中国心力衰竭诊断和治疗指南2014框架和更新要点
中国心力衰竭指南基本特点和内容要点
中国心力衰竭指南基本特点和内容要点1. 心力衰竭的定义、分类和分期心力衰竭（HF）是一种常见的心血管疾病，其病理生理学特征为肺淤血和或体循环淤血，伴或不伴有组织器官低灌注。
主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。
A期：有心力衰竭的高危因素，但尚无心脏结构的功能异常，如高血压、冠心病、糖尿病患者。
B期：已出现心脏结构异常，但从未有过心力衰竭的症状和体征，如左心室肥厚或纤维化，左心室扩大或收缩力降低。
C期：有心脏结构异常，有过或仍有心力衰竭症状，如左心室收缩功能不全引起呼吸困难和乏力的患者，经治疗心力衰竭症状消失的无症状患者。
D期：已经应用效果最强的药物治疗和休息，但仍有明显心力衰竭症状，且需要特殊干预，如机械辅助装置、心脏移植等。
这些分期有助于指导临床医生对心力衰竭患者进行早期诊断、治疗和长期管理，以改善患者的预后和生活质量。
2. 心衰的诊断流程根据患者的症状和体征进行初步诊断。
心衰的主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。
超声心动图：用于评估心脏结构和功能，包括心脏腔室的大小、心脏瓣膜的功能和心脏收缩的强度。
利钠肽水平检测：如B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NTproBNP），用于评估心脏功能和心衰的严重程度。
其他检查：如胸部射线、血液检查（如肾功能、电解质、甲状腺功能等），可能根据患者的具体情况进行。
通过这些检查，医生可以确定患者是否患有心衰，并评估其严重程度和潜在的病因。
根据诊断结果，医生可以制定相应的治疗和管理计划。
3. 患者病情的全面评估心电图（I类，C级）：心电图可以提供患者既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。
它还可以判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。
对于有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血的患者，应进行24小时动态心电图检查。
2024中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版2024中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读近6年来，心衰的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。
为将这些成果应用到我国心衰患者诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平，我国相关专家撰写并颁布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新。
更新要点一重视引用国人心衰领域研究成果，展示“中国证据”我国心衰患病率总体呈上升趋势，2012-2025年我国≥35岁成年人心衰患病率为1.3%，较2000年增加了0.4%。
在25-64岁、65-79岁、80岁以上人群中，心衰的标准化患病率分别为0.57%、3.86%和7.55%。
但通过规范化的救治，心衰的病死率逐年降低，1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%。
近年来，我国心衰领域取得了诸多研究成果，新指南也重视引用国人心衰领域研究成果，展示了“中国证据”：①新指南肯定了我国学者提出的“希氏束起搏在希氏-浦肯野系统传导病变心力衰竭患者中的应用”等；②介绍和推荐了中医中药治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）的循证医学证据。
更新要点二心衰的分类和诊断标准更新新指南根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。
在HFrEF患者中，新增了HFimpEF亚型。
➤HFimpEF定义√HFimpEF是指既往LVEF≤40%，当前一次随访测定LVEF>40%，且较基线增加≥10%的患者。
√HFrEF患者射血分数值改善至超过40%，即使后续的射血分数值超过了50%，也不代表其射血分数恢复或转变为HFpEF，其仍然只是HFrEF 的一种亚型。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
如AMI，也可以对心衰患者作进一步分层（I类，A级）；其他生物学标志：纤维化、炎症、
氧化应激、神经激素紊乱、及心肌和基质重构的标志物，如反映纤维化的可溶性ST2（IIa，
B级）及半乳糖凝集素-3（IIa，B级）等。
•Hale Waihona Puke e、X线胸片（IIa，B级）。
•
3、心衰的特殊检查：用于需要进一步明确病因的患者，心脏核磁共振、冠脉造影、
核素心室造影及心肌灌注和或代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图，心肌活检
（IIa，B级）。
• 二、判断心衰的程度： • 1、NYHA心功能分级
慢性心衰患者的临床评估
慢性心衰患者的临床评估
• 1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次修订时，采用并行的两种分级 方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、 负荷试验、x射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：
慢性HF-REF治疗
• 一、一般治疗
•
1、去除诱因：感染（呼吸系统）、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫
血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液、应用损害新激活新功能的药物等。
•
2、监测体质量：每日监测体重发现液体潴留非常重要。如3d内体重增加2KG以上（隐
性水肿），需要利尿或加大利尿剂量。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心力衰竭
•
由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，
主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体储留（肺淤血和外周水肿）。
•
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。
2014中国心衰指南之AHF
显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状
European Heart Journal (2006) 27, 1908–1920
左西孟旦机制-----Ca2+增敏作用
左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳 定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。
左西孟旦VS传统正性肌力药物
ECMO对肺脏作用
支持：提供氧，排除二 氧化碳 休息：减少呼吸做功减 少高氧和 机械损伤
用金钱向上帝买时间！
ECMO优越性
（1）为可逆疾病提供功能支持和恢复时间
（2）为不可逆疾病提供供体获取时间
（3）避免长期高浓度氧吸入导致的氧中毒 （4）避免过度机械通气所致的气道损伤 （5）对水、电解质进行可控性调节
黄金搭档 ， √ 降低死亡率 ，需 要注意K+ √ 未有定论， ？
类似金三角 ， √
三、HF-REF之治疗
NNT：为降低1例死亡所需要治疗的患者数； RRR：相对风险降低。
药物治疗的重要更新
三、HF-REF之治疗
其一：醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 （NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者。
其二：推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定。
五、AHF之诊断与治疗
无用量与用法！
I Ⅱ a Ⅱ bⅢ
C
0.2-0.4mg,2-4小时追加0.2mg， 缓慢静注。
呋塞米20-40mg,iv,6h<80mg， 24h< 160mg;托拉塞米20mg。 无循证证据。 7.5-15mg,开始,疗效不佳时可 加至30mg。Ⅱb-B
BNP的生理作用
抑制肾素－血管紧张素－醛固酮的分泌， 提高肾小球滤过率，利钠、利尿
心衰的非药物治疗
心衰的非药物治疗慢性心力衰竭（CHF）是心脏病的严重阶段或终末期表现，具有复杂的临床症候群，发生率高，预后差，长期以来，对心力衰竭（HF）的治疗主要以药物为主。
然而，药物治疗作用有限，尤其是对NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者的治疗效果不佳。
左右室或左室内收缩不同步是心力衰竭发生和发展的重要因素之一，30％进展性心力衰竭患者存在心室收缩不同步，目前评价左右室或左室内收缩不同步的最简便方法有心脏超声和心电图，其中最敏感为QRS宽度，表现为QRS 波时限＞120 ms，提示可能存在心室收缩不同步。
其病理生理学基础分别为房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短，室间、室内失同步收缩；相对于左室，右室和室间隔先激动，最后是左室；左室收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流，最终导致每博输出量减少。
心脏再同步治疗( CRT Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，其可通过房室间协调、心室内机械运动再协调、心室间电学上的再协调，来恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。
多个循证医学研究已证实CRT 可改善患者生活质量，提高生存率。
现将中国关于CRT 的更新要点做一概述。
结合近年国内临床的研究进展，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对HF 非药物治疗部分做了补充及更新。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对CRT 适应证既有扩展，又有限制。
在心功能方面标准放宽，NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级，射血分数（EF）≤35％。
但在QRS 时程及形态方面有了更加严格的限制，尤其是LBBB 和QRS 的时程。
同时要求应进行3 ～6个月遵循指南的标准药物治疗后，心功能改善效果差，才考虑CRT 治疗。
严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是药物治疗效果不佳的患者。
中国心力衰竭诊断和治疗指南
• 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死非 常常见，积极防是非常必要。
如何应用好“金三角”方案
• （1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如 估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；
慢性心衰类型名称和诊断标准修订
采用了国际上较为通行的名称 收缩功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF） 舒张功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）
HF-PEF的诊断标准
。有典型的心衰症状和体征； 。LVEF≥45%，且左心室不大； 。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》 解读
中国心衰指南历程
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊断和治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
定义 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断和治疗 急性心衰 难治性终末期心衰
治疗 心衰病因和合并症
的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
伊伐布雷定
1.使用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量， 最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右 ，不宜低于55次/min。
近2年心力衰竭诊断和治疗指南更新要点精选全文
心衰的类型和分级 2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
心衰 C 期的动态演变的过程
源自《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭（简称“心衰”）管理指南》
疑似心衰的诊断流程2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
住院期间 GDMT 的目标，维持和优化
急性失代偿心衰住2院017患年重者庆市的第建一批议市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
利尿剂和血管舒张药物的应用
急性失代偿心衰住2院017患年重者庆市的第建一批议市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
关于心衰的近两年20指17年南重庆更市第新一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
2021 HFSA/HFA共识：心力衰竭的通用定义和分类 2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南 老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021） 2021 JCS/JHFS急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南 2022AHA/ACC/HFSA心力衰竭（HF）管理指南 2022 ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南 急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）
心衰风险期（Stage A）和心衰前期（Stage B）的推荐
源自《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭（简称“心衰”）管理指南》
心衰评估后相关建议2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
C 期治疗：HFrEF 的 GDMT 增加 SGLT2i
心衰评估后相关建议2017年重庆市第一批市级继续教育项目
心力衰竭的诊断与
CHF治疗-预防或延缓临床型心衰
• 治疗高血压：控制高血压可预防和延缓心力衰竭的发生 • 冠心病或具有冠心病高危因素者应用他汀治疗，他汀可预
防或延缓心力衰竭的发作 • 戒烟限酒，预防或延缓心衰 • II型糖尿病患者考虑恩格列净治疗，能降低死亡率和心力
衰竭住院率
CHF治疗-预防或延缓临床型心衰
• 推荐无症状左室收缩功能异常者使用ACEI • 推荐稳定的冠心病患者使用ACEI • 推荐无症状左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应
若仍有症状且 LVEF≤35%，则建议加用 MRA（I,A） 经过ACEI、β受体阻滞剂与MRA治疗后仍有症状的HFrEF
患者，推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替 代ACEI降低死亡率（I,B)
CHF药物治疗
经过ACEI、β受体阻滞剂与MRA治疗后仍有症状的HFrEF 患者， 窦性心律，P≥70次/min，可加伊伐布雷定(IIa,B)
心力衰竭的诊断与治疗
急性心力衰竭 慢性心力衰竭
• 定义 分类 诊断 治疗
急性心力衰竭（AHF）
AHF：指心力衰竭的症状和／或体征的急剧发作或在平时 症状、体征基础上急剧恶化，常危及生命、需要立即予以 评估和治疗，甚至急诊入院[3]。
• 初次发作 • 慢性心力衰竭急性发作 √
AHF分类：
• 1.血压 • 2.需紧急干预病因 • 3.充血/外周组织低
用 β受体阻滞剂 • 推荐以下患者接受植入式心脏转复除颤器(ICD)治疗，预
防猝死延长生命：①AMI至少40d后，LVEF≤30%；②经最 佳药物治疗后的非缺血性扩张型心肌病（LVEF≤30%）
CHF治疗流程-HFrEF
CHF药物治疗
HFrEF患者一经诊断，应尽早使用ACEI及β受体阻滞剂。 并强调治疗药物剂量应调到最大耐受量（I,A）
2014年中国心衰指南之ahf-精选文档
四、AHF之诊断与治疗
四、AHF之诊断与治疗
四、AHF之诊断与治疗
五、AHF之诊断与治疗
四、AHF之诊断与治疗
(2019不延续2019AHF指南推荐！)
四、AHF之诊断与治疗
2019AHF指南推荐的乌拉地尔在 硝酸甘油5-10ug/min，52019指南中未被推荐。10min可递增此剂量，最大剂
rhBNP较硝酸甘油显著降低肺毛细血管楔压 7天或6个月的病死率、再住院率差异无显著性
VMAC Investigators.JAMA,2019,287:1531-1540．
Silver等人研究：rhBNP&多巴酚丁胺（随机双盲） 结果
BNP组治疗时间短，再住院率低，6个月时的病死率亦 低。提示rhBNP较多巴酚丁胺有效。
2019中国心衰指南之AHF
广
广 东
东
省
省
中 医
中
药
医
科 学
院
院
1
广州中医药大学第二临床019中国心衰指南框架结构 (全文约4.6万字)
前言 2000 正文 44000 慢性心衰治疗 15000
临床评估 4000
舒张性心衰治疗 2000
急性心衰治疗 7000 难治终末期心衰治疗 2000
其三：提出了药物使用的“金三角”。 其四：推荐了中成药“芪苈强心胶囊”。
四、AHF之诊断与治疗
--------概念
四、AHF之诊断与治疗
--------流行病学
四、AHF之诊断与治疗
--------病因与诱因
四、AHF之诊断与治疗
--------临床表现
四、AHF之诊断与治疗
四、AHF之诊断与治疗
显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状
心衰药物治疗
慢性心衰的药物治疗
1、利尿剂 适应症：有液体潴留证据的所有心衰患者均 应给予利尿剂（ Ⅰ 类，C级）。
慢性心衰的药物治疗
应用方法： 从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，体质量每 天减轻0.5~1.0Kg为宜。 病情控制后，以最小有效剂量长期维持。 每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整 利尿剂剂量的指标 呋塞米起始剂量20~40mg，1次/d ，每天最大剂量 120~160mg，每天常用剂量20~80mg； 氢氯噻嗪起始剂量12.5~25mg，1~2次/d，每天最大剂 量100mg，每天常用剂量25~50mg 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂， 仅排水不排钠。起始剂量7.5~15mg,1次/d，每天最大剂 量60mg，每天常用剂量物用于心衰适应症。该药通过抑制心脏自然起搏点（窦房结）
所谓的“有趣”电流而延缓心率，但今年有关这款药物的消息除了有趣之外没有其它。 一项非常大规模的试验 SIGNIFY 发现一些令人惊讶又令人不安的结果。这项试验在逾 1.9 万名稳定 型心绞痛患者中对高剂量伊伐布雷定进行了测试。虽然总体结果是中立的，但在非常大的症状性心绞 痛亚组（超过 1.2 万人）中出现了严重问题。这促使EMA进行了一项审查，并得出结论：在与安慰
Ⅳ
心衰定义，分级，流行病学
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住 院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首， 从36.8%增至45.6%,风心病由34.4%减至18.6% ,高 血压从8.0%升至12.9%;各年龄段心衰病死率均高 于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左 心衰（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。
[1]
[1] 中华医学会心血管病分会. 中国部分地区1980、1990、2000年慢性心 力衰竭住院病例回顾性调查[J] . 中华心血管病杂志，2002,30:450-454.
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醛固酮拮抗剂 需 “尽早和广泛”应用
应用范围从NYHAⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级。 推荐等级：Ⅰa，A ( 依据EMPHASIS-HF)
EMPHASIS-HF试验：结 果
主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险)依普利酮组 较安慰剂组显著降低37%
全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰 住院率降低42% 在各个亚纽中依普利酮对主要复合终点的有益影响， 与整个研究完全一致
Proportion Remaining in Study
安慰剂
p<0.05
Hazard Ratio: 0.603 95% CI Limits: 0.372, 0.979
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
40
安慰剂组（n=937例）
伊伐布雷定组（n=793例） 累计事件发生率（ %） 30
20 10 0
HR=0.82 P<0.0001
0
6
12
18
24
30
随访时间（月）
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 26
新型利尿剂托伐普坦的应用
27
安慰剂 (n=203)
心衰
肝硬化
*P<.0001 for Samsca® (tolvaptan) vs placebo, based on Cochran-Mantel-Haenszel (CMH) test. 29
苏麦卡® (托伐普坦) (n=213)
Data on file: Protocols 156-02-235 and 156-03-238; Pooled.
血管加压素(抗利尿激素)
• 名称：血管加压素，精氨酸血管加压素
(AVP)，抗利尿激素(ADH) • 唯一主要影响水排泄的激素
• 在下丘脑的视上核和室旁核合成
• 通过神经干输送到垂体神经叶（后叶） 中贮存， 需要时分泌至血液中
垂体前叶 ＡＶＰ
SALT:托伐普坦 有效提高各种病因 低钠血症患者血钠浓度
临床状况 评估
临床评估
诊断借鉴ESC的诊断流程图？
治疗评估
Ø治疗效果的评估 Ø疾病进展的评估 Ø预后的评定
2013中国心衰指南 非药物治疗适应证的调整-既扩大又加以严格限制
CRT适应证的扩展： 适用于窦律、经标准和优化抗心衰治疗至
少3-6月，预期生存期＞1年：
1. 心功能Ⅲ-Ⅳ级，及EF≤35%：伴LBBB及QRS≥120ms ，或 不伴LBBB及QRS≥150ms；
20
推荐采用金三角慨念
• 主张“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂。 • 尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用 • 广泛-是指只要没有禁忌症（估计肌酐清除率≤30 ml/min 和血钾≥5 mmol/L），所有Ⅱ～Ⅳ级心衰患者（EF≤35%） 均应加用，且不需要等待ACEI和β 阻滞剂达到目标剂量。 • 治疗早期合用这3种药物局面，形成了一个“金三角”。
Monotherapy with ACEinhibitor enalapril (first 6 months) 10mg B.I.D. n=505
Combination beta-blocker and ACE-inhibitor therapy (6~24 months)
• Primary Endpoint: Time-to-the-first-event of combined all-cause mortality and all-cause hospitalization throughout study. • Secondary Endpoint: Combined primary endpoint at end of monotherapy phase; individual components of primary endpoint at study end and at end of monotherapy phase.
先使用比索洛尔 先使用依那普利
HR 0.94 (95% CI 0.77-1.16) 非劣效检验： P=0.019
6% 危险性下降
0
6
12
18
时间(月)
Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435
17
比索洛尔显著降低轻中度CHF 患者猝死率
•在心力衰竭早期， •与先用依那普利相比， •先使用比索洛尔治疗，显著降低猝死发生率
2013 ACCF/AHA HF Guideline 生物标志物测定建议
生物标志物及应用 情 况 推荐类 别 证据水平
利钠肽
HF的诊断或排除 HF的预后
达到GDMT目标
非卧床，急性 非卧床，急性
非卧床
I I
IIa
A A
B
指导急性失代偿性HF治疗
心肌损伤标志物 附加危险分层 心肌维化标志物 附加危险分层
利尿剂和黄金搭档同时用的理由
• 袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这 一时间较短，此时ACEI和β 受体阻滞剂剂量又较低， 一般不至于引起严重不良反应 • 随液体滞留减轻，风险进一步降低，为患者赢得宝贵 的时间，使黄金搭档更早发挥作用。 • 这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，我国一 些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加。
急性
急性，非卧床 非卧床 急性
IIb
I IIb IIb
C
A B A
GDMT, Guideline-Directed Medical Therapy; 指南导向药物治疗 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. E-Published on June 5, 2013, available at: [/article.aspx?doi=10.1016/j.jacc.2013.05.019 a
前言 1600 正文 40000 慢性心衰治疗 11000
临床评估 2800
舒张性心衰治疗 1100
急性心衰治疗 9200 难治终末期心衰治疗 1200 心衰合并临床情况治疗 10000 右心衰竭治疗 1500
治疗 34000
随访管理 整体治疗 1600
心衰患者的临床评估
Ø 心脏病性质及程度判断 Ø 心力衰竭的程度判断 Ø 液体潴留及其严重程度判断 Ø 其他生理功能评价
EVEREST 长期: 改善心衰 伴低钠血症患者的生存率
Subjects with Baseline Sodium ≥ 130 mEq/L (ITT Population) Subjects with Baseline Sodium < 130 mEq/L (ITT Population)
托伐普坦
减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标 推荐应用伊伐布雷定
适应证
1. 已应用 β 受体阻滞剂､ACEI/ 或 ARB ，以及醛固酮拮抗剂，心率 ≥70 次/分，可降低因心衰住院的风险(IIa ，B)；
2. 心率≥70 次/分、不耐受β 受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院 的风险(Ⅱb，C）。
SHIFT试验：伊伐布雷定显著降低 心血管死亡和因心衰恶化入院的风险
推荐“尽早”和“广泛” 加用醛固酮拮抗剂，形成金三角的理由
• 有降低心衰死亡率的证据 • 应用的适应证已扩大至所有伴症状的（心功能NYHAⅡⅣ级）心衰患者 • 该药与ACEI联合疗效与安全性均较好 • 有降低心脏性猝死证据
调整利尿剂应用的时间
• 2007中国指南强调： 1.先用：消除液体滞留后再用ACEI、β 阻滞剂 (黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。 • 局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率药物 开始的时间 • 建议：轻度水肿、病情稳定患者“黄金搭挡”和利尿 剂同时应用
Randomized 32% female, mean age 72 years, mean follow-up 1.22 years 13% received aldosterone-receptor blocker and 84% diuretic
Monotherapy with betablocker bisoprolol (first 6 months) 10mg O.D. n=505
慢性心衰治疗的步骤
• • • • 第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或β 阻滞剂 笫三步 ACEI+ β 阻滞剂 第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHAⅡ-Ⅳ级
金三角慨念： ACEI＋β 阻滞剂＋醛固酮拮抗剂
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实施慢性HF-REF新流程的具体建议
• ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间
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CIBIS III Trial
Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS III) Trial
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CIBIS III
在死亡率/住院率联合终点方面先使用比索洛尔 不劣于先使用依那普利
100 90 80 70 60 50
意向治疗 (ITT) 人群
无终点事件（%）
• 研究结论
– ①二组治疗效益、安全性无显著差异; – ②比索洛尔组在用药初期有心力衰竭住院率增加趋势; – ③比索洛尔组显示有提高生存率趋势。
CIBIS III 结果向既往指南中治疗心衰应先用 ACEI、后用β受体阻滞剂的推荐提出了挑战。 CIBIS III 证实，β受体阻滞剂可以首先使用，其 安全性和先用ACEI一样好。
2. 心功能Ⅱ级，及EF≤30% ：伴 LBBB 及QRS≥130ms 或不伴 LBBB及QRS≥150ms。 3.以下情况获益及应用价值不肯定： (1) 右束支传导阻滞图形， (2)有作常规心脏起搏的指征，但并无作CRT的其他适应证患者,(3)房 颤患者