7)疑难病例讨论制度 (9)危重患者抢救制度 (9)术前讨论制度 (10)死亡病例讨论制度 (11)查对制度 (12)手术安全核查制度 (13)手术分级管理制度 (15)新技术准入制度 (16)临床“危急值”报告制度 (17)医疗机构病历管理规定（2013年版） (20)抗菌药物分级管理制度 (24)临床用血审核制度 (29)医院信息安全管理制度 (30)首诊负责制度1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。
5.对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。
6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。
7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。
8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。
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医院医疗质量安全十八项核心制度汇编
目录
一、首诊负责制度
二、三级查房制度
三、会诊制度
四、分级护理制度
五、值班和交接班制度
六、疑难病例讨论制度
七、急危重患者抢救制度
八、术前讨论制度
九、死亡病例讨论制度
十、查对制度
十一、手术安全核查制度
十二、手术分级管理制度
十三、新技术和新项目准入制度
十四、危急值报告制度
十五、病历管理制度
十六、抗菌药物分级管理制度
十七、临床用血审核制度
十八、信息安全管理制度
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度
（一）定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度
（一）定义
指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施
患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
（一）定义
会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会
诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求
1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。
机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。
4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。
会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
（一）定义
指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
（一）定义
指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗，。