按病种收费知情告知书和同意书审批稿
省属医院按病种收费知情告知书(式样)
省属医院按病种收费知情告知书（式样）
尊敬的患者：
您好！根据《XX省医疗保障管理委员会XX省卫生健康委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕14号）文件精神，确定100个病种实行按病种收费，自2017年4月1日起实行。
现就有关事宜告知如下：
1.您患有
（入院主诊断），拟进行（入院主操作），属于按病种收费病种，医院将按照诊疗规范及临床路径进行诊治。
2.根据相关规定，该病种在我院收费标准为元，
包括诊断、治疗、手术、麻醉、护理、检查、床位、药品及医用耗材等，患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分及按规定的“除外内容” 耗材，不计入病种收费范围。
基本医疗保险参保患者其个人和统筹基金分担比例按有关规定执行。
3.实行按病种收费的患者，医院不再提供“一日清单”等相关费用清单。
4.治疗过程中因严重合并症等原因，经过相关的退出审批流程后，可退出按病种收费管理，执行现有收费政策。
如果您已经了解按病种收费的相关规定，请签字以示知情。
患者（委托人）签字：年月日
主管医师签字：年月日
备注：本告知书一式2份，1份交患方保管，1份存入病历归档。
1。
新型农村合作医疗住院单病种定额付费治理实施细那么
新型农村合作医疗住院单病种定额付费治理实施细那么（试行）第一章总那么第一条为了深化医改，踊跃探讨新型农村合作医疗（以下简称新农合）付费方式改革，进一步强化治理，优化程序，标准医疗效劳行为，有效操纵过度医疗，减轻参合农人医疗负担，充分发挥新农合基金效益，确保参合农人取得更多实惠、定点医疗机构健康进展、新农合基金平安运行，依照省卫生厅《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》（甘卫农卫发〔2020〕461号）和市卫生局《庆阳市新型农村合作医疗住院单病种定额付费治理方法（试行）》（庆市卫办发〔2021〕62号），结合实际，制定我县新农合住院单病种定额付费治理实施细那么。
第二条新农合住院单病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗平安的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查医治到治愈出院实行定额付费的治理模式。
第三条全县单病种付费治理工作依照市上统一计划，坚持科学论证，踊跃稳妥，慢慢推动，2021年第一季度完成调研和测算，从第二季度开始在全县范围内的县、乡定点医疗机构启动实施。
第四条全县单病种付费遵循分级定额，定额包干，变异操纵，分级监管的原那么。
通过慢慢推行单病种付费，成立鼓励约束机制，促使医疗机构遵循临床诊疗途径，操纵医疗本钱，优化诊疗流程，减轻农人就医负担。
第五条全县县、乡两级新农合定点机构须执行单病种付费治理，参合患者的住院费用实行定额包干，并严格按临床途径和诊疗标准完成诊疗。
参合患者按病种支付定额自付费用，新农合定额补偿部份由定点医疗机构垫付，县新农合局按定额标准拨付定点医疗机构垫付费用。
第六条凡参合患者入院第一诊断符合单病种治理的，一概纳入单病种付费治理，不纳入或半途退出者均计为变异病例。
各定点医疗机构要严格操纵单病种变异率（变异率为第一诊断符合单病种治理的病种，因各类缘故未纳入或未完成单病种付费治理的病例数与第一诊断符合单病种付费治理的总例数的比值）,县、乡别离操纵在15%、10%之内。
河南省卫生厅开展新农合住院按病种付费工作方案-印发通知正式稿
为进一步深化医药卫生体制改革，控制医药费用不合理增长，减轻群众就医费用负担，经研究，决定在全省实施新农合住院患者按病种付费试点工作。
现将《河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
二○一一年三月二十三日附件河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案为深入贯彻落实党中央、国务院和河南省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的精神，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，控制医药费用过快增长，缓解人民群众看病贵的现象，决定在我省实施新农合住院患者按病种付费试点工作，特制定本方案。
一、试点范围遴选阑尾炎、腹股沟斜疝等30个病种（见附件一），在全省30家医院（见附件二）开展试点，其中三级公立医院10家、二级公立医院17家、民营医院3家。
二、指导原则1.分级定价原则。
依据河南省发展和改革委员会、河南省卫生厅《关于扩大按病种付费试点范围的通知》（豫发改收费…2007‟2043号），对省、市、县三级医疗机构分级定价。
各试点地区可结合当地实际，适当调整市、县两级医院的执行价格，但不得高于省定价格。
2.定额包干原则。
按病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，医院只能按该定额或低于该定额收取费用。
患者按病种支付自付金额，新农合管理部门按规定标准拨付定点医院补助费用。
实际发生费用若超出定额，超支部分由试点医院自行承担。
3.变异控制原则。
凡第一诊断符合试点病种者一律纳入按病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。
各试点医院要严格控制变异率,省、市、县三级医院试点病种的变异率分别不得超过30%、20%、15%（变异率为第一诊断符合试点病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数与第一诊断符合试点病种总数的比值）。
4.分级监管原则。
县级新农合管理部门是本县域试点医院实施按病种付费的监管主体，负责监管试点医院是否严格执行临床路径，变异率是否超出规定范围等；省辖市卫生局负责对试点医院所在县（市）新农合管理部门的业务指导，对市级试点医院实施监管；省卫生厅对省级试点医院实施监管，对全省试点工作进行督导、检查和评估，总结推广试点经验，协调解决有关问题。
参保病人就诊制度
参保病人就诊制度1、参保病人门诊就诊时，挂号室工作人员和接诊医生根据“医保卡、身份证、”进行身份识别，临床医生按规范要求认真书写医保病历，杜绝冒名就诊现象。
凡未按要求造成冒名就诊，按医保相关规定追回套用的医保统筹资金；对负有直接责任的挂号室工作人员、接诊医生按套用医保资金数额为标准“有一罚二”追究当事人的经济责任。
门诊接诊医生应按照各类参保人员门诊限额结算标准规定，控制好门诊处方值，杜绝大费用、超剂量处方。
对违反医院药物管理规定造成超剂量、大费用处方，将追究直接责任医生责任，按该处方金额为标准“有一罚二”进行处罚，年度对科室在各类参保人员门诊限额超结算标准部分按相关考核办法处罚。
2、参保病人住院时，住院处工作人员、接诊医生和当班护士应仔细核对病人的医保“证、卡”，进行身份识别，杜绝冒名住院现象。
凡未按要求造成冒名住院，按医保相关规定追回套用的医保统筹资金；对负有直接责任的住院处工作人员、医生和护士按套用医保资金数额为标准“有一罚二”追究当事人的经济责任。
参保病人住院的有关规定1、严格按照住院标准收治病人，凡不具备住院条件而“挂名住院”、分解住院或符合出院标准而挂名在院的，一经查实，按医保相关规定追回套用的医保统筹资金；对负有直接责任的医生和科室按套用医保资金数额为标准“有一罚二”进行处罚。
2、严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的规定。
各临床科室的科主任应积极参与管理，把“合理检查、合理用药、合理治疗”列入临床三级查房内容，及时纠正一些不合理的检查、不合理的用药和不合理的治疗。
床位医生向患者介绍基本医保政策，应以降低参保人员的个人负担为原则，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
病人做大金额的特殊检查及特殊治疗时，床位医生提出申请须汇报科主任经同意后才能开出检查单及医嘱；病人需要使用自费药物或到外院作自费检查时，床位医生必须告知病人或其委托人，填写《知情服务同意书》，得到病人或其委托人同意签名后进行检查和治疗。
医疗知情告知系列文书
一、常规告知方面：（一）常规医疗同意书（适用于门诊、急诊和住院患者）1．本人自愿在医院寻求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。
本人理解这些医疗服务将由医师、护士以及其他医务人员提供。
本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。
2．本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。
3．本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施：包括体格检查、各种化验检查、影像学检查、药物治疗，以及其他日常诊疗行为。
4．本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。
5．本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的权益，应自行承担由此引发的不良后果。
6．本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗。
同意患者／法定监护人／委托代理人／签名（需附有效证件材料、授权文件）日期：年月日见证人:本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本《常规医疗同意书》。
见证人签名、联系方法和有效证件号码年月日（二）病人守则本守则的目的，是为了让您了解和知道您在医院就医期间享有的权利和责任，以加强医务人员与您的相互沟通，有利于您所患疾病的治疗并早日康复。
1．您的权利：（1）医疗权您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。
（2）知情权①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。
②您有权知道治疗您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。
您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。
（但您作出的选择应取得医师的同意）③您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料。
④您有权知道规定的医疗、护理服务项目及收费标准。
患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书
卫生服务中心
患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
为尊重患者在医疗费用方面的知情权，又要考虑方便医务人员能集中精力为患者进行诊疗，现对每计价单位（如次、项、小时、部位、疗程等）需要患者个人承担或支付医疗费用超过1000元的药物、器械及手术等诊疗活动，在实施前医务人员需向患方告知，并征得其签字间意，但急诊、急救、紧急处置等情形例外。
若患方认为需要其签名同意的诊疗活动计价单位的收费标准低于1000元的，请向医务人员书面说明，医务人员将按照患方的标准进行告知。
若患方不同意医疗费用高的检奄、治疗、手术，应对由此导致的各种后果负责，医务人员仍将尽可能在本院现有的条件下为患者采取其他手段进行诊疗。
患者/授权委托人/法定代理人签名：经治医师签名：
与患者关系：
日期: 年月日期：年月
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按病种收费管理实施方案
按病种收费管理工作实施方案根据XX省物价局、XX省卫生计生委、XX省人力资源和社会保障厅《关于印发XX省推进按病种收费工作暂行规定的通知》（琼价价管〔20XX〕623号）和《XX省物价局XX省卫生和计划生育委员会XX省人力资源和社会保障厅关于省属公立医院按病种收费有关问题的通知》（琼价价管（20XX）769号）以及XX市物价局相关文件的要求，为深入推进按病种收费改革工作，结合我院工作实际，特制定本实施方案。
一、指导思想紧紧围绕深化医药卫生体质改革目标，按照国家推进医疗服务定价方式改革的要求，积极探索，稳妥的推进按病种收费改革工作，逐步减少按项目收费的数量，扩大病种收费的范围，促进我院建立合理成本约束机制，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。
二、基本原则按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的原贝L 经市物价局、市卫计委、市人力资源保障局、市社保局及市三家公立医院共同研究，从《XX省物价局XX省卫生和计划生育委员会XX省人力资源和社会保障厅关于省属公立医院按病种收费有关问题的问题》（琼价价管〔20XX〕769号）规定的省属公立医院102个按病种收费项目和收费标准，遴选出22个按病种收费项目和标准（见附件1）定为我市按病种收费的项目和标准。
三、实施范围全院各科室、各部门四、工作内容按病种收费是以单一病种作为收费单位，按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切、诊疗规范明晰的原则在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展进行选取，针对相应病种制定收费标准，实行单病种收费管理。
（一）按病种收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品及医用耗材等各种费用。
明确规定的除外内容和临床用血以及患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位超出普通病房（三人间及以下病房）标准的部分可单独进行收费，这两部分不计入按病种收费标准。
自费治疗项目告知书(门诊)-范本模板
自费治疗项目告知书(门诊)-范本模板自费治疗项目告知书(门诊) - 范本模板尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗机构进行治疗。
在为您提供医疗服务之前，请您详细阅读以下内容并签署同意。
本告知书是为了告知您所选择的自费治疗项目的相关情况，以便您做出知情同意的决定。
一、治疗项目您选择的自费治疗项目为：- 项目名称：[填写项目名称]- 治疗方法：[填写治疗方法]- 预期效果：[填写预期效果]二、治疗过程1. 项目描述：[填写项目具体描述，包括治疗过程、时间安排等。
]2. 风险和不良反应：[填写可能存在的风险和不良反应，如并发症、过敏反应等。
]3. 注意事项：[填写患者在治疗过程中需要注意的事项，如饮食、生活惯等。
]三、费用说明1. 治疗费用：[填写治疗项目的费用明细，包括挂号费、检查费、药品费等。
]2. 支付方式：[填写支付方式，如现金、POS刷卡、支付宝、微信支付等。
]3. 开具：[填写开具方式，如个人、单位等。
]四、知情同意请您务必仔细阅读本告知书的内容，并确保了解治疗项目的相关情况。
如果您有任何疑问，可随时向我们的医务人员咨询。
在您签署下方并开始治疗前，我们认为您已经充分理解治疗项目及相关风险，并愿意自愿接受治疗。
患者姓名：________ 日期：________患者或监护人签名：________医生签名：________五、注意事项- 本告知书仅为范本模板，实际治疗项目可能会根据您的具体情况进行调整，请在确保知情同意的前提下进行治疗。
- 若治疗过程中出现任何不适或疑问，应立即告知医务人员，以便及时处理。
- 治疗项目可能存在一定风险和不良反应，请在知情同意的基础上权衡利弊，做出自己的决策。
感谢您的合作与支持！我们会竭尽所能为您提供优质的医疗服务。
这是一份自费治疗项目告知书(门诊)的范本模板,希望对您有帮助!。
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按病种收费知情告知书
和同意书
YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
×××医院
按病种收付费知情告知书
患者：
您好！您的诊断为：。
为了切实减轻患者负担，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。
现就相关事项告知如下：
一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。
患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。
二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求，不属于按病种收费范围，该费用自理。
三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在《乐山市二级以上公立医院111个病种收费标准表》病种范围内，且无合并或并发影响第一诊断病种治疗的疾病。
四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。
五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。
因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。
上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。
如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。
患方意见：（同意/不同意）按病种收费管理。
患方签字：与患者关系：签字日期：年月日
医务人员签字：签字日期：年月日
×××医院
按病种收付费知情同意书
患者：
您的诊断为：。
根据乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。
限价费用只包括住院过程中所发生的与该病种相关的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。
对于患者自愿选择超出我市基本医保支付标准的床位费、超出收费标准包含的高值耗材费以及政策范围外的费用，此类项目费用须全额由患者个人承。