前列腺癌基因检测与临床获益
伴有神经内分泌分化前列腺癌分类的进展2023
伴有神经内分泌分化前列腺癌分类的进展2023摘要伴有神经内分泌分化前列腺癌的分类、诊断标准、临床病理意义一直是病理医师关注的重点和难点。
结合2022年第5版WHO泌尿及男性生殖器官肿瘤分类，伴有神经内分泌分化的前列腺癌主要包括：（1）普通型前列腺腺癌伴局灶的神经内分泌分化i2)前列腺腺癌伴潘氏细胞样分化i3) 前列腺高分化神经内分泌肿瘤；（4）前列腺小细胞癌；（5）前列腺大细胞神经内分泌癌，以及(6)治疗相关的神经内分泌前列腺癌。
本文简要概述伴有神经内分泌分化前列腺癌分类的进展，以期为病理医师的日常实践提供诊断思路。
神经内分泌细胞广泛散布千正常的前列腺腺体之中，属千机体的弥漫性胺前体摄取脱狻化细胞家族成员之一。
前列腺的神经内分泌细胞由内胚层起源的多潜能前列腺干细胞分化而来，其确切功能尚不十分清楚，但推测与前列腺的细胞增殖和分化以及分泌上皮细胞的稳态调节有关。
前列腺的神经内分泌细胞在光镜下难以识别，免疫组织化学染色及超微结构观察提示其位千基底细胞和分泌上皮细胞之间，呈锥形、具有胞质两侧的树突状突起。
伴有神经内分泌分化的前列腺癌最初认为比较罕见，但在当代广泛的应用抗雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy, ADT)之后，此类病例越来越多，已成为泌尿外科医师以及病理医师关注的重点和难点。
随着对其临床病理意义的深入研究和认识，伴有神经内分泌分化的前列腺癌的组织学分类也在不断的演化和更替，但同时也存在不少争议性的问题亟待解决。
结合2022年第5版WHO泌尿及男性生殖器官肿瘤分类，本文简要概述伴有神经内分泌分化前列腺癌的分类进展，以期为病理医师的日常实践提供诊断思路和研究方向。
一、伴有神经内分泌分化前列腺癌的组织学分类1普通型前列腺腺癌伴局灶的神经内分泌分化：形态学上典型的前列腺导管或腺泡性腺癌，在缺乏神经内分泌分化的组织学背景下（实性、巢状、梁状、缎带状、菊形团样、栅栏状结构，纤细的颗粒状或粉尘状染色质），30%~100％的病例通过免疫组织化学染色可见局灶、散在的神经内分泌标志物表达，包括嗜络粒素A(CgA入突触素、CD56等，这些神经内分泌阳性的肿瘤细胞同时也表达前列腺特异性抗原(PSA)和雄激素受体(AR)，其数量与前列腺腺癌的Gleason分级呈正相关，尤其是经过ADT 后或者发生在转移部位的前列腺癌，出现神经内分泌表达的瘤细胞比例更高。
中国前列腺癌患者基因检测专家共识(2020年版)
中国前列腺癌患者基因检测专家共识（2020年版）中国抗癌协会（CACA）泌尿男生殖系肿瘤专业委员会与中国临床肿瘤学会(CSCO)前列腺癌专家委员会联合制订的《中国前列腺癌患者基因检测专家共识（2020年版）》，今日在肿瘤领域的中文权威期刊《中国癌症杂志》发布。
晚期前列腺癌存在高度的基因异质性，得益于基因检测愈加广泛的应用，越来越多的晚期前列腺癌患者能够从精准治疗中获益。
特别随着美国食品药品管理局（FDA）于今年批准奥拉帕利用于治疗携带有害或可疑有害的胚系或体系HRR基因突变的mCRPC 以及批准卢卡帕利治疗携带BRCA基因突变的mCRPC，未来对前列腺癌基因检测的需求将会不断提升。
基于此，CACA与CSCO 的前列腺癌专委会专家们共同执笔和更新了《中国前列腺癌患者基因检测专家共识（2020年版）》，以指导基因检测在前列腺癌诊疗中的规范应用，进一步提升和优化国内晚期前列腺癌患者的精准诊疗能力。
以下是本次共识的要点概览。
共识要点概览1. 中国前列腺癌患者基因突变流行病学特征复旦肿瘤医院叶定伟教授团队研究显示，对316例转移性前列腺癌患者行胚系基因检测发现，6.44%的中国前列腺癌患者携带BRCA2基因突变，0.63%携带BRCA1突变，0.63%携带ATM 突变，提示中国前列腺癌患者胚系基因突变谱与国外人群存在差异。
同时叶定伟教授团队在对139例mHSPC患者研究后发现，20.1%的患者携带胚系DNA损伤修复基因突变，并且突变患者会在更短时间内出现疾病进展（8.3个月vs 13.2个月，HR=2.73，P<0.001）。
2. 适合的检测对象和检测内容以制定治疗决策为目的：* 对于所有mCRPC患者，A类推荐行至少包含HRR基因胚系及体系变异的检测，并可以考虑行微卫星不稳定（MSI）和DNA 错配修复缺陷（dMMR）检测。
以提供遗传咨询为目的：* 对明确家族史的未行风险评估或极低至中风险前列腺癌患者。
2022快速MRI检出前列腺癌的前列腺成像报告和数据系统指南解读(全文)
2022快速M阳检出前列腺癌的前列腺成像报告和鼓据系统指南解读（全文）摘要前列腺MRI的诊断需求稳步增长，解决方案必须在保证前列腺MRI的诊断效能的前提下增强真运言效益层中的一种解决方案是快速MRI检出前列腺癌，联合临床凤险信息，来决定前列腺癌诊疗方案的选择。
为此，前列腺成像报告和数据系统指导委员会对快速MRI检出前列腺癌提出了指导性建议，让临床怀疑前列腺癌并且来接受过活检的患者受益。
前列腺癌是中老年男性常见的恶性肿瘤，我国前列腺癌发病率近10年来苟明显上升的趋势。
前列腺MRI因对前列腺癌的检出、定位、局部分期、危险度分层、引导穿刺洁检和指导治疗具有重要价值，真检查需求不断增加，需要在尽可能保证诊断效能的前提下提高检查运言效益，提高患者检查人数，方法之一是快速MRI检出前列腺癌，联合临床风险信息，来决定前列腺癌诊疗方案的选择。
临床上经典的多参数MRI( multiparametric MRI, mp MRI）使用高通道中目控阵线圄（可联合直肠内接收线圈），扫描序列包括3个正交方位的T2WL横断面DWI（包括高b值图像和ADC图）和动态对比增强( dynamic contrast enhanced , DCE ) -MRI.快速M阳使用高通道相控阵线圈，仅包括横断面T2WI和横断面D WI，后者包括高b值图像和ADC图。
对于临床怀疑前列腺癌并且来接受过活检的患者，前列腺成像报告和数据系统（prostate imaging-reporting and data system , P I-RADS）指导委员会对快速MRI检出前列腺癌提出了指导性建议。
笔者对建议要点进行解读。
一、快速MRI检出前列腺癌对优化临床流程的影响快速MRI检出前列腺癌可明显缩短检查时间和检查前准备，无需对比剂相关的预防措施，因此可提高患者的检查人数。
同时可以减少与对比剂相关的运作问题，减少MRI前患者文书工作、文件记录、患者问卷、MRI前的血液检查和安全检查，无需采用擂施预防潜在的与对比剂相关的不良反应，无需对比剂相关的基础设施，减少对”室内”监控和”室内”医疗支持。
2020《CSCO前列腺癌诊疗指南》要点(全文)
2020《CSCO前列腺癌诊疗指南》要点（全文）一、指南框架、特点与推荐等级CSCO前列腺癌指南包括前列腺癌的MDT诊疗模式、筛查、诊断、基因检测和液体活检、局限性前列腺癌的治疗、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊疗、转移性激素敏感性前列腺癌的诊疗、去势抵抗性前列腺癌的诊疗、随访9个章节和附录部分。
CSCO指南兼顾到地区发展不平衡、药物和治疗措施的可及性以及肿瘤治疗的价值三个方面，针对每个问题的诊治，分为I/II/III级推荐，I级推荐属于可及性好的普适性诊治措施，肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保收录；II级推荐多属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施；III级推荐多为临床实用，但证据等级不高的药物或治疗措施。
二、五大亮点与四大特色指南生成的评价体系：CSCO前列腺癌指南中首次将五类因素（循证依据、药物可及、治疗效价、推荐等级、专家投票）汇集，形成了证据类别的细分，是本指南的重要特色之一。
五大亮点1.MDT为先，强调早诊早治早MDT；2.大框架下关注前沿；3.采用了易用的分类体系；4.表格化，实用性强：指南共9个章节，37个表格，对比EAU指南的182页，CSCO 前列腺癌指南仅67页；5.中国数据引领中国指南：指南共9个章节，其中8个章节有基于中国人群相关的研究数据。
四大特色因人而异：评估东西方差异与一致性，基于中国人群数据进行推荐；中西合璧：引用国际多中心研究中国人群数据，中西数据结合；突破创新：纳入了中国专家在前列腺癌学科中的创新探索；脚踏实地：引用中国临床实践经验，兼顾地区发展不平衡和药物可及性。
三、MDT诊疗模式MDT诊疗模式分为四方面内容：学科组成、成员要求、讨论内容和日常活动。
其中讨论内容的I级推荐为需要多学科参与诊治、合并症和/或并发症多、病情复杂疑难和参加临床试验的患者；尚未确诊但有可能获益于早期诊断、确诊并考虑治疗计划、初始治疗正在随访中需要讨论进一步治疗方案、治疗中或治疗后随访的患者为II级推荐；医师和/或患者认为有必要进行MDT讨论的病例为III级推荐。
基因检测在临床中的意义
基因检测在临床中的意义随着科技的进步和生物学研究的深入，基因检测在临床医学中扮演着越来越重要的角色。
基因检测是通过分析个体的基因组来识别潜在的疾病风险，预测药物反应，并提供个性化的医疗建议。
它为医生提供了更准确的诊断和治疗方法，帮助患者实现更好的健康管理。
基因检测可以用于遗传病的筛查和诊断。
许多疾病，如先天性心脏病、囊性纤维化、遗传性癌症等，都与个体的基因组有关。
通过对患者基因组的检测，医生可以及早发现遗传病的风险，并采取相应的预防措施。
例如，对于携带突变基因的夫妇，可以通过人工生殖技术筛选出未携带突变基因的胚胎，从而降低遗传病的传递风险。
基因检测可以帮助医生确定药物治疗的个体差异。
每个人的基因组都是独一无二的，因此对同一种药物的反应也会有所不同。
通过基因检测，医生可以了解患者的药物代谢能力和药物敏感性，从而制定个体化的治疗方案。
这有助于避免不必要的药物反应和副作用，提高治疗的效果。
基因检测还可以预测个体患某些疾病的风险。
许多常见疾病，如心血管疾病、糖尿病、肿瘤等，都是由遗传和环境因素共同作用所致。
通过基因检测，可以分析个体患这些疾病的可能性，并提供相应的预防和干预措施。
例如，对于携带乳腺癌易感基因的女性，可以通过定期乳腺癌筛查和生活方式改变来降低患病风险。
基因检测在临床中的意义还体现在个体化医学的实现上。
传统的医学模式是以一般性的治疗方法来对待患者，而忽视了个体之间的差异。
而基因检测可以为医生提供关于患者个体特征和风险的重要信息，从而实现个体化的医学诊断和治疗。
通过个体化的医疗方案，可以更好地满足患者的需求，提高治疗的效果和患者的生活质量。
然而，基因检测也存在一些挑战和限制。
首先，基因检测的成本较高，尚未普及到大众中。
其次，基因检测结果的解读和分析需要专业知识和经验，医生和患者可能无法充分理解和应用这些信息。
此外，基因检测还涉及个人隐私和伦理问题，如个人基因信息的保护和使用等。
基因检测在临床中具有重要的意义。
2020年中国前列腺癌患者基因检测专家共识(完整版)
2020年中国前列腺癌患者基因检测专家共识（完整版）1、前言随着第二代测序（next-generation sequencing，NGS）技术在包括前列腺癌等肿瘤临床诊疗中得到愈发广泛的应用，对NGS在前列腺癌临床应用过程中的检测内容、检测技术、生物信息学分析、数据处理及解读等环节的质量管理提出了更高的要求。
国外已出台了诸如《基因检测对遗传性前列腺癌风险评估作用：2017年费城前列腺癌会议共识》［1］（以下简称《费城共识》）等共识以规范该技术在前列腺癌患者诊疗及筛查中的应用；中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会也相继出版了《中国前列腺癌患者基因检测专家共识（2018年版）》［2］和《中国前列腺癌患者基因检测专家共识（2019年版）》［3］。
《中国前列腺癌患者基因检测专家共识（2020年版）》（以下简称《2020年版共识》）在综合国内外最新指南共识的基础上，参考最新发表的前列腺癌精准治疗相关研究数据和文献，进一步规范和指导前列腺癌基因检测的对象、内容、技术、数据处理和解读。
推荐有意愿进行基因检测的受检者以指导治疗决策或以遗传咨询为目的进行基因检测。
随着中国前列腺癌患者基因突变特征及精准治疗数据的不断产出，未来将继续结合中国前列腺癌患者的精准诊疗数据更新本共识；同时继续呼吁建立医院、基因检测实验室（公司）等相关机构共同参与的协作数据共享平台或数据库，以明确中国前列腺癌患者的驱动基因突变分子特征及其与转移、复发、疗效评估、药物不良反应的相关性等信息。
《2020年版共识》专家委员会也倡导各单位组建生殖泌尿肿瘤精准医学专家团队（genitourinary molecular tumor board，GU-MTB），为肿瘤治疗提供更多选项，优化患者的个体化诊疗方案，并建立生物标志物引导的临床治疗路径。
2、适宜进行基因检测的对象不同病情和治疗阶段的前列腺癌患者的基因突变特征各异［4］，基于前列腺癌临床实践及药物研发现状，推荐基于“提供遗传咨询”和“制定治疗决策”为目的的NGS基因突变检测（表1）。
基因检测的临床意义
基因检测的临床意义基因检测是一种利用现代生物技术手段来检测个体基因信息的方法，近年来在临床应用中受到了广泛关注和研究。
本文将探讨基因检测的临床意义，从预防疾病、个性化治疗和遗传咨询等方面进行阐述。
1. 预防疾病基因检测可以揭示个体在遗传上的易感性和潜在风险，帮助人们采取积极的生活方式和健康管理策略，以预防疾病的发生。
例如，BRCA1和BRCA2基因突变与乳腺癌和卵巢癌的风险密切相关，通过基因检测可以及早发现携带这些突变的个体，并提前进行预防性手术或密切监测。
此外，基因检测还可以发现血液系统疾病、遗传代谢病和罕见疾病等的遗传风险，为一些难以早期诊断的疾病提供了新的诊疗思路。
2. 个性化治疗基因检测可以为临床提供个体化治疗方案，根据个体基因信息的不同，制定更加精确和有效的治疗策略。
例如，肿瘤基因检测可以帮助确定肿瘤的分子亚型，从而选择更加切合个体情况的靶向治疗药物。
这种个性化治疗不仅可以提高治疗效果，减少不必要的耐药性和副作用，还能够为患者提供更好的生存质量和生存期。
3. 遗传咨询基因检测对于遗传咨询具有重要意义。
通过基因检测，可以了解某些遗传病的患病风险及传递模式，帮助患者和家庭做出疾病风险评估和家庭规划。
此外，在临床生殖医学技术中，基因检测也发挥着重要作用，可以对患有某些遗传病的夫妇提供遗传咨询和筛查，帮助他们进行选性同胞积累或着底泰儿育，以减少遗传病的发生和传播。
总结而言，基因检测的临床意义在于预防疾病、个性化治疗和遗传咨询。
随着技术的进步和应用的推广，基因检测将会在临床实践中扮演越来越重要的角色，为人类的健康和生活提供更多的选择和可能性。
【一文囊括】前列腺癌的化疗进展
【一文囊括】前列腺癌的化疗进展编译：月下荷花来源：肿瘤资讯前列腺癌有多种治疗方法，那么化疗适合哪些前列腺癌？又有哪些数据可用于指导联合治疗、用药顺序和个体化治疗选择？美国Quinn教授在ANNALS OF ONCOLOGY杂志上发文全面回顾了化学治疗前列腺癌的地位。
引言前列腺癌在男性癌症相关死亡中列居首位，多数早期疾病采用随访、放疗和手术治疗，部分早期疾病可快速进展，另有部分疾病诊断时即已转移（表1）。
根据PSA、分期和Gleason评分，可鉴别高危局限期疾病，对其治疗可预防转移性疾病的发生和改善生存。
转移性前列腺癌可分为去势敏感（mCSPC）和去势拮抗（mCRPC），大部分mCSPC最终发展为mCRPC（表1）。
表1 前列腺癌的治疗首个mCRPC化疗方案为米托蒽醌雌氮芥，但临床获益很小，不能延长OS；雌氮芥1981年获批治疗mCRPC，与其它化疗联合应用增加毒性，虽能改善PSA，但不能改善OS；米托蒽醌有明显的姑息作用，1986年获批作为标准治疗。
2004年多西他赛代替米托蒽醌成为标准治疗，TAX327和SWOG 9916研究显示能延长mCRPC的OS，但50%的患者无治疗反应或最终发展为耐药。
卡巴他赛是二代紫杉类药物，能克服多西他赛耐药，改善OS，2010年获批治疗曾接受过含多西他赛方案治疗的mCRPC。
阿比特龙、恩杂鲁胺、疫苗sipuleucel-T和镭223均能改善生存、延长疾病进展时间，获批治疗mCRPC。
近期研究显示PARP抑制剂奥拉帕尼对mCRPC也有治疗活性，治疗反应与DNA损伤修复基因突变相关，如BRCA1、BRCA2和ATM。
很多新药作用机制有交叉，如何优化治疗顺序和组合成为越来越突出的问题。
现在用于前列腺癌的化疗1.转移性去势拮抗前列腺癌（mCRPC）1）多西他赛一线治疗mCRPC由来已久，NCCN指南1类推荐治疗有症状的mCRPC；2）卡巴他赛因TROPIC研究获批治疗多西他赛治疗进展mCRPC。
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目录
1
前列腺癌治疗的现状和困境
现状分析
临床困境
2
NGS在前列腺癌精准医疗中的应用
基因突变图谱
靶向治疗靶点
遗传
3
思路迪前列腺癌基因选择
基因选择和依据
位点分析
设计流程SOP
泌尿系统肿瘤的构成
• 泌尿、男生殖系统各部位均可发生肿瘤。 • 最常见的是膀胱肿瘤，其次是肾肿瘤。 • 欧美国家最常见的是前列腺癌，在我国前列腺癌也有明显增长趋势。
2017 NCCN 前列腺癌指南 V2 2017 EAU／ESTRO／ESUR／SIOG指南：前列腺癌
前列腺癌的治疗
高分级 PIN
局限性前列腺癌 局部晚期 转移性 激素不敏感 (极低危/低危/中危) (高危/极高危） 前列腺癌 前列腺癌
时间 (年)
TxN0M0
T3-4
N+ M+
CRPC
PIN, 前列腺原位癌
神经内分泌型前列腺癌(NEPC)预后差，对激素治疗敏感性差
NEPC可以是原发也可以由激素敏感型PC发展而来 诊断NEPC之后中位生存时间为7个月
J Clin Oncol. 2014 Oct 20;32(30):3383-90. Mol Clin Oncol. 2015 Nov;3(6):1392-1394
43%以上。 ➢在我国前列腺癌每年新发病例为6万，死亡2.66万，而且发病率逐年上
升。
Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(22):9575-8. CA CANCER J CLIN 2016;66:115–132
遗传性前列腺癌
➢大约9%的前列腺癌患55岁，应考虑遗传性的可能。
CRPC基因特点
1. CRPC 71.3%的患者有AR信号通路 的改变，包含的基因有：AR、 FOXA1、NCOR1/2、SPOP、 ZBTB16。
2. 49%的CRPC有PI3K信号通路改变， 包含的基因： PTEN、PIK3CA、 PIK3CB 、AKT1
3. 18%的CRPC有Wnt信号通路改变 4. 21%的CRPC有细胞周期的改变：
现状分析
临床困境
2
NGS在前列腺癌精准医疗中的应用
基因突变图谱
靶向治疗靶点
遗传
3
思路迪前列腺癌基因选择
基因选择和依据
位点分析
设计流程SOP
前列腺癌流行病学
➢前列腺癌是男性的第二大肿瘤，尤其是老年男性。 ➢前列腺癌80%以上患者年龄大于65岁，只有10%的前列腺癌患者死于此
疾病。 ➢70-79岁男性，前列腺癌发病率大约39%；到80岁以上，发病率可达
PI3K/AKT/mTOR通路靶向药物在PC中的研究
• PI3K/AKT/mTOR信号通路是 前列腺癌内分泌耐药机制
• 有关针对PI3K/AKT/mTOR信 号通路的抑制剂正在进行一系 列的临床研究
Asian J Androl. 2014 May-Jun;16(3):378-86.
前列腺癌DDR通路与PARP抑制剂
RB1、 CDKN2A/B、CDKN1B、 CDK4、CCND1 5. 27.8%的CRPC患者有DDR信号通 路的改变。
Cell. 2015 May 21; 161(5): 1215–1228.
CRPC及原发性前列腺癌的基因图谱差别
➢ CRPC最常见的基因突变为AR、ETS、TP53及PTEN （40-60%患者）
观察等待/主动监测 根治性前列腺切除术(RP)
治愈性放射治疗
激素治疗
(单用GnRHa or MAB)
放射治疗± 激素治疗
激素治疗(单用GnRHa or MAB or 抗雄激素药) RP手术（部分T3-T4期）+激素治疗
加减/替换抗雄 GnRHa治疗
化疗
姑息性放疗
激素敏感型前列腺癌发展为CRPC预后差
➢ 相对于原发性前列腺癌，TP53及AR基因突变在CRPC 突变比率尤其高；另外还有BRCA1/2及ATM等DDR 通路突变在CRPC的突变率也较高。
➢ 另外检测的高频突变还有PIK3CA/B、Rspondin、 BRAF/RAF1、APC、β-catenin、ZBTB16/PLZF
➢ 89%的含有突变的患者，62.7%的突变基因为AR， 65%的突变基因和其他癌症相关的基因，8%和病理 性遗传性基因突变相关。
➢与以下遗传性的DDR基因相关：BRCA2、ATM、CHEK2、BRCA1、RAD51D、
PALB2、ATR、NBN、PMS2、GEN1、MSH2、MSH6、RAD51C、MRE11A、 BRIP1、FAM175A ➢BRCA1/BRCA2、MMR相关基因的遗传性突变还可以引起其他部位的肿瘤：如乳 腺癌、卵巢癌、肠癌等等
前列腺癌从诊断开始，OS大约为99.7个月
CRPC患者OS一般在1-2年
CRPC（去势抵抗型前列腺癌）
2017 EAU／ESTRO／ESUR／SIOG指南：前列腺癌
CRPC治疗方法有限
CRPC治疗方式：化疗、其他AR通路抑制 剂（阿比特龙、恩杂鲁胺）、镭233等
2017 EAU／ESTRO／ESUR／SIOG指南：前列腺癌
临床所遇到的问题
1. 部分前列腺癌发生和遗传因素息息相关，需要筛查相关基因遗 传性突变，做到早期发现。
2. CRPC生存期短，治疗有段有限。
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前列腺癌治疗的现状和困境
现状分析
临床困境
2
NGS在前列腺癌精准医疗中的应用
基因突变图谱
靶向治疗靶点
遗传
3
思路迪前列腺癌基因选择
基因选择和依据
位点分析
设计流程SOP
Cell. 2015 May 21; 161(5): 1215–1228.
AR基因可预测CRPC患者阿比特龙或恩杂鲁胺的疗效
➢ 使用ddPCR进行血浆AR状态评估，结果发现CRPC患者发生拷贝数增加和突变的患 者使用阿比特龙/恩杂鲁胺的疗效不佳（OS、PFS更短）。
Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(7):1508-1516.
膀胱癌、肾癌、前列腺癌的流行病学调查
2015年的中国癌症统计分 析预测： • 膀胱癌每年新发病例8万，
死亡3.29万 • 肾癌每年新发病例6.68万，
死亡2.34万； • 前列腺癌每年新发病例为
6万，死亡2.66万；
CA CANCER J CLIN 2016;66:115–132
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前列腺癌治疗的现状和困境